Сочетание психотерапевтического лечения и фармакотерапии.

Автор статьи: Кузьменок Геннадий Федорович.

Необходимость дополнительного рассмотрения данного вопроса продиктована двумя противоположными точками зрения, распространенными в среде специалистов. Не секрет, что применение фармпрепаратов психотерапевтами нередко обнаруживает непримиримые разногласия между психологами и психиатрами в связи с назначением препаратов нашим пациентам.

Так, некоторые психоаналитики (Анна-Луиза Сильвер, Брайан Колер, Бертрам Кэрон) высказываются против применения медикаментозного лечения для больных шизофренией. Ссылаясь на нежелание пациентов принимать препараты и побочные эффекты, они говорят: «Мы противопоставляем свое упорство настойчивости их симптомов. Нам необходима уверенность в нашей уникальной индивидуальности, нашем самом мощном инструменте лечения». Другие психоаналитики считают подобное поведение контрпереносной реакцией, связанной с отрицанием ограничений в связи с проецированием пациентами потребности во всемогущих фигурах в психоаналитиков.

Порой встречаются психиатры, отрицающие возможность психотерапии. Например, однажды я направил пациентку к психиатру, так как волновался за ее состояние накануне текущего перерыва. После перерыва пациентка мне позвонила и сообщила, что ко мне она приходить больше не будет, так как психиатр сказал ей, что психотерапия в ее случае не показана и ей нужно лечится только препаратами.

Так же существует мнение, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных и психосоматических расстройствах, является “капитуляцией” психотерапевта. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60% врачей для лечения части своих пациентов с различной психической патологией, наряду с психоанализом, применяют лекарства.

В обзоре Люборски, Mintz, Auerbach, и др. приводятся данные 15 исследований. Двенадцать из них демонстрируют значимое превосходство комбинированного лечения над просто психотерапией. В остальных трех не было выявлено значимых различий. В большинстве исследований применялась психодинамически ориентированная терапия, хотя исследования в большинстве проводились на психотических пациентах. Интересно, что в них были продемонстрированы те же результаты, что и в исследованиях, проведенных среди невротических пациентов в амбулаторных условиях. Основным результатом данного исследования стал вывод о том, что применение комбинированного лечения более эффективно, так как может создавать дополнительный эффект или несколько положительных результатов, взаимно дополняющих друг друга.

В обзоре Смита, Гласса и Миллера отмечено, что комбинированные виды лечения производят гораздо больший эффект, чем эффект каждого вида лечения в отдельности.

По заключению исследователей школы Эго-психологии, некоторые медикаменты (например, антидепрессанты последних поколений) улучшают функционирование Ego — в Эго освобождается сила, которая была направлена на борьбу с мешающими аффектами.

В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больными в случае использования психотропных средств, их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии».

По мнению Н. Hafner (1987), в лечении тяжелых тревожных состояний анксиолитики достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией.

Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия, путем разрушения симптоматических барьеров, может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Познакомившись с разными мнениями о том, использовать ли фармакологические препараты при прохождении терапии и проведенными исследованиями, давайте перейдем к вопросу с какими сложностями сталкивается психолог, направляя пациента к психиатру.

Кернберг обращает внимание на возможность использования пациентом такого механизма психической защиты как расщепление и предлагает варианты работы с ним. Если пациент относится к психиатру как к “хорошему объекту”, а психолога воспринимает «плохим», он предлагает:

  • исследовать идеи пациента о мотивации терапевта быть холодным;
  • спрашивать пациента, как он понимает это противоречие, что холодный терапевт посоветовал обратиться к более теплому и заботливому;
  • беспокоиться о том, как пациент переживает постоянное внимание и желание работать со стороны терапевта по сравнению с его холодным, отвергающим образом.

Также мы можем увидеть эти проявления в групповом процессе.

Пациент, проходящий групповую терапию, обесценивал группу, выражал свое недовольство тем, что они его спрашивают, хотят, чтобы он рассказывал о своей ситуации. Группа у него ассоциировалась с «наказующей матерью», которая постоянно требовала отчета. В то время как психиатр представлялась ему идеальной женщиной, понимающей его без слов.

Может возникнуть противоположная ситуация, когда психиатр является «плохим» в восприятии пациента. Интересный пример (на семинаре Жибо) приводит Марина Лукомская, демонстрируя расщепление у пациентки. Пациентка долгое время идеализировала психолога, рассказывала о том, как плохо к ней относились психиатры. В какой-то момент психолог решила, что такое отношение к ее пациентке невыносимо и решила расспросить коллег о том, что происходит. В последствии она была очень удивлена узнав, что пациентка «терроризирует» все отделение.

