Koronavírus: Kladivo a Tanec
Ako môže vypadať nasledujúcich 18 mesiacov ak nám lídri kúpia čas
Tento článok je preklad článku Tomasa Pueya z anglického originálu.Ospravedlňte prosím množstvo chýb.Je to možno trochu dlhé ale zaújmavé čítanie pre koho by zaújmalo detailnejšie čo sa bude diať. Tomuto článku predchádza starší článok, ktorý preložil Samo Marec.Tento článok nasleduje po Koronavírus: Prečo musíte konať teraz, článok s viac ako 40 miliónmi čítaní preložený do viac ako 30 jazykov popisujúci naliehavosť problému s koronavírusom. Ak s týmto článkom súhlasíte, zvážte podpísanie príslušnej petície Bieleho domu.
Zhrnutie článku: Veľké opatrenia proti koronavírusu dnes by mali trvať iba niekoľko týždňov, nemal by nasledovať veľký vrchol nákazení a všetko sa dá urobiť za rozumnú cenu pre spoločnosť, čím by sa zároveň zachránili milióny životov. Ak neprijmeme tieto opatrenia, budú nakazené desiatky miliónov ludí, mnoho z nich zomrie spolu s kýmkoľvek dalším, kto si vyžaduje intenzívnu starostlivosť, pretože systém zdravotníctva by sa zrútil.
V jednom týždni krajiny z celého sveta prešli od: „Táto záležitosť ohľadom koronavírusu nie je nič strašné“ k vyhláseniu výnimočného stavu. Mnoho krajín však stále veľa nerobí. Prečo?
Každá krajina si kladie rovnakú otázku: Ako by sme mali odpovedať? Odpoveď im zrejmá nie je.
Niektoré krajiny, ako napríklad Francúzsko, Španielsko alebo Filipíny, odvtedy nariadili veľké uzávierky. Iní, ako napríklad USA, Veľká Británia, Švajčiarsko alebo Holandsko, otáľali a váhavo sa púšťajú do opatrení sociálnej izolácie.
Tu je, čo si dnes prejdeme, opäť s množstvom grafov, údajov a modelov s množstvom zdrojov:
- Aká je súčasná situácia?
- Aké možnosti máme?
- Čo je jediná vec, na ktorej teraz záleží: čas
- Ako vyzerá dobrá stratégia na boj s koronavírusom?
- Ako by sme mali uvažovať o hospodárskych a sociálnych dopadoch?
Po prečítaní článku si tohto textu odnesiete:
Náš zdravotnícky systém už kolabuje. Krajiny majú dve možnosti: buď si to teraz tvrdo odmakajú, alebo zažijú rozsiahlu epidémiu. Ak si zvolia epidémiu, zomrú stovky tisíc ľudí. V niektorých krajinách milióny. A ani to nemusí eliminovať ďalšie vlny infekcií. Ak budeme teraz tvrdo bojovať, znížime úmrtia. Odlahčíme náš systém zdravotnej starostlivosti. Pripravíme sa lepšie. Naučíme sa niečo. Svet sa o ničom nikdy nenaučil tak rýchlo. A to my potrebujeme, pretože o tomto víruse vieme tak málo. Toto všetko nám zaručí niečo podstatné: Kúpi nám to čas.
Ak si vyberieme tvrdý boj, bude to boj náhly, neskôr postupný. Budeme uzavretí týždne, nie mesiace. Potom získame viac a viac slobôd späť. Nemusí to byť okamžite návrat k normálu. Bude to však blízko a napokon sa vrátime. A to všetko môžeme urobiť zároveň aj pri zohľadnení hospodárstva.
Ok, poďme na to.
1. Aká je situácia?
Minulý týždeň som ukázal túto krivku:
Zobrazoval prípady koronavírusu po celom svete mimo Číny. Dokázali sme rozoznať iba Taliansko, Irán a Južnú Kóreu. Musel som priblížiť pravý dolný roh, aby som ukázal rozvíjajúce sa krajiny. Môj celý zámer bol povedať, že čoskoro sa pripoja k týmto 3 krajinám.
Pozrime sa, čo sa stalo odvtedy.
Ako sa predpokladalo, počet prípadov explodoval v desiatkach krajín. Tu som bol nútený ukázať iba krajiny s viac ako 1 000 prípadmi. Niekoľko poznámok:
- Španielsko, Nemecko, Francúzsko a USA majú viac prípadov ako Taliansko v čase keď prikázalo karanténu.
- Ďalších 16 krajín má v súčasnosti viac prípadov ako Hubei, keď sa uzatvorilo: Japonsko, Malajzia, Kanada, Portugalsko, Austrália, Česko, Brazília a Katar majú viac ako Hubei, ale menej ako 1 000 prípadov. Švajčiarsko, Švédsko, Nórsko, Rakúsko, Belgicko, Holandsko a Dánsko majú viac ako 1 000 prípadov.
Všimli ste si na tomto zozname krajín niečo divné? Mimo Číny a Iránu, ktoré utrpeli masívne a nepopierateľné vypuknutia epidémie, a Brazílie a Malajzie je každá krajina na tomto zozname medzi najbohatšími na svete.
Myslíte si, že sa tento vírus zameriava na bohaté krajiny? Alebo je pravdepodobnejšie, že bohaté krajiny dokážu vírus lepšie identifikovať?
Je nepravdepodobné, že by chudobnejšie krajíny neboli dotknuté. Teplé a vlhké počasie pravdepodobne pomôže, ale nezabráni prepuknutiu choroby samo o sebe — inak by Singapur, Malajzia alebo Brazília neboli postihnuté.
Najpravdepodobnejšou interpretáciou je, že koronavírus sa do týchto krajín dostával dlhšie, pretože sú menej prepojené, alebo je to už tam, ale tieto krajiny neboli schopné dostatočne investovať do testovania, aby o tom vedeli.
V oboch prípadoch to znamená, že väčšina krajín neunikne koronavírusu. Je otázkou času, kedy sa tam objavia ohniská a je potrebné prijať opatrenia.
Aké opatrenia môžu rôzne krajiny prijať?
