Bilirubin Chronic Liver Disease

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Pemeriksaan laboratorium klinik merupakan salah satu faktor penunjang yang sangat penting dalam membantu diagnosis suatu penyakit. Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik biasanya dilakukan sesuai dengan permintaan dokter sehubungan dengan gejala klinis dari penderita. Untuk dapat membantu diagnosis suatu penyakit tersebut diperlukan mutu hasil pemeriksaan laboratorium klinik yang berkualitas.
Tes faal hati atau Liver Function Test adalah serangkaian pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk menunjang diagnosis suatu penyakit hati. Tes faal hati meliputi pemeriksaan SGPT/ALT, ALP, SGOT/AST, Albumin, Bilirubin, dan Total protein.
Pemeriksaan bilirubin dalam serum dapat menggambarkan faal sekresi hati, dan dapat memberikan informasi tentang kesanggupan hati mengangkut empedu secara umum disamping memberikan informasi tentang kesanggupan hati untuk mengkonjugasi bilirubin dan diekresikan ke empedu. (Widman F.K, 1995).
Pemeriksaan bilirubin juga dapat menunjang diagnosis penyakit hati kronis yang meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma. Maka dari itu penting diketahui gambaran klinis dari kadar bilirubin yang dapat menunjang diagnosis penyakit hati kronis yang meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma.

1.2. Rumusan Masalah
1.2.1. Apakah fungsi hati dan macam-macam tes fungsi hati ?
1.2.2. Bagaimana gambaran klinis pemeriksaan bilirubin pada penyakit hati kronis ?
1.2.3. Bagaimana metabolisme bilirubin dalam tubuh dan macam-macam bilirubin ?
1.2.4. Apa saja metode pemeriksaan bilirubin serum ?
1.2.5. Apa saja hal-hal yang mempengaruhi stabilitas bilirubin ?

1.3. Tujuan
1.3.1. Untuk mengetahui fungsi hati dan macam-macam tes fungsi hati.
1.3.2. Untuk mengetahui gambaran klinis pemeriksaan bilirubin pada penyakit hati kronis.
1.3.3. Untuk mengetahui metabolisme bilirubin dalam tubuh dan macam-macam bilirubin.
1.3.4. Untuk mengetahui metode pemeriksaan bilirubin serum.
1.3.5. Untuk mengetahui hal-hal yang mempengaruhi stabilitas bilirubin.

1.4. Manfaat
Pembaca dapat mengetahui gambaran klinis dari kadar bilirubin yang dapat menunjang diagnosis penyakit hati kronis yang meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hati
Hati adalah organ terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orang dewasa normal. Pada kondisi hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah. Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari lobus kirinya dan mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus, dan lobus quadratus. Hati disuplai oleh dua pembuluh darah, yaitu :
a. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air, dan mineral.
b. Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Hati memiliki beberapa fungsi, yaitu :
a. Metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat.
b. Tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya : pestisida DDT).
c. Detoksifikasi, hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat.
d. Fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudah tua atau rusak.
e. Sekresi, hati memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak
(P.Ernawati Panjaitan, 2010)

Terdapat beberapa tes fungsi hati (Liver Function test) yang dapat memberikan gam¬baran kon¬disi kesehatan hati, suatu indikasi keparahan akan kerusakan hati, per-ubahan status hati dalam selang waktu ter¬tentu, dan dapat menjadi batu lon¬catan untuk tes diag¬nosis selanjutnya, yaitu :
a. Alanine Aminotran¬sferase (ALT)
Enzim yang ditemukan di hati, paling baik untuk memeriksa hepatitis. Disebut juga seba¬gai SGPT (Serum Glutamic Pyruvate Tran¬saminase). Enzim ini ber¬ada di dalam sel hati/hepatosit. Jika sel rusak, maka enzim ini akan dilepaskan ke dalam aliran darah.
b. Alkaline Phos¬phatase (ALP)
Enzim yang ter¬kait dengan saluran empedu; sering¬kali mening¬kat jika ter¬jadi sumbatan.
c. Aspar¬tate Aminotran¬sferase (AST)
Enzim yang ditemukan di hati dan di beberapa tem¬pat lain di tubuh seperti jan¬tung dan otot. Disebut juga seba¬gai SGOT (Serum Glutamic Oxoloacetic Tran-saminase), dilepaskan pada kerusakan sel-sel paren¬kim hati, umum¬nya mening¬kat pada infeksi akut.
d. Bilirubin
Bilirubin total meng¬ukur semua kadar bilirubin dalam darah dan Bilirubin direk untuk meng¬ukur bilirubin dalam ben¬tuk yang terkonjugasi.
e. Albumin
Protein yang dibuat oleh hati dan mem¬beritahukan informasi apakah hati mem¬buat protein ini dalam jum¬lah cukup atau tidak.
f. Protein total
Semua protein (ter¬masuk albumin) dalam darah, ter¬masuk antibodi guna memerangi infeksi.

