前言
- Werner Forssman 在1929年用foley自on CVC(從右臂靜脈)，成為歷史上第一個CVC置放。爾後於1956年獲得Nobel Prize。
導管概論
> 導管材質
- Polyurethane(聚氨酯)：較剛硬，放到血管比較不會扭結，但是也因此比較容易造成血管損傷。多用於短期插管，大部分在ICU中使用的血管導管是由聚氨酯製成，包括周邊血管導管(動脈和靜脈)、CVC和肺動脈導管
- 矽樹脂 (Silicone)：較軟，比較不會造成血管損傷，通常用於長期血管通路(數週至數月)，例如化療、抗生素及門診病人靜脈營養溶液之長期施用所需
> 導管尺寸
- 讀到這裡才真正搞清楚原來醫院的size有分這兩種：Gauge size和French size
- Gauge size：Gauge size的數字大小與外徑成反比(即量規尺寸越大，外徑越小) 。請直接看表
- French Size：比較好用，因為很直觀。French size由零號開始，而一個法式單位的每個增量，表示在外徑增加了1/3(0.33)mm ❤) : 即French size × 0.33=外徑(mm)。 也因此French size可以無限增加
> 導管血流
- Q：指的是通過一個中空硬管的穩定流量
- Q= Δ P × 1/R → 高中的電流電阻公式
- Hagen-Poiseuille等式：Q= Δ P × ( πr⁴/ 8μ L) → 大三生理學一定學過。代表硬管中穩定流速(Q)與管的內半徑之四次方(r⁴)成正比，並 和管長(L)及所述流體的黏滯度(μ)成反比。
- 管內徑及流速：根據Hagen-Poiseuille等式，可以知道管內徑對管內的流速有很大的影響(因為流速與 管內徑的四次方成正比)。 但實際上研究顯示流速的改變是徑長改變的3倍(ti flow/ti diameter =3)。似乎是小於Hagen-Poiseuille等式的預測值。(因為如果是半徑的4次方，理論上管徑變小流速會變小超級多。)
- 管長與流速：Hagen-Poiseuille等式指出當管長增加時，通過導管的流速會降低。 因此當需要快速大量輪液時，大管徭導伶是較符合需要的選 擇，而一個最短可取得的大管徑導管是最佳選擇
常見的導管設計：
- 總共三種：周邊導管(動脈及靜脈)(A line/IV cath) 、中央靜脈導管(CVC)及周邊置入中央導管(PICC)
> 周邊血管導管：
- 其實就是A line/IV cath。通常是用Gauge size 16~20號的大小。大家考OSCE的時候一定都放過IV cath。
- 根據剛剛說的Hagen-Poiseuille Law，16號的流速一定比20號快很多！(見表)
> 中央靜脈導管(CVC)
- 長度通常是15~30 cm，而且有1個或多個灌注管腔。三腔導管，是大家較偏好的中央靜脈導管，而7號French通常是成人常用的選擇。 一個7號French的三腔導管通常有一個16號管腔及兩個較小的18號管腔。
- 置入技巧：其實置入技巧大家在Clerk的時候一定都學過，但是他有一個很酷的名稱叫做Seldinger技術(用發明人命名)。
- 抗菌導管：CVC其實因為要放到右心房，所以上面一定有抗菌塗抹。ICU book上提到兩種：(1)chlorhexidine及silver sulfadiazine。(2) 合併minocycline及rifampin。目前的證據偏向 minocycline-rifampin 導管是臨床使用上效果最好的抗菌導管，但未來很有可能會改變。
> 周邊置入中央導管：
- 從手上的Basilic vein或者cephalic vein置入，然後前進放到SVC
- Indication：PICC 主要是用在傳統CVC置入位置被認為風 險太高(例如嚴重血小板低下)或是很難on(例如病態性肥胖)的情況。
- PICC 與中央靜脈導管最大的不同是長度。因為PICC長很多(50~70cm)，CVC只有15~30cm，在加上PICC放在周邊管徑會比較小，因此輸液流速會慢很多。不太適合用來積極輸液治療。
特殊導管：
- 本段所描述的導管是設計用來執行特殊工作，並非用於病人照護。
> 洗腎用導管
- 當病人急性腎衰竭時，可以提供緊急洗腎。
- 洗腎用導管是重症照護用的寬體導管，管徑高達16 French(5.3mm)，管路裡面配備有兩個12號大的灌注通道(見圖)，可達到有效血液透析所需要的高流速(200~300 mL/min)。一個灌注通道將血液由病人端帶到透析膜，另一個灌注通道則將血液帶回病人。
> 導引鞘：
- 導引鞘是大口徑 (8–9 號 French)導管，用來引導或移除暫時性血管置入 物。在ICU中，其主要用來協助肺動脈導管的置入
> 肺動脈導管：
- 之後其他章節會再提
結語：
- 基於Hagen-Poiseuille等式可以知道輸注的表現
- 流速與導管內徑直接相關，而與導管長度反向相關
- 導管的內徑(管腔大小)比起管長，對於流速有更多的影響。
- 對於快速輸液，一個短而大口徑的導管則是最佳的。
Ref：ICU book 4th edition
