ESTUDO HISTOLÓGICO DA DERME HUMANA DE INTERESSE PARA A LIPOASPIRAÇÃO

ROGÉRIO PORTO DA ROCHA / EWALDO BOLÍVAR DE SOUZA PINTO / OSVALDO RIBEIRO SALDANHA / ELKE LUSMOLLER PORTO DA ROCHA / JUAREZ MISSEL

Na tentativa de eliminar os acúmulos localizados de panículo adiposo foram desenvolvidos métodos cirúrgicos. Entretanto, IIIouz YG estabeleceu novos conceitos no tratamento desses acúmulos localizados do panículo adiposo pela técnica de lipoaspiração. Os princípios de sua técnica se baseavam na utilização de cânulas de ponta romba com orifícios laterais, conectadas por um tubo a um aspirador e na confecção de túneis em “queijo-suíço”, na tela subcutânea, respeitando seu estrato fibroso. No entanto, referiu a capacidade de reposicionamento (retração) da pele no pós-operatório, acreditando ser ela dependente mais do “tônus” da pele do que da idade do paciente.

A lipoaspiração tem sido utilizada também para a retirada de tecido adiposo de retalhos, no tratamento do linfedema, no tratamento de lipomas e de siliconomas.

Gasparotti M. Publicou a técnica de lipoaspiração superficial, uma modificação da técnica original, a qual respeitava o estrato fibroso da tela subcutânea, lipoaspirando-o também, o que permitiu a observação de graus diferentes de reposicionamento da pele no pós-operatório. Para Baraudi, a lipoaspiração superficial promovia maior reposicionamento da pele quando comparada à técnica até então descrita.

Tal reposicionamento da pele somente foi descrito na literatura como uma observação clínica no pós-operatório de lipoaspiração, o que nos estimulou a pensar em pesquisar possíveis fatores que contribuiriam para esse processo e que poderiam, inclusive, estar presentes nas camadas papilar e reticular da derme.

Embora esse reposicionamento da pele deva ser considerado um dado importante na determinação do prognóstico da lipoaspiração, a revisão da literatura nos demonstrou escassez de citações sobre o assunto o que nos motivou a realizar essa pesquisa.

OBJETIVOS

1. Descrever a disposição e a concentração de fibras colágenas nas camadas papilar e reticular da derme.

2. Verificar a possibilidade de haver tipos de disposição padronizada das fibras colágenas da derme, o que seria de grande importância para pesquisas futuras sobre prognóstico em lipoaspiração.

3. Fornecer bases morfológicas para futuras pesquisas sobre reposicionamento da pele no pós-operatório de lipoaspiração.

MÉTODO

1. CADÁVER

Foram utilizados 20 cadáveres de indivíduos adultos, não fixados, provenientes do I.M.L.S. (Santos/SP), com até 24 horas de óbito.

Levou-se em consideração apenas a ausência de lesões locais recentes ou sequelas tardias nas áreas analisadas. A idade média da amostra foi de 35 anos, sendo que a menor idade foi de 25 anos e a maior de 45 anos.

Os cadáveres foram identificados com um número seriado (de I a XX), sendo a idade obtida no próprio registro de óbito. Em seguida, os cadáveres foram posicionados em decúbito dorsal, para a coleta de lâmina 11 de bisturi, de amostras das regiões cervical anterior, abaixo do mento, braquial anterior, em sua parte medial e do abdome, na linha mediana entre a região umbilical e do hipogástrio. Em decúbito ventral, foi realizada coleta na região vertebral, no ponto médio entre os ângulos inferiores das escápulas.

A incisão cutânea foi feita em forma de fuso, obedecendo aos pontos morfométricos de referência descritos adiante, sendo que o maior eixo foi paralelo às linhas de força da pele. Todos os espécimes apresentaram no seu maior eixo 1cm e 0,5cm no menor eixo, sendo que, profundamente, atingiam toda a espessura da pele até a tela subcutânea.

2. PONTOS MORFOMÉTRICOS DE REFERÊNCIA

Nas regiões a serem estudadas, estabelecemos pontos ósseos de referência assinalados, por palpação, tendo sido nomeados conforme indicado adiante:

PONTO G: Gnatio

PONTO F: Ponto da linha mediana do ângulo cérvico-facial

PONTO I: Espinha ilíaca ântero-superior direita

PONTO I’: Espinha ilíaca ântero-superior esquerda

PONTO E: Ângulo inferior da escápula direita

PONTO E’: Ângulo inferior da escápula esquerda

PONTO H: Acrômio da escápula

PONTO U: Epicôndilo medial do úmero

A união dos pontos, das respectivas regiões, dois a dois, formava retas, no ponto médio das quais foram retiradas amostras de pele.

3. PREPARO E CONSERVAÇÃO DOS ESPÉCIMES DA AMOSTRA

Todos os espécimes foram acondicionados em temperatura ambiente, em frascos contendo formaldeído a 10%.