2. Aké sú naše možnosti?
Od minulého týždňa sa diskusia zmenila a mnohé krajiny prijali opatrenia. Tu je niekoľko najilustratívnejších príkladov
Opatrenia v Španielsku a vo Francúzsku
V jednom extréme máme Španielsko a Francúzsko. Toto je časový harmonogram opatrení pre Španielsko:
Vo štvrtok 3/12 prezident zamietol náznaky, že španielske orgány podceňujú zdravotné riziká. V piatok vyhlásili stav núdze. V sobotu boli prijaté tieto opatrenia:
- Ľudia nemôžu opustit domovy s výnimkou podstatných dôvodov: potraviny, práca, lekáren, nemocnica, banka alebo poistovňa (extrémne odôvodnenie)
- Špecifický zákaz Ľudia nemôžu opustiť domov, okrem hlavných dôvodov: potraviny, práca, lekáreň, nemocnica, banka alebo poisťovňa (extrémne opodstatnenie)
- Osobitný zákaz vychádzania s deťmi na prechádzku alebo na stretávania sa s priateľmi alebo rodinou (s výnimkou starostlivosti o ľudí, ktorí potrebujú pomoc, ale s hygienickými opatreniami a udržiavaním dostatočnej vzdialenosti)
- Všetky bary a reštaurácie sú zatvorené. Akceptované je len vziať si jedlo zo sebou.
- Zábavné podniky uzavreté: šport, filmy, múzeá, obecné slávnosti…
- Svadby nemôžu mať hostí. Pohreby nemôžu mať viac ako hŕstku ľudí.
- Hromadná doprava ostáva otvorená
- V pondelok boli pozemné hranice zatvorené.
Niektorí to vidia ako skvelý zoznam opatrení. Iní zdvíhajú ruky do vzduchu zo zúfalstva. Tento rozdieľ sa pokúsi článok zmeniť.
Časový harmonogram opatrení vo Francúzsku je podobný, s tou výnimkou, že ich uplatnenie trvalo dlhšie a teraz sú agresívnejšie. Napríklad pre malé podniky sú pozastavené nájomné, dane a poplatky.
Opatrenia v USA a Spojenom kráľovstve
USA a Spojené kráľovstvo, podobne ako napríklad krajiny, ako sú Švajčiarsko alebo Holandsko, sa pri vykonávaní opatrení priveľmi neponáhlali. Tu je časová os pre USA:
- Streda 3/11: zákaz cestovania.
- Piatok: Stav núdze vyhlásený. Žiadne opatrenia sociálnej izolácie
- Pondelok: vláda vyzýva verejnosť, aby sa vyhýbala reštauráciám alebo barom a zúčastňovala sa na podujatiach s viac ako 10 ľuďmi. V skutočnosti nie je možné vynútit žiadne opatrenie na sociálnu izoláciu. Je to len návrh.
- Mnoho štátov a miest preberá iniciatívu a nariaďuje oveľa prísnejšie opatrenia.
Spojené kráľovstvo zaznamenalo podobný súbor opatrení: veľa odporúčaní, ale len veľmi málo mandátov.
Tieto dve skupiny krajín ilustrujú dva extrémne prístupy v boji proti koronavírusom: zmiernenie a potlačenie. Poďme pochopiť, čo znamenajú.
Možnosť 1: Nerobte nič
Skôr ako to urobíme, pozrime sa, čo by pre krajinu ako USA znamenalo urobiť nič:
Ak nič neurobíme: Každý sa nakazí, systém zdravotnej starostlivosti bude pretažený, úmrtnosť exploduje a asi 10 miliónov ľudí zomrie (modré stĺpce). Čo sa týka hrubého výpočtu: v prípade infikovania ~ 75% Američanov a 4% smrtnosti, to znamená 10 miliónov úmrtí alebo približne 25-násobok počtu úmrtí v USA v druhej svetovej vojne.
Možno sa čudujete: „Znie to ako veľa. Počul som oveľa menej ako toto! “
Takže kde je háčik? Pri všetkých týchto číslach je ľahké sa nechať zmiasť. Záleží však iba na dvoch číslach: Aký podiel ľudí dostane vírus a ochorie a aký podiel z nich zomrie. Ak je chorých iba 25% (pretože ostatní majú vírus, ale nemajú príznaky, nepovažujú sa to za prípady) a miera úmrtnosti je 0,6% namiesto 4%, tak v USA skončíte s 500 000 úmrtiami. Ak nič neurobíme, počet úmrtí spôsobených koronavírusom bude pravdepodobne medzi týmito dvoma číslami. Priepasť medzi týmito extrémami je väčšinou spôsobená úmrtnosťou, takže pochopenie jej lepšieho významu je rozhodujúce. Čo skutočne spôsobuje úmrtia na koronavírus?
Ako by sme mali uvažovať o miere úmrtnosti?
Toto je rovnaký graf ako predtým, ale teraz sa pozerá na hospitalizovaných ľudí namiesto infikovaných a mŕtvych:
Svetlo modrá oblasť predstavuje počet ľudí, ktorí by museli ísť do nemocnice, a tmavšia modrá predstavuje tých, ktorí potrebujú ísť na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS). Vidíte, že toto číslo by dosiahlo vrchol nad 3 miliónmi. Teraz to porovnajte s počtom lôžok na JIS, ktoré máme v USA (dnes 50 000, mohli by sme zdvojnásobiť využitím iného priestoru). To je tá červená bodkovaná čiara. Nie, nejde o chybu.
Táto červená bodkovaná čiara predstavuje kapacitu lôžok JIS. Každý, kto je nad touto hranicou, by bol v kritickom stave, ale nebol by schopný získať prístup k starostlivosti, ktorú potrebuje, a pravdepodobne by zomrel.
Namiesto postelí ICU sa môžete pozrieť aj na ventilátory, ale výsledok je takmer rovnaký, pretože v USA je menej ako 100 000 ventilátorov.
Preto ľudia zomreli v húfoch v Hubei a teraz zomierajú v húfoch v Taliansku a Iráne. Hubeiská úmrtnosť skončila lepšie, ako by to mohlo byť, pretože postavili 2 nemocnice takmer cez noc. Taliansko a Irán nemôžu urobiť to isté; len málo ďalších krajín môže, ak vôbec nejaké. Uvidíme, čo sa tam nakoniec stane.
Prečo je teda miera úmrtnosti blízko 4%?
