Sobre la píldora del día después: mecanismo de acción y supuesto efecto abortivo.
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En este artículo intentaré clarificar, desde una perspectiva científica, ciertos puntos discordantes sobre una polémica que ha vuelto a la vida pública recientemente a través de una sentencia del Tribunal Constitucional: la píldora del día después.
Explicar los fundamentos en los que se basa el mecanismo de la píldora del día después (PDD) exige empezar por el principio: qué es la concepción y cómo ocurre.
La concepción es el comienzo del embarazo.
Para que ocurra un embarazo deben darse cuatro pasos:[1]
- Ovulación: un óvulo es liberado a la trompa uterina. Si no es fecundado tras aproximadamente un día, se deteriorará hasta perder su capacidad reproductiva.[2] La ovulación forma parte del ciclo menstrual, regulado por hormonas sexuales hipofisiarias y esteroideas. Dos ideas muy comunes son que el embarazo sólo puede ocurrir el día de la ovulación, o que puede ocurrir cualquier día del ciclo. Ambas son incorrectas. El momento del ciclo en el que puede ocurrir el embarazo se denomina «ventana de fertilidad» e incluye los cinco días previos a la ovulación, el día de la ovulación, y el día inmediatamente posterior.[3]
- Eyaculación. De los 100–200 millones de espermatozoides liberados dentro de la vagina, sólo unos cientos lograrán atravesar el cuello uterino y llegar al útero.[4] Una vez allí, deben continuar su transporte y llegar hasta las trompas. El ambiente para que los espermatozoides lleguen hasta el óvulo es más propicio durante la ventana de fertilidad pero, aún en las mejores condiciones, apenas un centenar de espermatozoides llegarán hasta las trompas y el óvulo en caso de que éste se encuentre allí. Los espermatozoides pueden sobrevivir en la vagina y útero hasta cinco días, dependiendo de la calidad del esperma y del flujo cervical.[5]
- Fecundación: los espermatozoides encuentran el óvulo y uno de ellos logra atravesar su membrana, haciendo llegar su material genético al núcleo del ovocito y formando un cigoto. Existen mecanismos de membrana para evitar que más de un espermatozoide fecunde al óvulo.[6]
- Implantación: el cigoto viaja desde la trompa uterina donde se produjo la concepción hacia el útero. Si consigue implantarse con éxito en el endometrio, se desarrollará hasta convertirse en un embrión. Esto ocurre, aproximadamente, siete días después de la fecundación. Si no ha habido fecundación, o si el cigoto no llega a implantarse, el ciclo menstrual seguirá su curso, con la menstruación dando comienzo a un nuevo ciclo.[1]
*Me gustaría hacer algunos apuntes sobre la ventana de fertilidad. Los cinco días de supervivencia de espermatozoides añaden a la ventana los cinco días previos a la ovulación: aunque no haya óvulo libre en el momento de la eyaculación, puede haber sido expulsado para cuando los espermatozoides alcancen las trompas uterinas. Me parece importante hacer una advertencia sobre esto: los ciclos regulares duran 28 días, con la ovulación marcando la mitad del ciclo. Pero no todos los ciclos son regulares, y cualquier nuevo ciclo puede ser diferente al anterior. Contar los días y calcular la ventana de fertilidad (conocido como «método del ritmo») no debe utilizarse como método anticonceptivo.
Estas etapas necesarias para que se dé un embarazo no se suceden de forma instantánea. Entre el acto sexual y el embarazo pasan normalmente diez días: los espermatozoides tardan entre 24 y 78 horas en alcanzar el óvulo, y el cigoto se desplaza a lo largo de siete días hasta llegar a implantarse en el endometrio.[7]
Desde la eyaculación al momento de la fecundación pasan, por tanto, entre uno y tres días. Ese es el margen de acción del levonorgestrel. No obstante, antes de hablarles en profundidad del levonorgestrel y sus efectos, querría hacer una pequeña introducción a los métodos anticonceptivos en general, para dar un contexto histórico a su utilización.
Anticoncepción y control de la natalidad.
La utilización de métodos anticonceptivos es tan antigua como la misma Humanidad. A día de hoy, se conocen numerosas soluciones de la medicina natural propuestas para prevenir embarazos o inducir la menstruación tras el coito. Los principales métodos de contracepción hasta siglo XX fueron la abstención, el coito infrecuente, el coitus interruptus, la lactancia, y el aborto inducido. Estas soluciones eran poco seguras y poco efectivas, pero lo único de lo que se disponía.[8]
Tras la revolución industrial, con el auge del método científico y la industria farmacéutica, empezaron a buscarse nuevas soluciones a los embarazos no deseados. En 1921, Katharine McCormick, heredera del patrimonio de los inventores de maquinaria agrícola, invirtió dos millones de dólares –una auténtica fortuna en aquella época– en el desarrollo de una píldora anticonceptiva. Los estudios sobre mecanismos de control de fertilidad y su regulación hormonal eran prometedores, pero quedaban muchos obstáculos por superar. Su proyecto no se hizo realidad hasta 1960, con la legalización y lanzamiento al mercado de la primera píldora anticonceptiva oral por combinación de hormonas (estrógenos y progestágenos), llamada Enovid. A día de hoy, el uso de anticonceptivos orales derivados de aquella primera píldora está ampliamente extendido, con más de 100 millones de mujeres utilizándolos en todo el mundo.[9]
Con los nuevos conocimientos adquiridos sobre los mecanismos de fecundación y concepción, comenzó un desarrollo explosivo de métodos de control de la natalidad. Preservativos, dispositivos intrauterinos (DIU), y otros métodos hormonales como parches, anillo vaginal o implantes, siguieron a la píldora, siendo todos ellos altamente efectivos, seguros y ampliamente utilizados. La mayoría de estos métodos anticonceptivos están ideados para ser utilizados antes o durante un encuentro sexual, pero también existen opciones para evitar el embarazo poco tiempo tras el coito.