Procedeu-se à inclusão (em parafina) e às colorações:

a. Hematoxilina-eosina: estudo tecidual geral

b. Tricrômio de Masson: estudo das fibras colágenas

4. ANÁLISE DOS ESPÉCIMES DA AMOSTRA

Os espécimes, após a coloração descrita anteriormente, foram submetidos à análise morfométrica por meio de lente padronizada com medida de 1mm de comprimento total, sendo cada divisão equivalente a 10 µm, adaptada à objetiva de microscópio óptico.

5. CÁLCULO ESTATÍSTICO DOS RESULTADOS

Para cada amostra, foram calculados a moda, mediana, média aritmética e o desvio-padrão das espessuras dos diversos estratos, assim como a porcentagem das fibras colágenas em cada um deles, dentro da sua classificação nos diversos aspectos descritos anteriormente. A análise estatística foi acompanhada pela Coordenadoria de Pó-Graduação, Pesquisa e Extensão do Centro Universitário Lusíada.

RESULTADOS

1. REGIÃO CERVICAL ANTERIOR ABAIXO DO MENTO

1.1 CAMADA PAPILAR

A espessura máxima encontrada na camada papilar foi de 0,30µm e a espessura mínima foi de 0,04µm. A espessura média foi de 0,08µm e o desvio-padrão foi de 0,06µm. A moda foi 0,06µm e a mediana foi de 0,07µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas encontrada foi de 100% e a mínima foi de 60%. A mediana foi de 80%, a moda 90% e o desvio padrão foi de 12%. A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo homogêneo e denso (60%) e a porcentagem média foi de 82%.

1.2 CAMADA RETICULAR

A espessura máxima foi de 3,00µm, a mínima foi de 0,85µm. A espessura média foi de 1,81µm e o desvio-padrão foi de 0,67µm. A moda foi de 1,85mm e a mediana foi de 1,80µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima, de 50%. A mediana e a moda foram de 100% e o desvio-padrão foi de 17%. A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo emaranhado (45%) e a porcentagem média foi de 89%.

2. REGIÃO BRAQUIAL ANTERIOR EM SUA PARTE MEDIAL

2.1 CAMADA PAPILAR

A espessura máxima foi de 0,15µm e a mínima, de 0,03µm. A espessura média foi de 0,07µm e o desvio-padrão foi de 0,03µm. A moda e a mediana foram de 0,06µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima de 50%. A mediana foi de 80%, a moda foi de 90% e o desvio-padrão foi de 12%.

A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo homogêneo e denso (45%) e a porcentagem média foi de 80%.

2.2 CAMADA RETICULAR

A espessura máxima foi de 2,40µm e a mínima, de 0,09µm. A espessura média foi de 1,52µm e o desvio-padrão foi de 0,70µm. A moda foi de 2,40µm e a mediana foi de 1,50µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima de 50%. A mediana foi de 90%, a moda foi de 100% e o desvio-padrão foi de 18%.

A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo paralelo (45%) e a porcentagem média foi de 85%.

3. REGIÃO VERTEBRAL NO PONTO MÉDIO ENTRE O ÂNGULO INFERIOR DAS ESCÁPULAS

3.1 CAMADA PAPILAR

A espessura máxima foi de 0,15µm e a mínima, de 0,05µm. A espessura média foi de 0,08µm e o desvio-padrão foi de 0,03µm. A moda foi de 0,06µm e a mediana foi de 0,07µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima de 50%. A mediana e a moda foram de 80% e o desvio-padrão foi de 12%.

A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo homogêneo e compacto (50%) e a porcentagem média foi de 77%.

3.2 CAMADA RETICULAR

A espessura máxima foi de 4,60µm e a mínima, de 1,35µm. A espessura média foi de 2,85µm e o desvio-padrão foi de 0,90µm. A moda foi de 2,00µm e a mediana foi de 2,85µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima de 50%. A mediana e a moda foram de 100% e o desvio-padrão foi de 12%.

A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo anárquico (50%) e a porcentagem média foi de 97%.

4. REGIÃO DO ABDOME ENTRE AS REGIÕES UMBILICAL E HIPOGÁSTRIO

4.1 CAMADA PAPILAR

A espessura máxima foi de 0,25µm e a mínima, de 0,05µm. A espessura média foi de 0,09µm e o desvio-padrão foi de 0,05µm. A moda foi de 0,05µm e a mediana foi de 0,08µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima de 60%. A mediana e a moda foram de 80% e o desvio-padrão foi de 10%.

A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo homogêneo e denso (45%) e a porcentagem média foi de 81%.

4.2 CAMADA RETICULAR

A espessura máxima foi de 6,80µm e a mínima, de 1,00µm. A espessura média foi de 2,18µm e o desvio-padrão foi de 1,23µm. A moda foi de 1,70µm e a mediana foi de 1,90µm.

A porcentagem máxima de fibras colágenas foi de 100% e a mínima de 50%. A mediana foi de 80% e a moda foi de 100% e o desvio-padrão foi de 15%.

A disposição mais frequente de fibras colágenas foi do tipo paralelo (45%) e a porcentagem média foi de 83%.

DISCUSSÃO

Efetuando a revisão da literatura, constatamos que poucos autores trataram do presente assunto de forma sistemática e com a mesma orientação. Em consequência, a falta de dados uniformes dificultou a comparação de resultados como apreciaríamos poder realizar nesta discussão.