Ak 5% vašich prípadov vyžaduje intenzívnu starostlivosť a nemôžete ju poskytnúť, väčšina z nich zomrie. Je to také jednoduché.
Najnovšie údaje navyše naznačujú, že prípady v USA sú závažnejšie ako v Číne.
Prial by som si, aby to bolo všetko, ale nie je.
Vedľajšie škody
Tieto čísla ukazujú iba ľudí, ktorí zomreli na koronavírus. Čo sa však stane, ak pacienti s koronavírusom spôsobia kolaps celého vášeho systému zdravotnej starostlivosti? Ostatní tiež zomierajú na dalšie problémy.
Čo sa stane, ak máte infarkt, ale ambulancii trvá príchod 50 minút namiesto 8 (príliš veľa prípadov koronavírusu) a akonáhle prídete, nie sú k dispozícii žiadne JIS ani volný lekár? Umriete.
V USA sa každý rok posielajú na JIS 4 milióny osôb a 500 000 z nich (~ 13%) zomrie. Bez postelí ICU by sa tento podiel pravdepodobne dostal oveľa bližšie k 80%. Aj keď by zomrelo iba 50%, v celoročnej epidémii sa dostanete z 500 000 úmrtí ročne na 2 milióny, takže pridávate 1,5 milióna úmrtí, a to len vedlájším škodami.
Ak sa koronavírus nechá voľne šíriť, americký zdravotnícky systém sa zrúti a úmrtia budú v miliónoch, možno vo viac ako 10 miliónoch.
Rovnaké myslenie platí pre väčšinu krajín. Počet lôžok, ventilátorov a zdravotníckych pracovníkov na ICU je vo väčšine krajín zvyčajne podobný alebo nižší ako v USA. Nespútaný koronavírus znamená kolaps systému zdravotnej starostlivosti, a to znamená masívne úmrtia.
Neobmedzený koronavírus znamená kolaps systému zdravotnej starostlivosti, a to znamená masívne úmrtia.
Dúfam, že teraz je jasné, že by sme mali konať. Máme dve možnosti a to sú zmiernovanie (mitigácia) a potláčanie. Oba navrhujú „vyrovnať krivku“, ale dosahujú to úplne inak.
Možnosť 2: Stratégia zmierňovania
Zmierňovanie vyzerá nasledovne: „Je momentálne nemožné zastaviť koronavírus , takže ho nechajme tak a snažme sa znížiť vrchol epidémie. Poďme skrátka mierne vyrovnať krivku, aby to bolo lepšie zvládnutelné pre zdravotnícky systém. “
Vertikálna os udáva počet obsadených lôžok na 100 000 populácie
Tento graf sa objavuje vo veľmi dôležitom dokumente uverejnenom cez víkend z Imperial College London. Zdá sa, že toto prinútilo vlády Spojeného kráľovstva a USA, aby zmenili smerovanie.
Je to veľmi podobný graf ako predchádzajúci. Nie rovnaký, ale koncepčne ekvivalentný. V tomto prípade je situácia „Nerob nič“ čierna krivka. Každá z ďalších kriviek je, čo by sa stalo, keby sme zaviedli tvrdšie a tvrdšie opatrenia na sociálnu izoláciu. Modrý ukazuje najťažšie opatrenia sociálnej izolácie: izoláciu infikovaných ľudí, karanténovanie ľudí, ktorí môžu byť infikovaní, a oddelovanie starých ľudí. Táto modrá čiara je zhruba súčasná stratégia vo Veľkej Británii, aj keď ju zatiaľ len navrhujú, a nie vykonávajú.
Ďalej červená čiara je kapacita pre JIS, tentoraz vo Veľkej Británii. Táto línia je opäť veľmi blízko pri spodku. Celá oblasť krivky nad touto červenou čiarou predstavuje pacientov s s koronavírusom, ktorí by väčšinou zomreli kvôli nedostatku JIS zariadení.
Nielen to, ale vyrovnaním krivky by sa JIS-ky zrútili na celé mesiace, čím sa zvýšia vedlajšie škody.
Mali by ste byť v šoku. Keď budete počuť: „Budeme robiť nejakú mitigáciu“, čo by ste mali naozaj počuť je: „Vedome pretažíme systém zdravotnej starostlivosti a vyženieme mieru úmrtnosti najmenej 10 násobne.“
Zdalo by sa vám to už tak dosť zlé. Ale ešte sme neskončili. Pretože jedným z kľúčových predpokladov tejto stratégie je tzv. „Stádová imunita“.
Stádová imunita a mutácie vírusu
Myšlienka je taká, že všetci ľudia, ktorí sa ninfikujú a potom vyzdravia, budú voči vírusu imunní. Toto je v jadre tejto stratégie: „Pozri, viem, že to bude nejaký čas ťažké pre niekoho, ale akonáhle skončíme a niekoľko miliónov ľudí zomrie, zvyšok z nás bude voči nemu imunitný, takže tento vírus bude sa prestane šíriť a dáme koronavírusu zbohom. Lepšie to urobiť naraz a mať pokoj, pretože alternatívou je robiť sociálnu izoláciu až jeden rok a riskovať, že tento vrchol príde tak či tak neskôr. “
Až na to, že to predpokladá jednu vec: vírus sa príliš nemení. Ak sa príliš nezmení, potom veľa ľudí získa imunitu a epidémia v určitom okamihu zanikne.
Aká je pravdepodobnosť mutácie tohto vírusu?
Zdá sa, že sa to už stalo.
Tento graf predstavuje rôzne mutácie vírusu. Môžete vidieť, že počiatočné kmene vo fialovej začali v Číne a potom sa rozšírili. Zakaždým, keď vidíte vetvenie v ľavom grafe, je to mutácia vedúca k mierne odlišnému variantu vírusu.
To by nemalo byť prekvapujúce: vírusy založené na RNA, ako je koronavírus alebo chrípka, majú tendenciu mutovať približne stokrát rýchlejšie ako vírusy založené na DNA — hoci koronavírus mutuje pomalšie ako vírusy chrípky.
Nielen to, ale najlepším spôsobom, ako mutovať je pre tento vírus mať k dispozícii milióny príležitostí, čo je presne to, čo by zmierňovacia stratégia poskytla: stovky miliónov ľudí nakazených.
