中央社報導，針對心理諮商是否納入健保，10/5有一場會議。報導中摘錄了各方的發言內容，其中有些點我覺得可以深入討論一下。（本篇僅依據報導中所提到的內容，可能不代表發言者最完整的立場或想法。新聞連結會放在留言處。）
［高血壓的類比中可以看到什麼］
報導中指出，精神醫學會代表表示「而心理健康問題就像是高血壓前期，還沒惡化成疾病……但由於還沒進展到疾病，依法規定不屬於健保給付的範圍。」
我覺得拿高血壓來舉例，是個很……神秘的例子。血壓如同人的心理狀態，並不是一個有／無的概念，而是在某個光譜之上。血壓高到多少才算高？對於不同年齡的人是否有不同標準？這些其實都是由專家學者們基於各種研究與文獻，取得共識之後定出因地制宜的標準，並且可能因為後續研究、醫學進步而不斷修改。所以血壓高到多少才算是「疾病」？140嗎？那如果139呢？138呢？135呢？就不能開藥、不能治療嗎？
怎樣的狀態是／不是疾病，是絕對的真理，還是被建構出來的？
如果還沒有發展到疾病，健保就不給付嗎？那如果一個門診病人處於高血壓前期（那這個人還可以被稱作病人嗎？但這個問題就先不討論了），門診醫師評估之後給予衛教，那該次門診可以charge健保嗎？如果你說那不是疾病，那為什麼可以charge？評估是不是專業？衛教是不是專業？
以「是不是疾病」來決定「健保能不能給付」，我想不只是針對心理健康或者高血壓，在每個醫學領域來說都是有點危險且武斷的。
［精神疾患的實體存在嗎］
相較於其他更明確的生理疾病，精神疾患一直以來的另一個問題就是，精神疾患有個明確的實體存在嗎？精神醫學會代表說「精神病是由腦部神經傳導物質變化導致的生理疾病」，若真那麼明確，那應該由腦內的血清素、多巴胺、正腎上腺素等神經傳導物質的變化來診斷疾病與否。但在DSM5裡面，卻沒有一條診斷準則是由神經傳導物質變化的量來做診斷。
更何況許多現在可「被診斷」的精神疾病，究竟跟腦部的怎樣生理變化有所關連，都還沒有一個明確的研究結論。這些東西都不算是明確的精神疾病嗎？都不給付嗎？
回到更實務現場，因「失眠」來的病人，他有明確的腦部神經傳導物質變化嗎？能不能開藥？能不能charge？
關於精神疾病是不是由神經傳導物質變化導致的生理疾病，還有更多爭辯已久的認識論問題（如果我哪天看完《兩種心靈》也許會再發一篇長文）。我希望精神醫學會先內部取得共識，再派人出來發言。
［健保到底要給付到什麼範圍］
健保到底要給付到什麼範圍，大概是醫學界的大混戰。君不見每年都在吵核刪和原廠藥退出的事情。我其實不太懂為什麼諮商心理師高層們想要攪和進去。而且每年都在吵要破產的健保，醫界怎麼可能容許更多人來分？
若回到很理想化的出發點，參閱〈2020–2021全民健康保險年報〉，內文提到「政府開辦全民健康保險的初衷，即在透過自助、互助制度，將全體國民納入健康保障。……人人均能享有平等就醫的權利，當民眾罹患疾病、發生傷害事故或生育，均可獲得醫療服務。」(p14)；「目前全民健保提供的醫療服務包括：門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性精神病復健等項目；醫療支付的範圍則包括：診療、檢查、檢驗、會診、手術、麻醉、材料、處置治療、護理及保險病床等。」(p30)