Concordamos com o fato de que a pele apresenta-se constituída por uma grande porcentagem de fibras colágenas, representando 70% do seu peso seco, segundo Arnold et al. Nossos resultados demonstraram que, em relação às áreas estudadas, a porcentagem de fibras colágenas foi em média de 80% na camada papilar e de 88,5% na camada reticular. Esse fato pode ter relevância, uma vez que Coutiss, Gaddio, Souza Pinto et al, Gasparotti e Rocha et al observaram clinicamente o reposicionamento diferenciado da pele no pós-operatório de lipoaspiração para pacientes de mesma idade e peso.

Não pudemos confirmar, pelos nossos achados, o que referiram Lockhart et al sobre a importância dos feixes fibrosos da derme na firmeza elástica da pele.

Observamos que a disposição das fibras colágenas na camada papilar da derme nas regiões 1, 2 e 4 foi do tipo homogêneo e denso e da região 3 foi o tipo homogêneo e compacto, sabendo-se que a pele não se reposiciona de forma semelhante em todas as regiões sujeitas à lipoaspiração, segundo relatos de Coutiss, Gaddio, Souza Pinto, Gasparotti, Barcellos, Baroudi e Rocha et al acreditamos que esta camada da derme não seja de grande relevância nesse processo já que a diferença entre os tipos denso e compacto da concentração de fibras colágenas, descrita nos estudos de Souza Pinto e Rocha et al é insignificante.

Estamos de acordo com os relatos de Hollinshead & Rose, de que as fibras colágenas da pele estejam dispostas em direções predeterminadas e variadas, mas discordamos de seus achados e de Sampaio et al no que se refere ao predomínio genérico das fibras colágenas em direção paralela às linhas de força da pele, em todas as regiões estudadas.

Souza Pinto, Goddio, Gasparotti e Baraudi referiram que o reposicionamento da pele no pós-operatório de lipoaspiração tem importante relação com a intensidade da retração da pele e que ocorre em vários níveis, mas Barcellos e Goddio relataram que esse processo varia com a idade. Goddio referiu que a intensidade da retração da pele na região submental é elevada. Nossos estudos demonstraram que o tipo de disposição das fibras colágenas predominante na região ! Foi o emaranhado com uma porcentagem média de fibras colágenas na camada reticular de 89%.

Segundo Avelar & IIIouz e Souza Pinto, o maior reposicionamento da pele referido clinicamente no pós-operatório de lipoaspiração ocorre na região do dorso, quando comparada às demais regiões analisadas. Nosso estudo da derme da região 3 demonstrou que a maior espessura média (2,85µm) e a maior porcentagem média de fibras colágenas na camada reticular da pele dessa região (97%), em relação às demais, pode ser um fator relevante na contribuição para o reposicionamento da pele descrito na literatura. Assim, esse fato também pode estar associado ao predomínio da disposição do tipo anárquico das fibras colágenas na camada reticular da derme dessa região, o que não foi encontrado por nós nas demais regiões estudadas.

Pela descrição da disposição das fibras colágenas proposta por Souza Pinto et al e Rocha et al em seus estudos, acreditamos que os tipos de disposição anárquica e emaranhada sejam parecidos entre si e bem diferentes do tipo paralelo, onde as fibras colágenas seguem uma mesma disposição paralela à epiderme.

Assim, como a literatura refere maior reposicionamento da pele nas regiões 1 e 3 em relação às demais estudadas, podemos supor que a pele das regiões 2 e 4 com disposição do tipo paralelo na camada reticular da derme possa estar relacionada a um menor reposicionamento cutâneo no pós-operatório da lipoaspiração.

CONCLUSÕES

A partir da análise dos nossos resultados pudemos concluir que:

1. A pele das regiões estudadas apresenta na camada papilar e camada reticular da derme elevada concentração de fibras colágenas. A concentração média na camada papilar foi de 80% e na camada reticular, de 88,50%.

2. A disposição mais frequente das fibras colágenas na camada pilar da derme foi o tipo homogêneo e denso nas regiões 1, 2 e 4 e homogêneo e compacto na região 3.

3. A disposição mais frequente de fibras colágenas da camada reticular da região 1 foi o tipo emaranhado (45%); na 2, o tipo paralelo (45%); na 3, o tipo anárquico (50%) e na 4, o tipo paralelo (45%).

4. As descrições de que o maior reposicionamento da pele no pós-operatório de lipoaspiração se verifica na região cervical anterior, abaixo do mento e, na região vertebral, no ponto médio entre os ângulos inferiores das escápulas, poderiam estar associadas à disposição dos tipos emaranhado e anárquico que também foram encontrados na camada reticular dessas regiões.

5. As descrições de que o menor reposicionamento da pele no pós-operatório de lipoaspiração se verifica na região braquial anterior, em sua parte medial, e na região do abdome, na linha mediana entre as regiões umbilical e do hipogástrio, poderiam estar associadas à disposição do tipo paralelo que também foi encontrada na camada reticular dessas regiões.