Preto musíte dostať vakcínu voči chrípke každý rok. Pretože existuje toľko kmeňov chrípky, s neustále sa vyvýjajúcimi novými kmeňmi, že vakcína nemôže nikdy chrániť pred všetkými kmeňmi.
Inými slovami, stratégia zmierňovania nepredpokladá iba milióny úmrtí v krajinách, ako sú USA alebo Spojené kráľovstvo. Hazarduje tiež z otázkou, či vírus príliš nezmutuje — čo vieme, že už robí. A dá mu príležitosť na mutácie. Keď skončíme s niekoľkými miliónmi mŕtvych, mohli by sme byť pripravení na niekoľko miliónov ďalších — každý rok. Tento vírus koróny by sa mohol stať opakujúcim sa faktom života, ako je chrípka, ale mnohokrát smrtelnejší.
Najlepším spôsobom, ako mutovať je pre tento vírus mať k dispozícii milióny príležitostí, čo je presne to, čo by stratégia zmierňovania poskytla
Ak teda ani nerobenie nič ani zmierňovanie nebude fungovať, aká je alternatíva? Hovorí sa tomu potlačenie.
Možnosť 3: Stratégia potlačenia
Stratégia zmierňovania sa nepokúša epidémiu udržať, iba krivku trochu vyrovnať. Zakial Stratégia Potlačenia snaží uplatniť silné opatrenia na rýchle dostanie epidémie pod kontrolu. Konkrétne:
- Poďme teraz tvrdo. Nariaďme ťažkú sociálnu izoláciu. Dostaňme túto vec pod kontrolu.
- Potom uvoľnime opatrenia, aby ľudia mohli postupne získať späť svoje slobody a obnoviť niečo, čo sa blíži k normálnemu spoločenskému a hospodárskemu životu.
Ako toto vyzerá?
V prípade stratégie potláčania je po ukončení prvej vlny počet obetí v tisícoch, a nie v miliónoch.
Prečo? Pretože nielenže znížime exponenciálny nárast prípadov. Znížili sme aj úmrtnosť, pretože systém zdravotnej starostlivosti nie je úplne ohromený. Tu som použil mieru úmrtnosti 0,9%, na základe toho čo dnes vidíme v Južnej Kórei, ktorá bola najúčinnejšia pri aplikovaní Stratégie Potláčania.
Takto to vyzerá, ako úplne jasná záležitosť. Každý by sa mal riadiť Stratégiou Potláčania.
Prečo teda niektoré vlády váhajú?
Bojia sa troch vecí:
- Táto prvá karanténa bude trvať mesiace, čo sa zdá pre mnohých ľudí neprijateľné.
- Mesačná karanténa by zničila hospodárstvo.
- Tento problém by to ani len nevyriešilo, pretože by sme len odložili epidémiu: neskôr, keď začneme uvolnovať sociálno izolačné opatrenia, budú sa ľudia stále nakazovať v miliónoch a zomrú.
Tu je príklad, ako tím Imperial College modeloval potlačenie. Zelená a žltá čiara sú rôzne scenáre potlačenia. Vidíte, že to nevyzerá dobre: Stále dostávame obrovské vrcholy, tak prečo sa vôbec obťažovať?
K týmto otázkam sa dostaneme o chvíľu, ale predtým je tu ešte niečo dôležitejšie.
Toto je úplné uniktnutie pointy.
Takto uvedené dve možnosti zmiernenia a potlačenia bok po boku nevyzerajú veľmi lákavo. Buď veľa ľudí čoskoro zomrie a dnes ekonomiku nezruinujeme, alebo dnes ekonomiku zruinujeme, len aby sme odložili úmrtia.
Toto ignoruje hodnotu času.
3. Hodnota času
V našom predchádzajúcom príspevku sme vysvetlili hodnotu času pre záchranu životov. Každý deň, každú hodinu, ktorú sme čakali s príjmaním opatrení, sa táto exponenciálna hrozba rozširovala. Videli sme, ako by jediný deň mohol znížiť celkový počet prípadov o 40% a počet obetí ešte viac.
Ale čas je dokonca ešte cennejší ako toto.
Chystáme sa čeliť najväčšej vlne náporu na zdravotnícky systém, aký sme videli v histórii . Sme úplne nepripravení čeliť nepriateľovi, ktorého nepoznáme. To nie je dobrá pozícia vo vojne.
Čo keby ste sa chystali čeliť svojmu najhoršiemu nepriateľovi, o ktorom ste vedeli len veľmi málo, a mali by ste dve možnosti: Buď sa mu rozbehnete naproti, alebo utečiete, aby ste získali trochu času na prípravu. Ktorý z nich by ste si vybrali?
Toto musíme dnes urobiť. Svet sa prebúdza. Každý jeden deň, ktorým odďaľujeme nákazu, máme šancu sa lepšie pripraviť. Nasledujúce sekcie podrobne popisujú, čo by nám ten čas kúpil:
Znížte počet prípadov
S účinným potlačaním by počet skutočných prípadov klesol cez noc, ako sme videli v Hubei minulý týždeň.
K dnešnému dňu je v celom 60 miliónovom regióne Hubei denne zaznamenaných 0 nových prípadov koronavírusu.
Diagnózy budú stúpať ešte pár týždňov, ale potom začnú klesať. S menším počtom prípadov začína klesať aj úmrtnosť. A znižujú sa aj vedľajšie škody: menej ľudí by zomrelo na príčiny nesúvisiace s koronavírusom, než ak by bol zdravotný systém skrátka pretažený.
Potlačenie by nám dalo:
- Menej celkových prípadov nákazy
- Okamžitá úľava pre systém zdravotnej starostlivosti a pre ľudí, ktorí v ňom pracujú
- Zníženie úmrtnosti
- Zníženie vedlajších škôd
- Možnosť pre infikovaných, izolovaných a karanténovaných zdravotníckych pracovníkov, aby sa uzdravili a začali znova pracovať. V Taliansku tvoria zdravotnícki pracovníci 8% všetkých nakazených.
Pochopenie skutočného problému: Testovanie a stopovanie
Spojené kráľovstvo a USA v súčasnosti nemajú tušenia, aké sú ich skutočné prípady. Nevieme koľko ich je. Iba vieme, že oficiálne číslo nie je správne a skutočné číslo je v desiatkach tisícov prípadov. To sa deje preto, že netestujeme a nestopujeme.
