TATUAGENS: REMOÇÃO À LASER E TRATAMENTO

RICARDO LUIZ VIEIRA TONETTI

DR. EWALDO BOLIVAR DE SOUZA PINTO

DR. ROGÉRIO PORTO DA ROCHA

As tatuagens decorativas tem longa história, de pelo menos 5000 anos. O desejo de remove-las também sempre existiu ao longo dos anos. As tentativas iniciais para se remover tatuagens deixavam resultados não desejáveis. Iniciando-se com técnicas dermoabrasivas (salabrasão) em 593 dC, teve em 1960, o desenvolvimento do primeiro laser, o rubi laser por Maimon.

A tatuagem consiste de um pigmento exógeno, introduzido na derme por um tatuador, evento traumático ou médico com finalidades de marcação da área corporal para tratamento oncológico (radioterapia). Os pigmentos inoculados são fagocitados por macrófagos localizados na derme, não evocando nenhuma reação inflamatória (granulomatosa).

Com o passar do tempo, alguns indivíduos manifestam o desejo de remover as tatuagens. Assim, usando-se a moderna técnica conhecida como fototermólise seletiva, a tinta da tatuagem é removida utilizando comprimento de onda específico que possa através da pele, sendo absorvida pelo pigmento. A rápida absorção desta energia de luz, ou laser, leva à destruição do pigmento da tatuagem, não prejudicando outras estruturas ao redor da área tratada. Para este fim, são utilizados os mais modernos sistemas a laser, que compreendem diferentes comprimentos de onda Q-Switched. São eles: Paragon II®, e o moderníssimo Versa Pulse®.

DIAGNÓSTICO

A história da implantação do pigmento, usualmente traumática, e sendo uma entidade conhecida, auxilia na realização do diagnóstico preciso. Em muitos casos o evento traumático é esquecido pelo paciente e o diagnóstico pode ser feito somente através de biópsia e confirmação histopatológica.

Tatuagens são clinicamente óbvias. Ao invés de serem um enigma diagnóstico, representam um desafio terapêutico.

DISCUSSÃO

As tatuagens frequentemente tornam-se indesejáveis com o tardar da vida. Modalidades tradicionais (Tabela I), empregadas para remover tatuagens, têm sido centradas na remoção ou destruição do tecido onde o pigmento estava depositado. A aplicação tópica de ácidos moderados ou violeta giensiana, sozinhos ou em combinação com dermoabrasão, criocirurgia, excisão cirúrgica, coagulador infravermelho são todos efetivos na remoção do pigmento. Entretanto, a cicatriz resultante é frequentemente tão indesejada quanto a tatuagem retirada.

Se o paciente deseja remoção imediata, ou é limitado financeiramente, estas opções são as mais indicadas. Excisão, é particularmente usada nas pequenas tatuagens localizadas, bem como para aquelas tatuagens que devem ser removidas devido a resposta alérgica à tinta contaminada.

O tratamento a laser de lesões cutâneas teve início com Leon Goldman em 1960, pelo uso do rubi laser em lesões pigmentadas e tatuagens. O laser de dióxido de carbono (modelo antigo), remove o pigmento, mas a proporcional destruição térmica do colágeno frequentemente conduz a uma cicatriz significante que pode ser menor quando é utilizado o modo de super-pulso, ou em conjunto com 50% de pasta de uréia.

Experiência com laser de argônio, demonstrou ser menos traumático que o laser de dióxido de carbono para o tecido circundante. Porém, o dano térmico causado por longa exposição, ainda conduz à formação de cicatrizes em muitos casos.

Com o advento da técnica de fototermólise seletiva, podemos ter como alvo, cromóforos endógenos (melanina, hemoglobina) assim como cromóforos exógenos (pigmento de tatuagem, grafite). Esta técnica permite que o colágeno adjacente permaneça intacto, minimizando o potencial para cicatriz. Este princípio se enquadra no funcionamento dos Q-Switched Lasers para o tratamento das tatuagens.

Em cirurgias, oftalmológicas e estéticas, o laser oferece várias vantagens: emite luz extremamente precisa, não prejudicando outras estruturas ao redor da área que está sendo tratada. Oferece menor sangramento, já que, ao mesmo tempo que corta, cauteriza a pele. E, consequentemente, reduz o risco de infecção e a recuperação pós-operatória.

A palavra laser é a abreviação de light amplification stimulated emitted radiation, ou seja: amplificação da luz emitida por uma radiação estimulada. Enquanto a luz comum é emitida espontaneamente, a luz a laser vem de acúmulo de energia (e por isso ela é tão intensa) introduzido pelo uso de diversos materiais, como rubi, argônio, entre outros.

Dependendo do material utilizado, cada laser emite um comprimento de onda que vai atingir determinada estrutura da pele. Assim, a escolha de cada laser depende da finalidade desejada. Assim, o laser de argônio emite luz absorvida pelo sangue e portanto, é perfeito para a coagulação de vasos, como no tratamento de varizes. Já as ondas do rubi removem pigmentos da pele nas cores marrom escuro, azul e preta, eliminando manchas e tatuagens destes tons.

