Da dove partiamo per riflettere sul sistema sanitario?

Le organizzazioni complesse al tempo del covid-19

Ho cercato di dare forma ad una serie di pensieri legati, ovviamente, alla materia che conosco. Non c’è nessuno spunto polemico sulle politiche adottate in questa emergenza, il ragionamento ha un senso puramente tecnico.

Conosco molto meglio un altro sistema, quello giudiziario, che mi sembra abbia numerosi elementi analoghi a quello sanitario. Non ho una conoscenza approfondita del sistema sanitario e non è il momento giusto per colmare queste lacune. Potrebbero quindi esserci inesattezze o veri e propri errori che sarò ben lieto di correggere.

Il mio campo di azione e di studio è l’agire organizzativo e i processi di cambiamento. La teoria dell’organizzazione ci può aiutare ed entrare nelle pieghe del sistema, capire logiche e schemi di azione che determinano il tipo di risposta che può essere messo in campo di fronte a un’emergenza di questo tipo. E anche cercare di capire come essere più pronti ed efficaci quando una situazione simile si ripresenterà.

un sistema burocratico

Tecnicamente, una burocrazia è un sistema in cui il comportamento degli attori è prevedibile, il più possibile pre-ordinato e standardizzato. Non c’è niente di male in una burocrazia, nonostante l’uso che si fa di questo termine nel discorso pubblico.

Un ospedale può essere definito come una burocrazia professionale. Il sistema degli ospedali di un territorio è una rete di burocrazie professionali scarsamente connesse tra di loro.

In una burocrazia professionale la parte preponderante del sistema è il nucleo operativo, in questo caso l’attività di cura. Non essendo possibile immaginare una perfetta piramide gerarchica in cui un unico cervello decida le sorti di tutti i pazienti, le decisioni nelle burocrazie professionali sono molto decentrate nelle diverse unità del nucleo operativo. Per bilanciare il decentramento, fanno affidamento sui criteri di ingresso e selezione: un medico diventa tale dopo tanto studio e un lungo periodo di pratica e specializzazione. E’ un meccanismo di coordinamento e di integrazione anche simbolica che agisce ex ante e, quindi, pre-organizzativo.

Ci sono molti aspetti tipicamente burocratici nell'attività degli ospedali:

  • gli ambiti di attività e l’addestramento sul campo sono estremamente specialistici. L’eccellenza è definita come la conoscenza altamente specialistica di un settore di attività anche molto limitato.
  • l’attività è regolata e indirizzata da protocolli e buone pratiche, stabilite per standardizzare al rialzo le cure offerte, ma anche per limitare le decisioni da prendere per gli operatori orientandole verso quelle più necessarie.
  • l’attività è sostanzialmente dettata da routine, anche se con varianza tra i diversi reparti. Qualche operatore sanitario si potrebbe offendere, ma anche il termine routine ha un senso squisitamente tecnico. Quello che intendo dire è che i casi estremamente rari e straordinari da curare sono pochi e/o non frequenti. Gli ospedali a livello organizzativo e gli operatori sanitari a livello individuale rafforzano più o meno consapevolmente risposte stabili alle domande di cura più frequenti e (quindi) impattanti sul sistema. Nessun medico nella realtà lavora come Dr House, e probabilmente nessun medico lo vorrebbe.

un sistema complesso

La burocrazia professionale delle organizzazioni sanitarie presenta, però, una serie di elementi strutturali che la rendono decisamente più complessa.

La presenza di sotto-sistemi differenziati è necessaria, ma si può facilmente immaginare come possano nascere conflitti e visioni diverse rispetto a priorità e decisioni da prendere. Le configurazioni organizzative sono frutto di una serie di giochi in cui le diverse figure possono far pesare il loro peso e la specificità del proprio contributo all'interno del quadro dato dalla regolazione formale. Questo può verificarsi anche tra le unità del nucleo operativo nella distribuzione delle risorse, perché la forte decentralizzazione delle decisioni le rende spesso poco integrate.

Pensare ad un ospedale — e di conseguenza al sistema sanitario — come un sistema a legame debole genera due grandi conseguenze.