- Po pár týždnoch by sme mohli dať svoju situáciu s testami do poriadku a začať testovať každého. Na základe týchto informácií by sme konečne poznali skutočný rozsah problému, kde musíme byť agresívnejší a ktoré komunity môžu byť bezpečne prepustené z karantény.
- Nové testovacie metódy by mohli urýchliť testovanie a výrazne znížiť náklady.
- Mohli by sme tiež zaviesť stopovaciu operáciu, akú majú v Číne alebo iných východoázijských krajinách, kde môžu identifikovať všetkých ľudí, s ktorými sa stretol každý chorý človek, a umiestniť ich do karantény. To by nám poskytlo veľa informácií, ktoré by sme mohli neskôr uplatniť v našich opatreniach na sociálnu izoláciu: ak vieme, kde je vírus, môžeme sa zamerať iba na tieto miesta. Toto nie je jadrová fyzika: je to základ toho, ako krajiny Východnej Ázie dokázali zvládnuť túto epidémiu bez drastických opatrení, ktoré sú čoraz nevyhnutnejšie v iných krajiných.
Opatrenia z tejto časti (testovanie a stopovanie) jendou rukou obmedzili rast koronavírusu v Južnej Kórei a dostali epidémiu pod kontrolu, bez výrazného zavedenia opatrení na sociálnu izoláciu
Zvýšenie kapacity
USA (a pravdepodobne Spojené kráľovstvo) sa chystajú ísť do vojny bez brnenia.
Máme masky iba na dva týždne, málo osobných ochranných pomôcok („OOP“), nedostatočné vetranie, nedostatočné postele JIS, nedostatok ECMO (stroje na okysličovanie krvi) … Preto by miera úmrtnosti bola pri stratégii zmiernenia tak vysoká.
Ak sa však nejaký čas kúpime, môžeme to zmeniť:
- Máme viac času na nákup vybavenia, ktoré budeme potrebovať pre budúcu vlnu
- Môžeme rýchlo navýšiť našu výrobu masiek, OOP, ventilátorov, ECMO a akýchkoľvek ďalších dôležitých zariadení na zníženie miery úmrtnosti.
Inými slovami: na to, aby sme získali brnenie, nepotrebujeme roky, potrebujeme týždne. Urobme všetko, čo je v našich silách, aby sa naša produkcia rozozvučala. Krajiny sú mobilizované. Ľudia sú vynaliezaví, napríklad používanie 3D tlače na časti ventilátora. Dokážeme to. Potrebujeme len viac času. Čakali by ste niekoľko týždňov, na vyzbrojenie sa, predtým než budete čelit smrteľnému nepriateľovi?
Toto nie je jediná schopnosť, ktorú potrebujeme. Budeme potrebovať zdravotníckych pracovníkov čo najskôr. Kde ich dostaneme? Potrebujeme vyškoliť ľudí, aby pomáhali sestrám, a musíme zdravotníckych pracovníkov získať z dôchodku. Mnoho krajín už začalo, ale to si vyžaduje čas. Môžeme to urobiť za niekoľko týždňov, ale nie vtedy, ak sa všetko zrúti.
Nižšia nákazlivosť verejnosti
Verejnosť sa bojí. Koronavírus je nový. Je toho toho veľa, čo ešte nevieme ako robiť! Ľudia sa nenaučili prestať si podávať ruky. Stále sa objímajú. Neotvárajú dvere lakťom. Neumývajú si ruky po dotknutí sa kľučky dverí. Pred sedením nedezinfikujú stoly.
Keď už budeme mať dosť masiek, môžeme ich použiť aj mimo systému zdravotnej starostlivosti. Práve teraz je lepšie ich nechať pre zdravotníckych pracovníkov. Ak ich však nie je málo, mali by ich nosiť v každodennom živote, takže je menej pravdepodobné, že nakazia iných ľudí, keď sú chorí, a náležitým školením tiež znižujú pravdepodobnosť nakazenia sa. (Medzitým je nosenie čohokoľvek lepšie ako nič.)
To všetko sú celkom lacné spôsoby, ako znížiť rýchlosť šírenia. Čím menej sa tento vírus šíri, tým menej opatrení budeme v budúcnosti potrebovať na jeho potlačenie. Potrebujeme však čas na vzdelávanie ľudí ohľadom všetkých týchto opatrení a ich vyzbrojenie.
Porozumieť vírusu
O víruse vieme veľmi málo. Ale každý týždeň prichádzajú stovky nových článkov.
Svet je konečne zjednotený proti spoločnému nepriateľovi. Vedci z celého sveta sa mobilizujú, aby tomuto vírusu lepšie porozumeli.
Ako sa vírus šíri? Ako môže byť nákaza spomalená? Aký je podiel asymptomatických nosičov? Sú nákazliví? Ako veľmi? Aká je účinna liečba? Ako dlho to prežije? Na akých povrchoch? Aký vplyv majú rôzne opatrenia sociálnej izolácie na rýchlosť šírenia? Aká je ich cena? Aké sú najlepšie postupy stopovania? Ako spoľahlivé sú naše testy?
Jasné odpovede na tieto otázky pomôžu čo najpresnejšie zamerať našu reakciu a zároveň minimalizujú vedľajšie ekonomické a sociálne škody. A prídu v týždňoch, nie v rokoch.
Nájdite liečbu
Nielen to, ale čo keby sme našli liečbu v najbližších týždňoch? Každý deň, ktorý si kúpime, nás k tomu priblíži. V súčasnosti existuje už niekoľko kandidátov, napríklad Favipiravir, chlórchín alebo chlórchín kombinovaný s azitromycínom. Čo keby sa ukázalo, že za dva mesiace sme objavili liečbu koronavírusu? Ako by sme vyzerali hlúpo, keby sme už v dôsledku stratégie na zmiernenie následkov utrpeli milióny úmrtí?
Pochopte analýzu nákladov a prínosov
Všetky vyššie uvedené faktory nám môžu pomôcť zachrániť milióny životov. To by malo stačiť. Bohužiaľ, politici nemôžu myslieť iba na životy infikovaných. Musia premýšľať o celej populácii a ťažké opatrenia na sociálnu izoláciu majú dopad na ostatných.