Penyakit hati dibedakan menjadi dua berdasarkan waktu, efek dan keseriusannya, yaitu :
a. Penyakit Hati Akut
Dapat disebabkan oleh virus, obat-obatan, alkohol dan keadaan ischaemia/iskemik.
b. Penyakit Hati Kronis
Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma.
(Elizabeth S. Nugraheni, 2013)

2.2. Penyakit Hati Kronis / Chronic Liver Disease
Penyakit Hati Kronis adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan rusaknya jaringan hati secara bertahap seiring dengan perjalanan penyakit, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Penyakit hati kronis meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma.
a. Hepatitis kronis
Hepatitis kronis adalah peradangan atau inflamasi pada hepar yang umumnya terjadi akibat infeksi virus, tetapi dapat pula disebabkan oleh zat-zat toksik. Hepatitis berkaitan dengan sejumlah hepatitis virus dan paling sering adalah hepatitis virus A, hepatitis virus B, serta hepatitis virus C yang berlangsung terus tanpa penyembuhan dalam jangka waktu 3–6 bulan lebih. (Sue Hincliff, 2000).
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya :
- Peningkatan kadar AST (asparat amino transferase) dan ALT (alanin aminotransferase)
- Billirubinuria
- Hiperbillirubinemia
b. Sirosis hati/hepatis
Sirosis hati/hepatis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati yang tidak berkaitan dengan vaskulator normal. (Price Sylvia A., 2005).
Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya :
- Peningkatan bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan metabolisme bilirubin).
- Peningkatan kadar amonia darah (akibat dari kerusakan metabolisme protein)
- Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT, dan AST (akibat dari destruksi jaringan hepar).
- PT memanjang (akibat dari kerusakan sintesis protombin dan faktor pembekuan). (Engram,1998 dan Tucker,1998)
c. Hepatoma
Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau hepatoma atau kanker hati primer atau Karsinoma Hepato Selular (KHS) adalah satu dari jenis kanker yang berasal dari sel hati. Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan postnekrotik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya :
- Peningkatan kadar bilirubin, alkali fosfatase, asparat aminotransferase (AST) atau Serum Glutamic Oxalocetic Transaminase [SGOT] dan lactic dehidrogenase [LDH].
- Leukositosis, eritrositosis, hiperkalsemia, hipoglikemia dan hiperkolesterolemia.
- Kadar Alfa fetrptein serum mengalami kenaikan yang abnormal pada 30% dan 40% penderita kanker hati (berfungsi sebagai penanda tumor).
- Kadar antigen karsinoembrionik meningkat (berfungsi sebagai penanda kanker saluran cerna).
- CEA dan AFP secara bersama-sama dapat membantu membedakan antara tumor metastasis hati dan kanker primer hati.

Gambaran klinis dari penyakit hati kronis yang meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma, ketiganya menunjukkan adanya peningkatan kadar bilirubin yang disebabkan karena gangguan metabolisme bilirubin.

