[Parte 2]— ¿Qué hemos aprendido de la implementación de programas digitales en salud?
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La lista de referencias utilizadas para las partes 1 y 2 de este artículo las puedes encontrar acá: http://bit.ly/referenciasnpfit
PARTE 2: El fin del National Program for Information Technology en Inglaterra
El año 2011, el gobierno británico decidió desmantelar el National Program for Information Technology (NPfIT) y disolver todas las divisiones a cargo de su implementación. Este programa de salud digital prometía traer enormes beneficios a los usuarios de salud y a los profesionales del NHS. Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial y los buenos resultados de algunos componentes, los resultados observados en la implementación de los Registros Clínicos Electrónicos fueron considerados decepcionantes.
Debido a retrasos en la implementación de los Registros Electrónicos Detallados (RED), los contratos con Fujitsu y Accenture fueron finalizados con anticipación.
Los primeros problemas relacionados con los Registros Clínicos Electrónicos emergieron con los proveedores de tecnología. Debido a retrasos en la implementación de los RED, los contratos con Fujitsu y Accenture fueron finalizados con anticipación. Para evitar un colapso mayor, el gobierno decidió que CSC tomar las responsabilidades de los dos proveedores cesados y además, dio libertad a gran parte de los hospitales zonales para escoger otros proveedores de tecnología según sus necesidades.
Una segunda oleada de dificultades se hizo sentir desde los usuarios del NPfIT. El gobierno nunca logró que los profesionales y pacientes del NHS fueran usuarios entusiastas del programa. Esto debido a dos razones principales.
- La primera es que el staff clínico del NHS no logró comprender e interiorizar los beneficios que traería el NPfIT tanto para ellos como para los pacientes.
- La segunda estuvo relacionada a las preocupaciones sobre seguridad de los datos y confidencialidad hechos notar por parte de los pacientes. Como resultado, el gobierno tuvo que aceptar la casi nula creación de protocolos de acción relacionados con protección de los datos por parte de los líderes del NPfIT.
Los proyectos digitales a gran escala deben superar dificultades no solamente relacionadas con la tecnología si no que deben enfrentarse a desafíos socio-culturales, socio-técnicos y cambios en dinámicas organizacionales.
La implementación de proyectos digitales de gran escala en salud pública ha sido ampliamente descrita como complicada y desafiante. Este tipo de proyectos son establecidos para entregar servicios cubriendo extensos territorios y grandes poblaciones; por lo que deben superar no solamente problemas con la tecnología sino que a su vez, deben lidiar con desafíos socio-culturales, socio-técnicos y cambios organizacionales extremadamente difíciles de manejar y que incluso, han sido descritos como más abrumadores que los desafíos tecnológicos
Desde mi punto de vista, tres principales razones explican el fracaso del NPfIT. Esta vez, dejaré completamente de lado los temas tecnológicos y centraré mi análisis en aspectos políticos y sociales del NPfIT cómo una innovación.
- Lógica top-down (arriba-abajo): Los proyectos digitales a gran escala en salud, son frecuentemente motivados por decisiones políticas más que impulsados por las reales necesidades de hospitales y pacientes. Es común que en este tipo de desarrollos los gobiernos implementen estrategias top-down, en las cuales las autoridades imponen las decisiones y líneas de acción a jerarquías más bajas, sin considerar necesariamente su punto de vista, opiniones y preocupaciones. El NPfIT, no consideró los cambios socio-culturales y organizacionales naturales a un proyecto de tal escala, creando como resultado resistencia y lejanía por parte de los usuarios.
- Prisa y centralización: El gobierno británico se precipitó en la adquisición e implementación tecnológica sin realizar un proceso de consulta y trabajo preliminar adecuado con los actores claves del ecosistema de salud. Durante el NPfIT, hubo escasa consideración de la opinión de las autoridades locales de salud y de los proveedores de tecnología que ya existían dentro del NHS. El gobierno invirtió muchos recursos intentando reducir costos y tratando de asegurar un rápido compromiso hacia el programa, sin embargo éste siguió un ambicioso e inmanejable modelo centralizado el cual no consideró la satisfacción de los usuarios a nivel local.