可以看到在健保背後的思維，是一整套的「可被定義為醫療行為的介入」（甚至是以醫師為核心的）。那怎樣的行為才可被定義為醫療行為？是背後的邏輯、歷史淵源、實證研究、還是各方專業角力？這中間當然還會卡到精神醫療特有的糾結辯證。但無論哪種，我很確定台灣目前的心理諮商現況，怎麼論證都很難把自己定義成醫療行為。
但若願意放寬一點，既然已經把諮商心理師視為醫事人員，也有相似的法規來規範心理師的執業內容，那把心理諮商與治療視為醫療行為，應該也有其合理性，需要被納入健康保障的一環。
（雖然這凸顯另一個矛盾的現況，在執業規範上被視為醫事人員，但在某些人眼中又被視為不夠專業。如何讓自己的專業更取得認可？那是另一個大長篇問題了。）
［把諮商納入健保之後會有什麼麻煩］
就算真的把諮商納入健保給付，讓人民可以用比較親民的價格來獲得諮商服務，那可能的確會有更多個案受到服務，但對於心理師群體可能會有一些麻煩的後果。
第一個我會想到的是，納入保險之後，心理諮商會不會變得限縮、窄化？如同國外某些保險業者對於治療師的限制與要求，我們也看到國內健保也已經對醫療行為有各種檢核，那把諮商納入健保，到底是拓寬道路還是綁死自己？試想有一天有人對你說「匿名審查委員覺得應該談六次就夠了，但你談了八次，因此最後兩次不給付。」或者「這個人的衡鑑報告看起來沒問題，那你為什麼要做這個衡鑑。」請問你會不會吐血。
第二個是，心理諮商納健保，應該也僅限於在社區諮商所或者醫院，那例如學校、社會局的案子，又會怎麼處理？同樣的諮商行為，有些地方用健保，有些地方不用？或者這些地方的服務都會消失，然後學校、社會局通通把案轉去諮商所使用健保？那危機處理呢？高關懷個案呢？交給不具心理師執照的個管與輔導老師在第一線hold著？光想就覺得有一堆需要解決的細節問題。
第三個是，一旦納入健保，心理諮商可能就剩下一口價，不像現在的自費市場還可以因著個人年資或者學經歷等來調整收費。這樣的狀況是諮商界想要見到的嗎？會不會開始衝個案量而降低了諮商品質？會不會變成有些人用健保，有些人用自費，然後又開始出現服務品質的差別？（像是某些手術項目？）然後變成那些在接健保個案的，全部都是剛出來的心理師，累積到一定年資之後就還是跳槽到自費市場？
如果有人認為這些是我想太多，或者針對這些狀況有很聰明的解決方式，歡迎留言讓我知道。
［心理治療到底該自費還是該補助］
最後有個質討論的部分是，心理治療到底是該自費還是該補助？或者這樣說好了，全自費、完全補助、部分補助，這三種的心理治療是完全一樣的嗎？那真的只是某種光譜上的多寡，或者會有某些質的變化？
我不否認心理治療本身就有其布爾喬亞的傳統在，對台灣人來說也算是一個很新的東西。到底怎麼定位這個專業的價值、可服務的族群、工作模式與目標，我覺得都有許多應該細細討論，不是完全抄國外的模式，也不是單憑主管機關或者大老的「我覺得」就可以決定。
我們已經見過一次心理師法立法，急忙把心理師塞到醫事人員的框架中，造成後來的各種綁手綁腳（你看看那精美的通訊諮商）。如果又要把心理諮商擠進健保給付裡面，真的好嗎？這樣到底是在拓寬心理師的道路還是綁住自己的腳？個案得到的會是更好的、更可近的服務，還是cost down之後的次級品？（喔我通篇都還沒討論到，現在心理諮商的品質根本無法把關這件事喔）
總之，雖然我覺得以高血壓來比喻，或者說精神疾病有明確生理基礎，有很多值得吐槽的地方，但我也不覺得現在就急著要把心理諮商納入健保是件好事。我期待學界能夠有更細緻的論述與對話，而不要被某種奇怪的焦慮牽著走。
如果有不同意見、想法歡迎留言討論。期待這個議題可以得到更多不同角度的思考。