É esta especificidade que permite ao laser seu maior trunfo: conseguir focalizar pequenas áreas com grande intensidade, o que torna o tratamento relativamente caro, já que cada laser cumpre apenas uma ou outra função.

A grande novidade neste sentido chama-se Versa-Pulse, um aparelho que reúne diversos comprimentos de onda, e, portanto remove diversas colorações de tatuagens. O número de sessões necessárias para sua eliminação depende do tamanho da lesão, do tipo de pigmento utilizado (atualmente existem mais de 100 pigmentos no mundo todo) e da sua profundidade na pele. Tatuagens feitas com um aplicador de pigmentos (ou seja, feitas à máquina), costumam precisar de aproximadamente 5 a 6 sessões para serem eliminadas. Em tatuagens manuais feitas por um profissional, sem a utilização do aplicador, os pigmentos são deixados em vários níveis de pele, havendo necessidade de mais que 5 ou 6 sessões para a remoção, com intervalo de 30 dias.

LASERS DE ARGÔNIO E DE DIÓXIDO DE CARBONO

Antes de falarmos sobre os Q-Switched lasers (os mais indicados para a remoção das tatuagens), apresentaremos suscintamente os lasers de argônio e de CO2 (com o revolucionário sistema ultra-pulse).

O laser de argônio emite luz azul-esverdeada contínua, embora já existam sistemas pulsáteis. Este laser foi primeiramente utilizado em lesões vasculares. Como sua onda de luz é bem absorvida pela melanina, o laser argônio vem sendo utilizado para o tratamento de lesões pigmentares, como o vitiligo, névoa de Otan e cloasmas. A exposição indevida, entretanto, pode lesar e despigmentar a pele. Já o laser de CO2, o mais utilizado de todos os lasers, emite um feixe infravermelho que corta e vaporiza o tecido, substituindo o bisturi. Tem sistema de liberação de energia pulsátil, que faz com que a lesão causada na pele seja bem mais discreta. Além de cirurgias, o CO2 é indicado para tratar lesões epidérmicas, como verrugas, especialmente quando são grandes e também tatuagens. A grande estrela deste tipo de laser entretanto, é o moderno Ultra Pulse, uma versão pulsátil que vem revolucionando os tratamentos de rejuvenescimento facial.

Assim, tanto o laser de argônio quanto o de CO2 (nas versões mais modernas), podem ser utilizados na remoção de tatuagens, embora, não sejam os mais indicados para esta finalidade em específico.

Q-SWITCHED LASERS: PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

Com o advento do Q-Switched Laser (QSRL), o tratamento progrediu da destruição grosseira de tecido para a remoção seletiva da tinta da tatuagem sem formação de cicatriz. O QSRL foi o primeiro laser capaz de efetuar esta tarefa, juntando-se posteriormente a ele, o Q-Switched Neodymiun: yttrium-aluminum-garnet (QS Nd:Yag) e Q-Switched Alexadrite Lasers.

A maioria dos pacientes é capaz de tolerar o tratamento com o QS laser para a remoção da tatuagem sem anestesia, diferentemente do laser de CO2 ou com o de argônio. Quando a anestesia é desejada, a via de infiltração é local, utilizando 1 a 2% de lidocaína com ou sem epinefrina, ou topicamente com o creme Emla (mistura eutética de lidocaína e prilocaína). A sensação mais frequentemente descrita pelo paciente é a d como se um elástico promovesse leve “chicotadas” na pele. Poucos pulsos de laser podem ser aplicados para testar a tolerância individual ao tratamento.

Dada a quantidade de pigmentos coloridos disponíveis e a variedade de respostas ao tratamento, é difícil de se prever quantas sessões de laser são necessárias para se remover a tatuagem. O conhecimento prévio do espectro de absorção de cada pigmento, pode ajudar a prever a resposta ao tratamento. A alta energia liberada, produzindo temperaturas elevadas têm como resultante, rápida expansão térmica, o que excede as forças de ligação das partículas do pigmento, rompendo-as.

As tatuagens amadoras são mais fáceis de serem removidas que as profissionais, presumivelmente devido ao tipo (baseado em carbono, tinta índia) e a quantidade de tinta injetada. Por outro lado, tatuagens antigas são removidas mais facilmente que as tatuagens recentes, pois o organismo dispersa o pigmento vagarosamente com o tempo, e o mesmo flui para os canais linfáticos. Somando-se a isso, a definição de tatuagem apagada, ou seja, após destruição do pigmento, varia muito entre os pacientes. Pequenas quantidades de pigmento podem ser difíceis ou impossíveis de serem removidas. Para a remoção total, muitas outras sessões de tratamento são necessárias.

Com o uso do laser, os óculos de proteção tornam-se importantes, já que os diferentes comprimentos de ondas podem causar danos ao olhos, algumas vezes sem dor ou sensação visual.