Momentálne nemáme tušenie, ako rôzne opatrenia na sociálnu izoláciu znižujú prenos vírusu. Nemáme ani potuchy, aké sú ich hospodárske a sociálne náklady.
Nie je trochu ťažké rozhodnúť sa, aké opatrenia potrebujeme z dlhodobého hľadiska, ak nevieme, aké sú ich náklady alebo prínosy?
Pár týždňov by nám poskytlo dostatok času na ich štúdium, porozumenie im, stanovenie priorít a rozhodnutie, ktoré z nich nasledovať.
Menej prípadov, lepšie porozumenie problému, budovanie aktív, porozumenie vírusu, pochopenie pomeru nákladov a prínosov rôznych opatrení, vzdelávanie verejnosti … Toto je niekoľko základných nástrojov na boj proti vírusu. Potrebujeme iba niekoľko týždňov na prípravu mnohých z nich. Nebolo by hlúp zaviazať sa k stratégii, ktorá nás namiesto toho nepripravene vrhá do čeľustí nášho nepriateľa?
4. Kladivo a tanec
Teraz vieme, že Stratégia Zmierňovania je pravdepodobne hrozná voľba a že stratégia potláčania má obrovskú krátkodobú výhodu.
Ľudia sa však oprávnene obávajú tejto stratégie:
- Ako dlho to vlastne vydrží?
- Aké drahé to bude?
- Bude druhý vrchol taký veľký, ako keby sme nič neurobili?
Tu sa pozrieme na to, ako by vyzerala skutočná stratégia potlačenia. Môžeme to nazvať Kladivo a Tanec.
Kladivo
Po prvé, konáte rýchlo a agresívne. Zo všetkých dôvodov, ktoré sme uviedli vyššie, chceme vzhľadom na hodnotu času túto záležitosť čo najskôr uhasiť.
Jednou z najdôležitejších otázok je: Ako dlho to vydrží?
Obavy, ktoré majú všetci, sú také, že budeme v našich domovoch zamknutí celé mesiace, s následnou hospodárskou katastrofou a mentálnymi zrúteniami. Touto myšlienkou sa, žiaľ, zaoberali v slávnom dokumente Imperial College:
Pamätáte si tento graf? Svetlo modrá oblasť, ktorá trvá od konca marca do konca augusta, je obdobím, ktoré dokument odporúča ako kladivo, počiatočné potlačenie, ktoré zahŕňa silné opatrenia na sociálnu izoláciu.
Ak ste politik a vidíte, že jednou z možností je nechať stovky tisíc alebo milióny ľudí zomrieť so stratégiou na zmiernenie a druhou je zastaviť ekonomiku na päť mesiacov predtým, ako prejdete rovnakým vrcholom prípadov a úmrtí, to neznie to ako lákavé možnosti.
Ale nemusí to tak byť. Tento dokument, ktorý dnes riadi politiku, bol brutálne kritizovaný za základné nedostatky: ignorujú stopovanie kontaktov (ktoré je v srdci politík v Južnej Kórei, Číne alebo Singapure okrem iného) alebo cestovné obmedzenia (kritické v Číne), ignorujú vplyv veľkých davov …
Čas potrebný na kladivo sú týždne, nie mesiace.
Tento graf ukazuje nové prípady v celom regióne Hubei (60 miliónov ľudí) každý deň od 1/23. V priebehu 2 týždňov sa krajina začala opäť venovať práci. V priebehu ~ 5 týždňov to bolo úplne pod kontrolou. A do 7 týždňov bola nová diagnostika iba pramienkom. Nezabúdajme, že to bol najhorší región v Číne.
Pamätajte, že toto sú oranžové pruhy. Sivé stĺpce, skutočné prípady, klesli oveľa skôr (graf 9).
Opatrenia, ktoré prijali, boli veľmi podobné opatreniam prijatým v Taliansku, Španielsku alebo vo Francúzsku: izolácie, karantény, ľudia museli zostať doma, pokiaľ nedošlo k mimoriadnej udalosti alebo si nebolo treba kúpiť jedlo, vyhľadávanie kontaktov, testovanie, viac nemocničných postelí, zákaz cestovania …
Detaily sú však dôležité.
Čínske opatrenia boli silnejšie. Napríklad, ľudia boli obmedzení na jednu osobu na domácnosť, ktorá mohla každé tri dni opustiť domov, aby si mohla kúpiť jedlo. Ich vymáhanie bolo tiež prísne. Je pravdepodobné, že táto prísnosť epidémiu zastavila rýchlejšie.
V Taliansku, Francúzsku a Španielsku neboli opatrenia také drastické a ich vykonávanie nie je také tvrdé. Ľudia stále chodia po uliciach, mnohí bez masiek. Výsledkom bude pravdepodobne pomalšie kladivo: treba viac času na úplnú kontrolu nad epidémiou.
Niektorí to interpretujú ako „Demokracie nikdy nedokážu zopakovať takéto zníženie prípadov“. To je omyl.
Južná Kórea mala niekoľko týždňov najhoršiu epidémiu mimo Číny. Teraz je z veľkej časti pod kontrolou. A urobili to bez toho, aby ľudí požiadali, aby zostali doma. Dosiahli to väčšinou veľmi agresívnym testovaním, stopovaním kontaktov a vynútením karantény a izolácie.
Nasledujúca tabuľka poskytuje dobrý prehľad o tom, aké opatrenia prijali rôzne krajiny a ako to ovplyvnilo tieto krajiny (jedná sa o nedokončenú prácu. Spätná väzba je vítaná.)
To ukazuje, ako sa krajiny, ktoré boli pripravené, so silnejšou epidemiologickou autoritou, vzdelaním o hygiene a sociálnou izoláciou a včasným odhalením a izoláciou nemuseli platiť drahšími opatreniami neskôr.
Naopak, krajiny ako Taliansko, Španielsko alebo Francúzsko nerobili tieto veci tak dobre, a potom museli použiť kladivo s tvrdými opatreniami, aby sa dotiahli.