- Escasa cultura digital en salud: La tercera razón está ligada a falta de cultura digital tanto en el gobierno central, como específicamente en el sistema de salud y el NHS. Esto último, hizo que las organizaciones participantes del NPfIT no fueran capaces de identificar problemas técnicos y rectificar las estrategias digitales durante el despliegue del programa. El NPfIT es considerado como un programa con falta de dirección y gestión digital, en donde el staff clínico del NHS tuvo poco entrenamiento sobre cómo usar la nueva tecnología. Los sistemas de salud son extremadamente aversos al riesgo y altamente regulados. Esto hace que la cultura interna sea muy estática, cerrada al aprendizaje tecnológico y con baja motivación para innovar.
Posterior al desmantelamiento del NPfIT, el gobierno británico insistió con procesos de digitalización en salud pero cambiando el foco a una aproximación modular. Esto permitió que cada organización del NHS introdujera proyectos digitales de menor escala, considerando sus necesidades y requerimientos particulares.
Por otro lado, el gobierno central decidió dejar en funcionamiento los Registros Clínicos Electrónicos que alcanzaron un nivel de madurez suficiente durante el NPfIT, considerando una administración local e independiente. Por último, se decició continuar trabajando con los proveedores de tecnología del NPfIT, pero esta vez, considerando la participación de pequeñas y medianas firmas de tecnología.
En el año 2014, el NHS publicó la visión de la entidad para los próximos 5 años. Uno de los focos centrales estaría puesto en retirar completamente el uso de fichas de papel para el 2020 y hacer un traspaso definitivo a un sistema de Registros Clínicos Electrónicos con interoperabilidad completa. Finalmente, el 7 de Enero de 2019; el NHS publicó su plan a largo plazo el cual dedica un capítulo completo a salud digital. Con muchos desafíos por delante, la integración de nuevas tecnologías y el camino hacia la interoperabilidad aún está en desarrollo.
Para finalizar expondré algunas reflexiones sobre la implementación de nuevas tecnologías y el desarrollo de innovación en sistemas de salud.
- Estrategias top-down VS bottom-up (abajo-arriba): Tal como mencioné anteriormente, el NPfIT siguió una estrategia top-down la cuál generó fricción y rechazo por parte de los equipos del NHS. Una idea contraria a este enfoque, son las estrategias bottom-up; donde las ideas y nuevos proyectos nacen desde las capas jerárquicas más bajas de una organización, para luego ir subiendo hacia las más superficiales. En mi opinión, ambas estrategias tienen ventajas y desventajas. En la ideación, organización y ejecución de proyectos digitales en salud se puede perfectamente lograr un equilibrio entre ambas. Sin embargo es fundamental que siempre se considere la participación del personal de salud, quienes al final del día, conocen a la perfección los problemas que presentan sus servicios y sistemas digitales.
Para tener mayores posibilidades de éxito, debemos prestar igual atención a los contextos sociales donde la tecnología es introducida y a los cambios culturales que ésta puede llevar
- Modelo de pensamiento tecno-céntrico: Lo primero que me gustaría plantear, es que los procesos de innovación e introducción de tecnología deben entenderse como no-lineales. La innovación necesita la influencia del error, de la experimentación, de la retroalimentación e incluso necesita ser modelada por los mismos usuarios en contextos sociales reales (un interesante caso es el la bicicleta de montaña). Muchas implementaciones e innovaciones durante la historia han seguido un enfoque técno-céntrico, es decir centrado en la tecnología y en las propiedades de ésta como innovación. Para tener mayores posibilidades de éxito, debemos prestar igual atención a los contextos sociales donde la tecnología es introducida y a los cambios culturales que ésta puede llevar.
- Potenciar desarrollos locales: Como he descrito en gran detalle, los programas digitales a escala nacional tienden a ser más que un dolor de cabeza. La introducción de tecnología y la innovación en salud pueden ser más efectivas con un enfoque local, trabajando con equipos que tienen experiencia y que a su vez, sean apoyados por emprendedores o expertos en diferentes áreas del conocimiento. Introducir cambios graduales con la participación de la comunidad local, pareciese tener más sentido que forzar implementaciones centralizadas que pueden no ser aceptadas y adoptadas por los usuarios.