2.3. Bilirubin
Bilirubin merupakan suatu senyawa tetrapirol yang dapat larut dalam lemak maupun air yang berasal dari pemecahan enzimatik gugus heme dari berbagai heme protein seluruh tubuh. Sebagian besar (±80%) terbentuk dari proses katabolik hemoglobin, dalam proses penghancuran eritrosit oleh RES di limpa, dan sumsum tulang. Disamping itu (±20%) dapat berasal dari sumber lain yaitu non heme porfirin, prekusor pirol dan lisis eritrosit muda.
Metabolisme bilirubin diawali dengan reaksi proses pemecahan heme oleh enzim hemoksigenase yang mengubah biliverdin menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduksitase. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tak larut air, bilirubin yang di sekresikan ke dalam darah diikat albumin untuk diangkut dalam plasma yang selanjutnya akan dibawa ke hati untuk diubah menjadi bilirubin yang larut dalam air. Metabolisme bilirubin dalam hati dibagi menjadi 3 proses :
a. Pengambilan (uptake) bilirubin oleh sel hati
Bilirubin hanya sedikit larut dalam plasma dan terikat dengan protein, terutama albumin. Beberapa senyawa seperti antibiotika dan obat-obatan bersaing dengan bilirubin untuk mengadakan ikatan dengan albumin. Sehingga, dapat mempunyai pengaruh klinis. Dalam hati, bilirubin dilepaskan dari albumin dan diambil pada permukaan sinusoid dari hepatosit melalui suatu sistem transport berfasilitas (carrier-mediated saturable system) yang saturasinya sangat besar. Sehingga, dalam keadaan patologis pun transport tersebut tidak dipengaruhi.
b. Konjugasi bilirubin
Dalam hati, bilirubin mengalami konjugsi menjadi bentuk yang lebih polar sehingga lebih mudah diekskresi ke dalam empedu dengan penambahan 2 molekul asam glukoronat. Proses ini dikatalisis oleh enzim diglukoronil transferase dan menghasilkan bilirubin diglukoronida. Enzim tersebut terutama terletak dalam retikulum endoplasma halus dan menggunakan UDP-asam glukoronat sebagai donor glukoronil. Aktivitas UDP-glukoronil transferase dapat diinduksi oleh sejumlah obat misalnya fenobarbital.
c. Sekresi bilirubin ke dalam empedu
Bilirubin yang sudah terkonjugasi akan disekresi kedalam empedu melalui mekanisme pangangkutan yang aktif dan mungkin bertindak sebagai rate limiting enzyme metabolisme bilirubin. Sekeresi bilirubin juga dapat diinduksi dengan obat-obatan yang dapat menginduksi konjugasi bilirubin. Sistem konjugasi dan sekresi bilirubin berlaku sebagai unit fungsional yang terkoordinasi.
Setelah mencapai ileum terminalis dan usus besar bilirubin terkonjugasi akan dilepaskan glukoronidanya oleh enzim bakteri yang spesifik (b-glukoronidase). Dengan bantuan flora usus bilirubin selanjutnya dirubah menjadi urobilinogen. Urobilinogen tidak berwarna, sebagian kecil akan diabsorpsi dan diekskresikan kembali lewat hati, mengalami siklus urobilinogen enterohepatik. Sebagian besar urobilinogen dirubah oleh flora normal colon menjadi urobilin atau sterkobilin yang berwarna kuning dan diekskresikan melalui feces. Warna feces yang berubah menjaadi lebih gelap ketika dibiarkan udara disebabkan oksidasi urobilinogen yang tersisa menjadi urobilin. (Frances K., Widmann, 1995)

Macam-Macam Bilirubin yaitu :
a. Bilirubin terkonjugasi /direk
Bilirubin terkonjugasi /direk adalah bilirubin bebas yang bersifat larut dalam air sehingga dalam pemeriksaan mudah bereaksi. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin ) masuk ke saluran empedu dan diekskresikan ke usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya menjadi urobilinogen.
b. Bilirubin tak terkonjugasi/indirek
Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) merupakan bilirubin bebas yang terikat albumin, bilirubin yang sukar larut dalam air sehingga untuk memudahkan bereaksi dalam pemeriksaan harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau pelarut lain sebelum dapat bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek.

2.4. Pemeriksaan Bilirubin
Pemeriksaan bilirubin dalam serum dapat menggambarkan faal sekresi hati, dan dapat memberikan informasi tentang kesanggupan hati mengangkut empedu secara umum disamping memberikan informasi tentang kesanggupan hati untuk mengkonjugasi bilirubin dan diekresikan ke empedu. (Widman F.K, 1995).
Adapun metode pemeriksaan bilirubin yang dapat dilakukan yaitu :
a. Metode Jendrasik- Grof
Prinsip : Bilirubin akan bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid (DSA) membentuk zat warna merah, absorbance zat warna ini pada 546 nm adalah proporsional terhadap konsentrasi bilirubin dalam sampel. Bilirubin glukoronida yang larut dalam air bereaksi langsung (direct) dengan DSA, sedangkan bilirubin yang terikat pada albumin bereaksi tidak langsung (indirect) dengan DSA dan dengan adanya accelerator. Bilirubin total = bilirubin direct + bilirubin indirect.
b. Colorimetric Test — Dichloroaniline (DCA)
Bilirubin Total
Prinsip : Bilirubin total bereaksi dengan dichloro anilin pada suasana alkali membentuk senyawa diazo (2,4 dichloro-anilin diazo) yang berwarna biru hijau. Intensitas warna yang terbentuk setara dengan konsentrasi bilirubin total dalam serum.
Bilirubin Direk
Prinsip : Bilirubin direk bereaksi dengan dichloro anilin pada suasana asam membentuk senyawa diazo yang berwarna merah.
Nilai normal bilirubin serum, yaitu : Kadar Satuan
Bilirubin Total <1.5 mg/dL
Bilirubin Direk 0.1–0.5 mg/dL
Bilirubin Indirek <1.0 mg/dL

