ADESIVOS TISSULARES EM LACERAÇÕES CUTÂNEAS

ROGÉRIO PORTO DA ROCHA / FERNANDO AUGUSTO G. GUIMARÃES / WILMAR LIMA JÚNIOR / RICARDO LUIZ VIEIRA TONETTI / FERNANDA ERCI DOS SANTOS

Desde a descoberta em 1959, uma variedade de adesivos tissulares à base de cianoacrilato foi desenvolvida para ser utilizada em diversas finalidades. Assim, em 1964 o laboratório Tenesse Eastman submeteu o primeiro componente experimentalmente testado — o Metyl Cyanoacrylate — para aprovação pelo Food and Drug Administration (FDA). Porém demonstrando grande interesse pelo adesivo, o exército americano acreditou no potencial deste composto para a sua utilização em campos de batalha. Unidades Mash no Vietnã foram abastecidas com a cola e em 1966, uma equipe cirúrgica especialmente treinada para usar o adesivo evitou que muitas mortes devidas a ferimentos torácicos e abdominais fossem concebidas. Bastava uma rápida borrifada da cola sobre os ferimentos e estes paravam de sangrar, ganhando tempo até que uma cirurgia convencional fosse realizada.

As possibilidades foram imediatamente absorvidas pela comunidade médica européia, enquanto que o FDA solicitava mais informações do laboratório Eastman, que foi relutantemente obrigado a parar com as suas aplicações.

Este adesivo foi exaustivamente estudado devido ao potencial em aplicações médicas, sendo rejeitado por apresentar grande toxidade tecidual como inflamação e reação local do tipo corpo estranho. O radical metila tem uma cadeia molecular curta que contribui para que ocorra estas complicações. Assim, pesquisas posteriores que trocando-se o radical de cadeia curta por um de cadeia molecular mais longa, a toxicidade tecidual tornava-se muito reduzida.

Desta forma, as novas formulações dos adesivos tissulares demonstraram-se extremamente eficazes quanto ao tempo utilizado para reparar uma laceração, causam menos dor — sendo assim ideal para o uso pediátrico -, eliminam a necessidade de remoção da sutura, eliminam o risco de acidentes com agulhas, possuem ação antimicrobiana e apresentam excelente resultado estético comparável ou melhor que das suturas convencionais.

Para este fim, contamos com formulações compostas por radicais: butila, isobutila e o mais novo componente ainda em fase de pesquisa, o octil-cianoacrilato.

DISCUSSÃO

Atualmente, os únicos adesivos tissulares aprovados pelo FDA são os de uso veterinário à base de n-butil-cianoacrilato conhecidos como Vetbond e o Nexaband, sendo que este último ainda apresenta uma formulação à base de octil-cianoacrilato. Porém, o uso de adesivos tissulares para o fechamento de lacerações cutâneas ganhou popularidade em muitos países fora dos Estados Unidos. O Histoacryl Blue (n-butil-2-cianoacrilato) e o Tissu-Glue (isobutil-cianoacrilato) são vendidos no Canadá e na Europa para uso em humanos.

Assim, os adesivos tissulares têm sido extensivamente usados na Europa desde 1970 para uma enorme variedade de aplicações cirúrgicas, clínicas e experimentais como cirurgias vasculares, torácicas, plásticas, neurológicas, entre outras. Cabe aos autores deste trabalho se deter ao uso de adesivos tissulares em lacerações cutâneas.

O metil-cianoacrilato foi o primeiro o primeiro componente experimentalmente testado e apesar de apresentar excelente força de adesão, causava uma toxicidade tecidual muito significante. Ulteriores pesquisas foram realizadas para desenvolver diferentes formas do composto, na tentativa de eliminar ou minimizar a toxicidade tecidual.

O cianoacrilato pertence a uma classe de monômeros de vinila que têm como fórmula estrutural:

E desta forma é possível modificar as propriedades adesivas alterando-se os grupos X ou Y. A maioria dos adesivos convencionais requer a adição de um catalisador, aplicação de pressão ou calor para transformar a forma líquida em sólida. Por outro lado, os adesivos de cianoacrilato atuam através de uma reação química denominada de polimerização. Esta reação pode ser iniciada por ânions, especialmente íons hidroxila contidos na água e em outras bases fracas presentes nas superfícies teciduais.