Podemos dividir os QS Lasers em:

l Q-Switched Ruby Laser (694nm):

Casos com sucesso de remoção de tatuagem usando o QSRL foram reportados em 1983 por Reid et al. Posteriormente, dados adicionais confirmaram a eficácia e excelentes resultados alcançados.

Extremamente específico, a luz vermelha emitida por um QSRL é bem absorvida pelos pigmentos de cor azul, preta, marrom-escuro. A absorção pela melanina é razoavelmente forte, mas benéfica para o tratamento de lesões pigmentadas. Assim, trabalhando com pulsos curtos, é indicado para eliminar pigmentos escuros de tatuagens ou manchas congênitas. O tratamento é iniciado com intensidade pré-estabelecida. O objetivo é alcançar clareamento imediato da pele, eliminando a tatuagem ser perfuração da epiderme. Se esta ocorrer, a intensidade deve ser reduzida. Sangramentos podem ocorrer, particularmente com intensidades elevadas, com tatuagens densamente pigmentadas, ou com o uso de anticoagulantes, aspirina ou antiinflamatórios não esteróides.

l Q-Switched Nd: Yag Laser — com frequência dobrada (1064+532nm):

Emite ondas continuadas sem coloração específica. Tem grande poder de penetração e coagulação de células sanguíneas, sendo muito utilizado para problemas gástricos, ginecológicos e oftalmológicos. Na dermatologia, vem sendo utilizado com sucesso na remoção de tatuagens, hemangiomas e mucosas. A duplicação da frequência do comprimento de onda de 1064 nm, produz luz vermelha visível de 532 nm bem absorvida pela tinta vermelha, uma cor difícil de se tratar com o QSLR ou o 1064 nm Nd: Yag Laser. Anestesia é raramente solicitada, pois este é o menos doloroso tratamento de todos os QS Lasers. De qualquer forma, desconforto semelhante a queimadura solar pode ocorrer, permanecendo por 12–48 horas.

l Q-Switched Alexandrite Laser (755 nm) e Pigmented Lesion Dye Laser (510 nm):

O QS Alexandrite Laser é frequentemente usado em conjunto com o Dye Laser. Com eles, combina-se um comprimento de onda de 755 nm e um pulso de duração de 100 ns (QS Alexandrite) com um de 510 nm e 300 ns de duração de pulso (Dye Laser). Estes parâmetros dão resultados semelhantes comparados a combinação de QSRL e QS Nd: Yag 532 nm. Com o comprimento de onda de 755 nm, os pigmentos de coloração azul, verde e preta podem ser tratados, já com o comprimento de onda de 510 nm relatado trata-se o pigmento vermelho. Por outro lado, o Dye Laser contém feixes de luz fluorescentes de composições variadas e comprimentos de ondas diferentes, sendo assim, é utilizado em tratamento de lesões vasculares e hiperpigmentação da pele.

PARAGON II® E VERSA PULSE®

Considerados os sistemas mais modernos para a remoção de tatuagens, estes dois aparelhos trabalham com o conceito de fototermólise seletiva. O Paragon II® emite apenas dois comprimentos de onda QS Lasers, necessitando de acessório denominado Rainbow® que amplia a faixa de utilização para outras cores.

O Versa Pulse® é o mais moderno sistema a laser, com múltiplos comprimentos de onda QS utilizado para lesões pigmentadas e todas as cores de tatuagens. Utilizando um pulso variado, atua em lesões vasculares. Switched Nd: Yag de 1064 nm, o Q Switched Nd: Yag de 532 nm e ainda um pulso variado de um Nd: Yag de 532 nm. Assim, remove a maioria dos pigmentos de tatuagens e permite mínimo risco de cicatriz.

Este novo sistema avançou na remoção das cores: azul, preto, vermelho e verde, as quais não eram removidas totalmente pelo rubi laser.

Versa Pulse® utiliza comprimento de onda que passa através da pele, mas é absorvido pela maioria dos pigmentos. Esse sistema também libera um pulso de laser muito curto e de alta intensidade para que se consiga o máximo de destruição dos pigmentos. O uso de combinações específicas de comprimento de onda e pulsos muito rápidos, resultam em dano mínimo à pele para o máximo de eliminação do pigmento da tatuagem.

As colorações escuras (azul, preta, marrom e vermelha) tendem a desaparecer melhor. As alaranjadas e os tons de lilás também respondem bem. Os pigmentos amarelo e verde, de mais difícil remoção com o QSRL, têm agora boa eliminação com o Versa Pulse®.

Assim sendo, desconhecido o tipo, a profundidade e a quantidade de pigmento utilizado, torna-se difícil a previsão e o grau de remoção da tatuagem, mas com o Versa Pulse®, maior êxito pode ser alcançado.

CUIDADOS PÓS-TRATAMENTO

Os cuidados devem ser:

  • Utilização de creme bactericida.
  • Curativos diários.
  • Uso de produtos com filtro protetor solar na área que foi tratada.

Os excelentes resultados descritos na literatura, e o baixo índice de complicação, fazem do laser o tratamento de escolha para a remoção da tatuagem. No entanto, o alto custo e a necessidade de treinamento tornam a sua utilização ainda restrita.