  1. La reazione di un soggetto ad una cura può non essere in linea con quanto ci si attende, in meglio o in peggio. In questo, un ospedale è simile ad una scuola: a parità di programma e di competenza di un insegnante, è impossibile stabilire con esattezza se l’apprendimento degli studenti sarà identico.
  2. Il sistema ha legami deboli anche nella standardizzazione delle attività di cura. In un reparto il corpo medico può sviluppare prassi e modalità di cura parzialmente diverse da quelle di altre unità o di altri ospedali. Allo stesso modo, di fronte a problemi di difficile interpretazione o a casi rari e inaspettati, la diagnosi di una malattia o di un disturbo può non essere sempre la stessa da un ospedale ad un altro. In questo, un ospedale è simile ad un ufficio giudiziario: i magistrati custodiscono gelosamente la piena indipendenza nelle loro scelte sul singolo caso; ciò consente piena autonomia, ma implica anche la possibilità che situazioni simili siano risolte in modo diverso da giudici diversi.

i problemi della burocrazia

La burocrazia è una matrice organizzativa estremamente efficace. In primo luogo nella gestione delle attività ordinarie e standardizzate, ma non solo. In questi giorni di emergenza, gli ospedali sono stati in grado di:

  • ampliare notevolmente i posti di terapia intensiva disponibili
  • aumentare l’intensità del lavoro in modo straordinario
  • ri-orientare le risorse disponibili, ristrutturando il piano dei lavori e sospendendo una serie di attività programmate

Questo può servire anche a riflettere sulla resilienza e sulla rapida capacità di adattamento dei sistemi burocratici. Capacità di rapido adattamento spesso estremamente sottovalutata da chi propone e sollecita un superamento delle strutture burocratiche gerarchiche.

In questa reazione, però, non bisogna sottovalutare il carattere assolutamente straordinario e catartico della situazione che si sta vivendo. Un’intera categoria professionale si è trovata in trincea come mai prima d’ora.

Cerco di parafrasare solo alcuni temi sicuramente rilevanti rispetto al tema affrontato in questa sede:

  • la specializzazione è necessaria per sostenere una rigida divisione del lavoro, ma nel tempo può allontanare le unità del sistema non solo in senso operativo. Più è alta la specializzazione, più gli obiettivi delle singole unità saranno difficilmente componibili verso l’obiettivo sistemico.
  • la prima vittima dei sistemi burocratici è sicuramente la comunicazione. I flussi delle informazioni faticano a svolgere la loro funzione di raccordo tra i livelli gerarchici. Le informazioni che dagli operativi arrivano ai vertici sono spesso ignorate o sottovalutate; le informazioni che dai vertici arrivano agli operativi sono spesso incomplete o ritenute non adeguate. La burocrazia e la gerarchia possono negare la possibilità di parlare uno stesso “linguaggio” nel sistema organizzativo.
  • la burocrazia è un sistema che lavora efficacemente all'interno del proprio recinto, in modo reattivo. La burocrazia è in difficoltà nel portare al di fuori dei propri confini pratiche, attività, proposte, azioni concrete. La burocrazia è raramente in grado di agire in modo propositivo nel proprio campo di azione strategico.
  • i sistemi a legame debole sono strutturalmente poco controllabili dal punto di vista dei costi, elemento non da poco quando parliamo di amministrazioni pubbliche. Questo perché il ritorno dell’investimento in questo o quel settore è difficilmente monitorabile rispetto all'obiettivo sistemico.

un programma di riflessione per il sistema sanitario del futuro

Sono fermamente convinto che questo momento storico porterà ad un ripensamento di alcuni elementi strutturali nell'organizzazione del sistema sanitario. Alcuni percorsi di cambiamento potrebbero, peraltro, diventare non consigliati ma necessari anche per altre organizzazioni pubbliche e private, qualora la crisi sanitaria non sarà superata in tempi accettabili.

Penso che la questione debba essere interpretata in prospettiva su 3 macro-aree di intervento:

APPRENDIMENTO — imparare a conoscere

STRUTTURA — responsabilità, sistema dei ruoli, configurazioni effimere

PROCESSI — digital transformation e rapporto con l’ambiente

3 temi di riflessione per strutturare un intervento sul sistema sanitario

L’apprendimento è una precondizione per un sistema organizzativo in grado di adattarsi a situazioni estremamente complesse, con un alto grado di incertezza e volatilità.

La struttura organizzativa e i processi si influenzano reciprocamente e non si può immaginare un’azione su solo uno dei due. Al tempo stesso, qualsiasi azione su questi elementi devono essere svolti in ottica di apprendimento e di sviluppo incrementale.

Nei prossimi articoli affronterò singolarmente questi temi cercando di segnalare perchè mi sembrano così rilevanti per comprendere meglio quanto sta succedendo in queste settimane.

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ho un dottorato in business administration, mi occupo di analisi delle organizzazioni complesse e di gestione del cambiamento organizzativo.

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giulio michetti

ho un dottorato in business administration, mi occupo di analisi delle organizzazioni complesse e di gestione del cambiamento organizzativo.