Após numerosas investigações descobriu-se que a velocidade de polimerização, a taxa de biodegração e a toxicidade tecidual das moléculas de cianoacrilato eram resultantes do comprimento da cadeia molecular dos radicais alquila. Derivados de cadeia longa, como os n-butil-2-cianoacrilato polimerizam em segundos quando em contato com os tecidos, são degradados mais lentamente e são melhor tolerados apresentando efeitos histotóxicos muito menores quando comparados com os homólogos de cadeia curta (metila e isobutila), que degradam mais rapidamente e causam maior dano tecidual.

O mecanismo de toxicidade ainda não está bem elucidado porém deve estar relacionado à velocidade de degradação ou aos produtos tóxicos formados neste processo, principalmente formaldeído e cianoacetato. Outro fatos contribuinte pode ser o calor gerado pelo processo de polimerização, que pode ser suficiente para inativar enzimas essenciais do tecido ou até mesmo produzir queimaduras quando em contato com uma área muito grande. Porém esses efeitos são mais visualizados quando o adesivo é introduzido em áreas altamente vascularizadas.

Uma grande vantagem com relação ao uso dos adesivos tissulares à base de n-butil-2-cianoacrilato é a ação bactericida e bacteriostática principalmente contra organismos gram positivos; Pseudomonas aeruginosa e ação antifúngica contra Candida albicans, entre outros microorganismos, auxiliando no combate às possíveis infecções, possibilitando assim melhor cicatrização.

Muitos médicos preconizam a utilização dos adesivos em crianças, sendo bem tolerados por elas e seus pais, já que é muito menos doloroso e menos invasivo que as suturas feitas com anestesia local. Apresenta excelente resultado estético e funcional, e elimina a necessidade de seguimento para a remoção de pontos. O reparo com adesivo tissular não necessita de imobilização ou sedação da criança, o que torna o tratamento menos traumatizante, quando comparado com a realização de sutura convencional.

Um recente estudo demonstrou que o tempo gasto no fechamento das lesões usando o adesivo é menor quando comparado à realização da sutura.

Os derivados do n-butil-2-cianoacrilato tem seu uso restrito devido a baixa resistência à tensão e à pouca plasticidade, sendo mais utilizado na face. Desta forma, recentes pesquisas estão sendo feitas com o novo composto à base de octil-cianoacrilato, de cadeia molecular mais longa, têm demonstrado resistência à tensão quatro vezes maior que os compostos de butila, sendo mais flexíveis, o que torna possível a sua utilização em outras regiões como extremidades e tronco. Este novo composto está prestes a ser submetido à aprovação do FDA e receberá o nome comercial de Dermabond.

A utilização em mãos ou sobre articulações deve ser descartada, já que em movimentos repetitivos ou lavagens excessivas, o adesivo seria removido da camada superior das células epiteliais, antes de completar a cicatrização.

Quanto aos compostos à base de n-butil-2-cianoacrilato, a novidade fica por conta de uma versão estéril do adesivo para uso clínico, ambulatorial, em centros cirúrgicos, entre outros. As empresas responsáveis acreditam que as vendas do produto denominado Indermil, terá início imediato na Europa enquanto espera a aprovação do FDA nos Estados Unidos.

Poucas são as desvantagens descritas, algumas delas relacionadas à escolha incorreta do local de aplicação, à falta de experiência dos profissionais e à algum entusiasmo pelo método não invasivo.

MÉTODO DE UTILIZAÇÃO

Para se obter bons resultados estéticos, funcionais e evitar complicações, devemos respeitar algumas regras já estabelecidas no tratamento com os adesivos tissulares. Assim devemos:

  • Respeitar as regras de assepsia;
  • Retificar as margens da lesão e respeitar as linhas de Langer;
  • Secar a lesão com uma gaze;
  • Estabilizar as margens da lesão pela tração de seus ângulos;
  • Impedir que durante a aplicação o excesso atinja o leito da ferida, ficando o produto restrito às margens;
  • Evitar a formação de granuloma com uma fina camada do adesivo já que, maior volume do produto não aumenta seu poder de adesão.

CONCLUSÃO

Devido aos resultados demonstrados na literatura, os adesivos tissulares são uma nova alternativa em substituição às suturas convencionais no fechamento de lacerações cutâneas de baixa tensão. São de fácil utilização, indolores e de rápida aplicação. Dispensam acompanhamento para a remoção dos pontos, têm ação antimicrobiana e apresentam bons resultados estéticos, principalmente em face.