Nedostatok opatrení v USA a Spojenom kráľovstve je v ostrom kontraste, najmä v USA. Tieto krajiny stále nerobia to, čo umožnilo Singapuru, Južnej Kórei alebo Taiwanu kontrolovať vírus, napriek tomu, že ich ohniská exponenciálne rástli. Ale je to otázka času. Buď budú mať rozsiahlu epidémiu, alebo si uvedomia neskoro svoju chybu, a budú to musieť vykompenzovať ťažším kladivom. Z tohto nie je úniku.
Ale je to uskutočniteľné. Ak je možné ohnisko, ako je Južná Kórea, zvládnuť v týždňoch a bez povinnej sociálnej izolácie, západné krajiny, ktoré už uplatňujú ťažké kladivo s prísnymi opatreniami v oblasti opatrení na sociálnu izoláciu, môžu prepuknutia epidémie určite kontrolovať v priebehu niekoľkých týždňov. Je to otázkou disciplíny, výkonu a miery dodržiavania pravidiel obyvateľstvom.
Akonáhle je kladivo na svojom mieste a ohnisko je kontrolované, začína druhá fáza: tanec.
Tanec
Ak ste zatĺkli kaldivom koronavírus, tak ho v priebehu niekoľkých týždňov ukontrolujete a máte oveľa lepšiu pozíciu na odpoveď. Teraz prichádza narad dlhodobé úsilie na to, aby sa tento vírus držal na uzde, až kým nebude vakcína.
Toto je pravdepodobne jediná najväčšia a najdôležitejšia chyba, ktorú ľudia robia pri premýšľaní o tejto fáze: myslia si, že ich to udrží doma mesiace. To nie je v žiadnom prípade pravda. V skutočnosti je pravdepodobné, že naše životy sa vrátia takmer k normálu.
Tanec v úspešných krajinách
Ako to, že v Južnej Kórei, Singapure, na Taiwane a v Japonsku sú prípady nakzených už dlho, v prípade Južnej Kórey ich boli tisíce, a napriek tomu nie sú zavretí doma?
https://www.bbc.com/news/av/world-asia-51897979/coronavirus-south-korea-seeing-a-stabilising-trend
V tomto videu juhokórejská ministerka zahraničných vecí vysvetľuje, ako to urobila jej krajina. Bolo to celkom jednoduché: efektívne testovanie, efektívne sledovanie, zákaz cestovania, účinné oddelenie a účinná karanténa.
Tento dokument vysvetľuje singapurský prístup:
https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taaa039/5804843
Chcete uhádnuť ich opatrenia? Rovnaké ako v Južnej Kórei. Vo svojom prípade doplnili hospodársku pomoc tým, ktorí boli v karanténe so zákazmi cestovania a meškaniami.
Je pre tieto krajiny a ďalšie príliš neskoro? Nie. Aplikáciou kladiva získajú novú šancu, nový pokus urobiť to správne. Čím viac čakajú, tým ťažšie a dlhšie je kladivo, ale dokáže kontrolovať epidémiu.
Čo ak však všetky tieto opatrenia nestačia?
Tanec R-ka
Tancom hovorím o mesačnom období medzi kladivom a vakcínou alebo o účinnej liečbe, pretože to nebude obdobie, počas ktorého budú opatrenia vždy rovnako tažké. V niektorých regiónoch sa objavia ohniská znovu, v iných dlho nebudú. V závislosti od vývoja prípadov sa budú musieť sprísniť sociálno izolačné opatrenia alebo ich budeme môcť uvoľniť. To je tanec R: tanec opatrení medzi vracaním našich životov do starých kolají a šírením choroby, medzi ekonomikou a zdravotnou starostlivostou.
Ako tento tanec funguje?
Všetko sa točí okolo R. Ak si pamätáte, je to rýchlosť šírenia nákazy. V skorom štádiu v štandardnej, nepripravenej krajine, je to niekde medzi 2 a 3: Počas niekoľkých týždňov, keď je niekto infikovaný, infikuje v priemere 2 až 3 ďalších ľudí.
Ak je R nad 1, infekcie rastú exponenciálne do epidémie. Ak je nižšia ako 1, zanikajú.
Počas kladiva je cieľom čo najrýchlejšie dostať R k nule tak, aby sa uhasila epidémia. Vo Wu-chane sa počíta, že R bol pôvodne 3,9 a po uzamknutí a centralizovanej karanténe klesol na 0,32.
Ale akonáhle vstúpite do Tanca, už to viac nemusíte robiť. Potrebujete iba to, aby vaše R zostalo pod 1: veľa sociálnych opatrení na izoláciu má pre ľudí skutočné a vysoké náklady. Mohli by prísť o prácu, svoje podnikanie, svoje zdravé návyky …
Môžete zostať pod R = 1 pomocou niekoľkých jednoduchých opatrení.
Toto je aproximácia toho, ako rôzne typy pacientov reagujú na vírus, ako aj ich nákazlivosť. Nikto nepozná skutočný tvar tejto krivky, ale zhromaždili sme údaje z rôznych článkov, aby sme sa priblížili, ako to vyzerá.
Každý deň potom, čo sa vírus nakazí, majú ľudia nejaký potenciál nákazy. Spoločne všetky tieto dni nakazenia v priemere pripadajú na 2,5 nákaz.
Predpokladá sa, že počas fázy „bez príznakov“ sa už vyskytujú nejaké nákazy. Potom, ako príznaky rastú, obvykle ľudia idú k lekárovi, diagnostikujú sa a ich nákazlivosť sa znižuje.
Napríklad, v skorej fáze máte vírus, ale nemáte žiadne príznaky, takže sa správate normálne. Keď hovoríte s ľuďmi, šírite vírus. Keď sa dotknete nosa a potom otvoríte gombík na dvere, ďalší ľudia, ktorí otvoria dvere a dotknú sa nosa, sa nakazia.
Čím viac vírus rastie vo vás, tým infekčnejší ste. Potom, keď začnete mať príznaky, môžete pomaly prestať pracovať, zostať v posteli, nosiť masku alebo ísť k lekárovi. Čím väčšie sú príznaky, tým viac sa spoločensky izolujete, čím sa znižuje šírenie vírusu.
Akonáhle budete hospitalizovaní, aj keď ste veľmi nákazliví, nemáte tendenciu šíriť vírus toľko, kedže ste izolovaní.
Tu vidíte obrovský vplyv politík, ako sú politiky v Singapure alebo Južnej Kórei:
- Ak sú ľudia masívne testovaní, môžu byť identifikovaní ešte predtým, ako majú príznaky. V karanténe nemôžu nič šíriť.