2.5. Hal-hal Yang Mempengaruhi Stabilitas Bilirubin
Dalam suatu pemeriksaan bilirubin, sampel akan selalu berbubungan langsung dengan faktor luar. Hal ini erat sekali terhadap kestabilan kadar sampel yang akan diperiksa, sehingga dalam pemeriksaan tersebut harus memperhatikan hal-hal yang mempengaruhi stabilitas kadar bilirubin dalam serum diantaranya yaitu :
a. Hindari sinar matahari langsung karena dapat menyebabkan penurunan kadar bilirubin serum.
b. Sampel harus segera diperiksa atau dapat disimpan pada suhu 15ºC-25ºC dalam sehari, empat hari pada suhu 2ºC-8ºC, dan tiga bulan pada penyimpanan -20ºC.
BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari makalah ini, yaitu :
3.1.1. Hati adalah adalah organ terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orang dewasa normal. Pada kondisi hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah. Hati berfungsi dalam metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat, Tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh, Detoksifikasi, Fagositosis mikroorganisme dan Sekresi. Tes faal hati meliputi pemeriksaan SGPT/ALT, ALP, SGOT/AST, Albumin, Bilirubin, dan Total protein.
3.1.2. Gambaran klinis dari penyakit hati kronis yang meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma menunjukkan adanya peningkatan kadar bilirubin yang disebabkan karena gangguan metabolisme bilirubin.
3.1.3. Metabolisme bilirubin diawali dengan reaksi proses pemecahan heme oleh enzim hemoksigenase yang mengubah biliverdin menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduksitase. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tak larut air, bilirubin yang di sekresikan ke dalam darah diikat albumin untuk diangkut dalam plasma yang selanjutnya akan dibawa ke hati untuk diubah menjadi bilirubin yang larut dalam air dengan katalis enzim diglukoronil transferase, bilirubin terkonjugasi/larut dalam air akan dilepaskan glukoronidanya oleh enzim bakteri yang spesifik (b-glukoronidase). Dengan bantuan flora usus bilirubin selanjutnya diubah menjadi urobilinogen dan stercobilinogen. Bilirubin terdiri dari bilirubin terkonjugasi/direk/larut dalam air dan bilirubin tak terkonjugasi/indirek/tak larut dalam air.
3.1.4. Pemeriksaan bilirubin dalam serum dapat dilakukan dengan metode Jendrasik- Grof yang menggunakan pereaksi diazotized sulfanilic acid (DSA) dan Colorimetric Test — Dichloroaniline (DCA) yang menggunakan pereaksi dichloro anilin.
3.1.5. Hal-hal yang mempengaruhi stabilitas kadar bilirubin dalam serum diantaranya suhu (dapat menurunkan kadar) dan waktu penyimpanan sampel (15ºC-25ºC dalam sehari, suhu 2ºC-8ºC selama empat hari, dan suhu -20ºC selama 3 bulan.

3.2. Saran
Adapun saran dari makalah ini yaitu, disarankan agar pembaca dapat memanfaatkan informasi mengenai gambaran klinis dari kadar bilirubin pada penyakit hati kronis yang meliputi Hepatitis kronis, Sirosis hati dan Hepatoma yang ada dalam makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Engram, Barbara, (1998). Medical Surgical Nursing Care Planns. Volume 2 (Samba, Penerjemah). Delmar. Advision of Wads Worth (Sumber Asli diterbitkan 1993).

Hincliff, Sue. 2000. Kamus Keperawatan. Jakarta: EGC.

Panjaitan, P. Ernawati. 2010. Karakteristik Penderita Kanker Hati Rawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2005–2009. [pdf]. Medan: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Price Sylvia A. (2005). Pathophisiology Consept of Disease Process. (Brahm U. Pendit, Penerjemah). Sixth Edition. USA : Mosby Company. (Sumber Asli diterbitkan 1992).

S. Nugraheni, Elizabeth. 2013. Macam Penyakit Hepar dan Pemeriksaannya. [pdf]. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Tucker, S. (1998). Patient Care Standart : Nursing Process, Diagnosa and Outcome. (Yasmin, Penerjemah) Pennsylvania, Mosby. (Sumber Asli diterbitkan 1992).

Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Ed. 9. Penerjemah: Siti Boedina Kresno; Ganda Soebrata, J. Latu. Jakarta : EGC.