原則與準備
小或大靜脈
- 小靜脈：使用期限比較有限，因為會引發局部發炎及血管栓塞。發炎反應是因為放cath之後對血管的機械性傷害，以及灌注刺激性藥物對血管的化學傷害所引發。血管栓塞是由發炎反應誘發，之後因為小穿刺靜脈中的流速緩慢而惡化。
- 大靜脈：大口徑cath不只多腔，而且輸注快超多。而且高流速可降低輸液的損 害作用，因而降低局部血管栓塞的傾向。
Indications：
- 當周邊靜脈管路難以獲得(如肥胖或靜脈藥物濫用病人)或是難以維持(如躁動病人)。
- 用來輸注血管收縮藥物(如多巴胺或正腎上腺素)、高張性溶液(如靜脈營養配方)或是多種靜脈藥物(利用第 1 章所述多腔導管的優勢) 。
- 需要長期靜脈藥物使用(指需使用好幾天)。
- 需要特殊處置，例如血液透析、經靜脈心臟起搏或是Hemodynamic監測(如使用肺動脈導管)。
Contraindication：
- 沒有絕對禁忌症
感染控制措施
- 5項組合式照護：手部衛生、防護注意、皮膚消毒、穿刺部位、導管移除
- 皮膚消毒：請用chlorhexidine，效果很好
- 防護注意：要全套無菌，加上無菌鋪單
- 穿刺部位：ICU book寫說應避免股靜脈插管，因為感染率最高。感染率排名：subclavian v. < Internal jugular v. < femoral v.，所以照這樣說應該是Subclavian v.最優先。但是也須考慮其他因素：比方Hemodialysis時，我們就不會用subclavian vein。
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On CVC時的協助方法：
超音波指引
- 超音波B mode：超音波的頻率與超音波影像的解析度有正相 關，而與組織穿透的深度呈負相關。 亦即，高頻率音波產生較高解析度的影像， 但是看得到的區域較小。
- 血管超音波：發出高頻率音波的探頭，來產生高解析度影像，但是視野只 限於皮膚下幾公分。
- Long axis view：可以看到探針的路徑。
- Short axis view：對於初學者來說常用，因為血管比較容易被定位(因為血管垂直於超音波切面)。 當探 針到達超音波波束時，它在超音波上看起來只會是-個小而高強度的點。之前run小兒科的時候小兒CV老師就示範怎麼用short axis view來追蹤探針的移動，在超音波下可以慢慢移動探頭清楚觀察到探針現在在哪。
身體傾斜：
- 傾斜身體讓頭低於水平面(頭低腳高位)會擴張從上面進入胸腔的大 靜脈， 幫助穿刺Subclavian vein及Internal jugular vein。
- 在健康成人，頭低位到達水平面以下15度，會造成Internal jugular vein直徑增加20~25 %，以及Subclavian vein直徑增加8~10%。
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中央靜脈通路路徑
- 四大部位：Internal jugular vein、Subclavian vein、Femoral vein、PICC
Internal Jugular Vein：
- 解剖：平躺時，在健康成人 的內頸靜脈直徑變化很大(從10mm到22 mm) 。右邊IJV常被用來放CVC，因為CVC會用比較直的角度進入RA。
- 擺位：頭低身體傾斜15度姿勢可以擴張IJV及輔助插管。 頭應稍微轉向對側，來拉直靜脈的路徑。
- 超音波引導：現在Sono guide被建議是IJV穿刺的標準作法！
- 解剖地標方法：分成anterior approach與posterior approach。但我覺得文字寫在多不如親自自己實際做一次最有感覺！
- Complications：扎到Carotid artery。如果是用解剖地標法而不是用Sono guide的話，盛行率約0.5~11%。但是如果用Sono guide的話，盛行率約1%。倘若動脈被小探針扎到，把針移除並在該部位按壓至少 5 分鐘通常就安全了。導管放到Carotid artery會是一個問題，因為移除導管的時候可能會致命，所以要叫CVS過來幫忙移除。
Subclavian vein：
- 解剖：見圖。回憶以前解剖所學：Subclavian v.在Anterior scalene的前面，而Subclavian a.和Brachial plexus在Anterior scalene的後面。Subclavian v,的直徑並不會隨呼吸改變(與內 頸靜脈不同)，這是由於強韌的筋膜附著構造固定了靜脈，在周邊構造上維持開放。
- 擺位：頭低身體傾斜姿勢會脹大Subclavian v.