- Ak sú ľudia trénovaní na identifikáciu svojich príznakov skôr, redukujú počet dní v modrej farbe, a tým aj celkovú nákazlivosť
- Ak sú ľudia izolovaní, len čo majú príznaky, nákazy z oranžovej fázy zmiznú.
- Ak sú ľudia vzdelávaní o osobnej vzdialenosti, nosení masiek, umývaní rúk alebo dezinfekcii priestorov, šíria sa po celé obdobie menej vírusu.
Len vtedy, keď všetky tieto veci zlyhajú, potrebujeme prísnejšie opatrenia na sociálnu izoláciu.
Návraťnosť investície sociálnej izolácie
Ak sme pri všetkých týchto opatreniach stále vysoko nad R = 1, musíme znížiť priemerný počet ľudí, s ktorými sa každá osoba stretne.
Existuje niekoľko veľmi lacných spôsobov, ako to urobiť, napríklad zákaz udalostí s viac ako určitým počtom ľudí (napr. 50, 500) alebo požiadať ľudí, aby pracovali z domu, keď môžu.
Iné sú oveľa, oveľa ekonomicky, sociálne a eticky drahšie, napríklad zatváranie škôl a univerzít, požiadavka, aby všetci zostali doma, alebo zatváranie podnikov.
Tento graf je vymyslený, pretože dnes neexistuje. Nikto o tom neuskutočnil dostatočný výskum ani nespojil všetky tieto opatrenia spôsobom, ktorý by ich mohol porovnávať.
Je to nešťastné, pretože je to jediný najdôležitejší graf, s ktorým by politici museli robiť rozhodnutia. Ilustruje to, čo sa v ich mysliach skutočne deje.
Počas obdobia Kladiva chcú politici čo najviac znížiť R prostredníctvom opatrení, ktoré zostanú pre obyvateľstvo tolerovateľné. V Hubei išli až na 0,32. Možno to nebudeme potrebovať: možno len na 0,5 alebo 0,6.
Ale počas tanca obdobia R sa chcú vznášať čo najbližšie k 1, zatiaľ čo z dlhodobého hľadiska zostávajú pod ňou. Tým sa zabráni novému prepuknutiu choroby a zároveň sa vylúčia najnáročnejšie opatrenia.
To znamená, že bez ohľadu na to, či si to lídri uvedomia, alebo nie, to, čo robia, je:
- Urobia zoznam všetkých opatrení, ktoré môžu podniknúť na zníženie R
- Získajú predstavu o výhodách ich použitia: zníženie R
- Získajú predstavu o ich nákladoch: ekonomické, sociálne a etické náklady.
- Zoradia si iniciatívy na základe ich nákladov a prínosov
- Vyberú tie, ktoré dávajú najväčšie zníženie R až do 1, za najnižšie náklady.
Na začiatku bude ich dôvera k tým číslam nízka. Ale to je tak či onak spôsob ako premýšlaju — a mali by o tom premýšľať.
Musia tento proces formalizovať: Pochopiť, že ide o hru čísiel, v ktorej sa musíme čo najrýchlejšie naučiť, kde sa nachádzame, dosah každého opatrenia na zníženie R a ich sociálne a ekonomické náklady.
Až potom sa budú môcť racionálne rozhodnúť, aké opatrenia by mali prijať.
Zhrnutie: Kúpte nám čas
Koronavírus sa stále šíri takmer všade. Prípady má 152 krajín. Čas hrá proti nám. Ale to nemusí : existuje jasný spôsob, ako o tom premýšľať.
Niektoré krajiny, najmä tie, ktoré ešte neboli zasiahnuté koronavírusom, by sa mohli čudovať: Stane sa toto aj mne? Odpoveď znie: Pravdepodobne už stalo. Iba ste si to nevšimli. Keď vás to skutočne zasiahne, váš systém zdravotnej starostlivosti bude v ešte horšom stave ako v bohatých krajinách, kde sú systémy zdravotnej starostlivosti silné. Lepšie byť opatrný ako neskôr ľutovať, mali by ste zvážiť okamžitú akciu.
Pre krajiny, kde koronavírus už je, sú možnosti jasné.
Na jednej strane môžu krajiny ísť cestou zmiernenia: vytvoriť masívnu epidémiu, pretažiť systém zdravotnej starostlivosti, privodiť smrť miliónov ľudí a rozniesť nové mutácie tohto vírusu do sveta.
Na druhej strane krajiny môžu bojovať. Môžu sa na niekoľko týždňov uzamknúť, aby si kúpili čas, vytvorili informovaný akčný plán a kontrolovali tento vírus, kým nebudeme mať vakcínu.
Vlády po celom svete, vrátane niektorých, ako sú USA, Spojené kráľovstvo alebo Švajčiarsko, si doteraz zvolili cestu zmiernenia.
To znamená, že sa vzdávajú bez boja. Vidia iné krajiny, ktoré úspešne zabojovali, ale hovoria: „Toto nedokážeme!“
Čo keby Churchill povedal to isté? „Nacisti sú už všade v Európe. Nemôžeme s nimi bojovať. Proste to vzdajme. “ To je to, čo dnes robí veľa vlád na celom svete. Nedávajú vám šancu s tým bojovať. Musíte to vyžadovať.
Povedz o tom ďalej
Bohužiaľ, v stávke sú stále milióny životov. Zdieľajte tento článok — alebo iný podobný článok — ak si myslíte, že to môže zmeniť názor ľudí. Lídri toto musia pochopiť, aby zabránili katastrofe. Okamih konať nastal teraz.
Ak súhlasíte s týmto článkom a chcete, aby vláda USA podnikla kroky, podpíšte prosím petíciu Bieleho domu na implementáciu stratégie kladiva a tanca.
Ak ste odborníkom v tejto oblasti a chcete kritizovať alebo schváliť článok alebo niektoré jeho časti, neváhajte a zanechajte súkromnú poznámku tu alebo kontextovo a ja odpoviem alebo oslovím.
— — — — — — — — — — — — — —
*výraz úmrtnosť (správnejšie smrtnosť) som prekladal zo slova mortality rate v zmysle počet úmrtí na celkový počet prípadov nakazených