Los anticonceptivos poscoitales, o de emergencia, comenzaron a incorporarse al arsenal terapéutico de control de natalidad en los años 70, tras la popularización de la píldora anticonceptiva de toma diaria. Como el olvido de una sola toma puede hacer fallar el método, abundaban las leyendas urbanas y soluciones caseras para evitar el embarazo en esos casos.[10] Se extendió sobre todo una solución farmacológica que resultó ser efectiva, conocida posteriormente como el «método de Yuzpe»: tomar altas dosis de píldora anticonceptiva combinada compuesta por etinilestradiol y levonorgestrel, antes de pasadas 72 horas del coito desprotegido, en dos tomas separadas por 12 horas.[11] El efecto de las altas dosis de hormonas estaba siendo investigado por médico canadiense Albert Yuzpe y su equipo[12], que pudieron averiguar que la efectividad del método era alta pero dependía del momento del ciclo en el que se utilizara, y que los efectos secundarios se debían a la alta dosis de estrógenos.[13] Se investigó el uso de otras sustancias como el danazol o la mifepristona. Con el desarrollo de estos estudios comenzaron a distinguirse tres tipos de sustancias: anticonceptivas, que previenen la fecundación; interceptivas, que evitan la implantación del cigoto; y abortivas, que fuerzan la expulsión del embrión implantado. (Actualmente sólo se clasifican en anticonceptivas y abortivas. El término interceptivas ha caído en desuso y no se considera médicamente correcto)[14]
El levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia de elección
El levonorgestrel, componente progestina de las píldoras que se utilizaban en el método de Yuzpe, demostró ser la sustancia más segura, con mayor tolerancia y de mejor relación coste/beneficio de entre las utilizadas en los métodos anticonceptivos poscoitales.[15] Tiene menos efectos secundarios que los tratamientos con altas dosis de estrógenos y, a diferencia de estos, es eficaz con una sola toma[16]. No es tóxico, no es teratogénico, y no interfiere con el desarrollo del embrión tras la implantación. Tampoco afecta a la fertilidad futura.
Su mecanismo de acción se sigue estudiando en profundidad a día de hoy, pero ya están establecidos dos por los que previene el embarazo: impide la ovulación inhibiendo la liberación del óvulo[17,20,23], y aumenta la viscosidad del moco cervical dificultando el transporte de los espermatozoides y su paso por el cuello uterino.[18] Su eficacia disminuye si los espermatozoides ya han llegado al útero en fase postovulatoria, por lo que se recomienda que se tome lo antes posible.[23]
No puede impedir la liberación del óvulo una vez ha comenzado la ovulación.[17,19,21,22,24] No altera el tejido de las trompas uterinas[21,22]ni del endometrio[17,21,25,26]. No impide la implantación[17,20,21], y no interfiere en el desarrollo del embrión[27,28,29]. No puede, por tanto, provocar un aborto.
La píldora del día después a base de levonorgestrel es, sin duda alguna, anticonceptiva. No tiene ningún efecto que permita clasificarla como abortiva, ni siquiera como interceptiva. Precisamente por eso su efectividad depende de la prontitud de la toma: cuanto antes, mejor. Los términos generalmente utilizados para referirnos al tratamiento, píldora del día después, o píldora del día siguiente, pueden hacer pensar que hay que esperar 24 horas desde el coito con riesgo de embarazo, pero no es así.
La eficacia del levonorgestrel para prevenir el embarazo se sitúa entre un 60 y un 90%[30,31,32], y disminuye rápidamente con el paso del tiempo. Esta eficacia es mucho menor que la de otros anticonceptivos, por lo que no se debe utilizar la píldora del día después como medida anticonceptiva habitual.
Desde la década de los 2000, la píldora del día después está incluida en ese arsenal terapéutico para la salud sexual y reproductiva[33,34], como medida de emergencia en caso de relación desprotegida o de que la protección utilizada falle. En España puede adquirirse sin receta desde el año 2009.
En definitiva: la píldora del día después formulada con levonorgestrel es un anticonceptivo poscoital, que puede utilizarse como anticonceptivo de emergencia hasta 72 horas después de un encuentro sexual desprotegido o en el que otros métodos de protección fallen. Su acción es la prevención del embarazo impidiendo la ovulación. Evita el embarazo solamente si la toma se realiza en fase preovulatoria o, en menor medida, antes de que los espermatozoides hayan podido atravesar el cuello uterino. No debe utilizarse como método anticonceptivo habitual dada su baja eficacia en uso continuado y sus efectos secundarios desagradables.
Las píldoras anticonceptivas de emergencia de levonorgestrel no son eficaces una vez ha comenzado el proceso de implantación, y no pueden provocar un aborto. En caso de que el embarazo ya haya comenzado en el momento de la toma, los datos indican que la píldora no perjudicará ni a la persona embarazada ni al feto.
Bibliografía completa
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