- Sono guide：現在很少用在Subclavian v.，因為Clavicle會擋住超音波傳輸。
- 解剖地標方法：百聞不如一見，實際做學最快！
- 併發症：誤扎鎖骨下動脈(≤ 5%)、氣胸(≤ 5%)、臂神經叢傷害(≤ 3%)及膈神經傷害(≤ 1.5%)
- 評論：Subclavian vein的最大好處，是置放導管後病人的舒適度。
Femoral Vein：
- 解剖：在腹股溝韌帶位置時，Femoral vein就在Femoral artery內側。如果腳是放在外展姿勢，靜脈會比較容易定位及插管。
- 併發症：Femoral vein插管的主要考量包括扎到Femoral a.、Femoral vein thrombosis及sepsis。 但是許多研究指出Femoral v. sepsis的比率約是每1,000個導管日中有2~3個感染，這與導 管置放在Subclavian v.或是Internal jugular v.的發生率沒有不同。
- 評論：Femoral v.漸漸被認為是CVC的最後選擇，主要是因為大家會擔心感染。不過事實上Femoral CVC的感染機率好像沒有比較高。另外，Femoral v.適合作為暫時性血液透析導管及心肺復甦術時置放CVC的位置(因為不會中斷在胸口的CPR)。
Peripherally Inserted Central Catheters：
- 解剖：從 右側肘窩到右 心房的距離為52~54 cm’ 而從左側肘窩到右心房的距離是56~58 cm 。 當導管已 經前進所需的長度，使用攜帶式胸部X光來確認定位導管尖端部。
- 併發症：PICC插管最常見的併發症是導管誘發血栓形成。PICC敗血症發生率在每1,000個導管日中有一個感染病例，與CVC的感染率是類似的
- 評論：PICC其實超多優點。首先沒有IJV, subclavian CVC的置放風險，第二置入很容易(感謝超音波)，第三是他可以放很久(可以到數週)
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迫切關注
Venous Air Embolism
- 空氣進入靜脈循環，是中央靜脈插管一種罕見但潛在的致命併發症
- Pathophysiology：有助於空氣流動進入靜脈環流的壓力梯度，來自於自主性呼吸時產生的胸內 負壓，和空氣入口的位置與右心房之間的重力梯度。當空氣在幾秒鐘內到達 200~300mL (3~5mL/kg)。後果可能致命，因為急性右心臟衰竭(當空氣被鎖在右心室)，可能就變成Cardiogenic shock
- 預防：插入和拔除CVC時頭低腳高，或者正壓機械通氣，因為可以建立中央靜脈到 大氣間的正壓力梯度，來降低空氣進入中央靜脈導管的危險。
- Clinical Presentation：Venous Air Embolism可以沒有臨床症狀。在有症狀的情況下，最早的表現是突然 發作的呼吸困難，這可能伴隨著痛苦的咳嗽。 更嚴重可能會Cardiogenic shock(掉血壓，Oliguria，Conscious change)
- 靜脈空氣栓塞通常是一種臨床診斷，但也有一些輔助診斷。經食道心臟超音 波是檢測右心臟腔室空氣最敏戚的方法
- Management：懷疑 空氣夾帶進入CVC，可以附加一個注射器到導管的活塞，並嘗試從血流中 吸出空氣。
Pneumothorax
- 懷疑氣胸，應在直立位置且強制呼氣時取得胸部X光(使氣胸的地方更明顯)。可惜的是，加護病房中只有極少數患 者能夠執行強制呼氣。
- 仰臥氣胸 (The Supine Pneumothorax)：危重病人往往無法坐直，所以胸部X光常是採用仰臥位，造成了一 個氣胸檢 測的問題：因為肋膜腔內的 空氣不會集中在仰臥位的肺部頂點，而是集中在前方。因此，對於檢測仰臥氣胸，B mode超音波優於攜帶式胸部X光。
導管尖端位置：
- 置入導管後胸部X光片也被用來確認導管尖端位置，此位置應定位在遠側1/3的SVC、RA交界處上方1~2 cm 。 Carina剛好位於SVC和RA連接處的上方， 所以導管尖端應該位在Carina的水平，或略在它的上面，這才是代表他位在遠端SVC的適當位置。Carina因而成為一個評估導管尖端位置的有效解剖標誌 。
- 分享一張圖：這是我run小兒科時某個病人放Port-A的圖。可以發現tip剛好也在carina上方一點點，所以置放位置是正確的！
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結語
- CVC現在都建議用Sono guide
- 如果Hemodynamic穩定的人要在ICU住好幾天的時候，請考慮用PICC
- Femoral v. CVC有比較高的感染率的這個說法並沒有得到證實。
- 可以看Youtube影片參考怎麼放CVC
Ref: ICU book 4th edition。