В такой ситуации важно, чтобы терапевт знал психиатра достаточно хорошо, чтобы не сомневаться в его профессионализме, желательно, чтобы психиатр был психодинамически ориентированным или считал, что лекарства не лечат, а убирают симптомы. Также необходимо исследовать негативный опыт взаимодействия пациента с психиатром, не обвиняя его во лжи, а скорее рассматривая это как искажение переносных взаимоотношений для того, чтобы лучше описать объектные отношения во внутреннем мире пациента. Часто обесценивание психиатра возникает тогда, когда пациент идеализирует своего терапевта. Внешне это проявляется как идеализированный перенос, на самом деле, является параноидным. В любом случае, если пациент отщепляет психиатра как плохой объект, терапевт должен исследовать влияние этого расщепления в терминах переноса с самим собой.

Также имеет смысл задумываться над специфическим переносом на поликлинику как на объект, с которым пациент был связан в процессе лечения. Этот перенос может быть выражен сильнее, чем на того или иного врача.

Важно, чтобы психолог и психиатр могли взаимодействовать друг с другом. Не лишним будет спросить, не против ли пациент их взаимодействия, узнать о фантазиях относительно этого взаимодействия.

Препараты могут оказаться полезными при наличии конкретных показаний. Здесь обычно есть два варианта проблем:

Первый — терапевтический эффект от применения препаратов оказывается слишком «сильным» и они мешают проведению психотерапии. Вспоминается случай, когда коллега назначил такую дозировку азалептина, что все проблемы пациента «прошли».

В этой ситуации важным для психотерапевта является сотрудничество с врачами — психиатрами, возможность обсуждения текущей ситуации и коррекция дозы. Если такое сотрудничество невозможно, (по мнению Люборски) терапевт, не имеющий достаточно квалификации в этой области, должен ограничить свою практику работой с пациентами, которые не нуждаются в медицинских препаратах.

Второй вариант проблем обычно связан с отрицанием необходимости назначения препаратов даже в тех случаях, когда они показаны. Например, при панических атаках тревога может оказаться настолько дезинтегрирующей пациента, что контейнирующей функции аналитика может оказаться недостаточно для проведения психоаналитической работы. В некоторых случаях пациент просто не сможет дойти до психотерапевта. Другое дело, что потом, когда терапевту удастся понять смысл этих симптомов и донести до пациента, необходимость в приеме препаратов уйдет, но для этого надо чтобы терапия состоялась.

Некоторые из причин мешающие психологу направлять клиента к психиатру (возможно, эти причины также могут иметь значение когда психиатр и психоаналитик совмещают эти роли в одном лице):

1 — по мнению Шелдона Роута, одной из причин является страх потери контроля над клиентом, предоставления ему дополнительной автономии. Коллега хотела, чтобы психиатр видел пациента только ее глазами. Из-за этого пациент не раз был направлен к различным психиатрам, но, так как диагностика проблем и лечение не совпадало со взглядом психолога, каждый раз пациент отправлялся к новому врачу. Клиент реагировал на ожидания терапевта, каждый раз прерывая прием препаратов, соответственно не получая необходимого лечения. Интересно, что пациент говорил психиатру, что маме всегда попадались слабые, ни на что не способные мужчины. Возможно, так пациент воспринимал обесцененных, не способных понять его мужчин-психиатров, находясь в отношениях с матерью-психологом. Длительная многолетняя терапия находилась в «тупике», вызывая взаимное разочарование, желание прервать терапию. Психолог искала психиатра, который бы помог оставить пациента в терапии, в связи с тем, что клиент хотел уйти к психиатру и прервать отношения с ней.

2 — страх разрушения, слияния с пациентом, которое ставится под угрозу при введении «третьего» (психиатра, препаратов) в отношения. Если провести аналогию к этой ситуации, без появления отца отделение ребенка от матери представляется весьма проблематичным. Один мой пациент попросил, чтобы я обсуждал его состояние с врачом, которая была женщиной. При прояснении его желания стало понятно, что он хочет конкретным образом воссоздать семью, которой у него никогда не было в детстве, в связи с тем, что отец рано ушел из семьи. Это позволило привнести в терапию темы, которые ранее были не доступны в работе с этим пациентом.

Работа с этими проблемами подразумевает умение психолога работать с проблемами сепарации, страхом гомосексуальности, стыдом от открытия инцестуозных чувств и способностью переносить чувство исключенности из пары не разрушаясь.

3 — ощущение всемогущества, когда психолог думает, что только он может помочь пациенту. На память приходит случай, когда психолог попросила пациента, больного шизофренией, отказаться от приема препаратов, пообещав, что они сами со всем справятся и она его вылечит. К сожалению, через несколько месяцев с пациентом произошло обострение и его госпитализировали в стационар.

Порой терапевт входит с пациентом в бессознательный сговор, не касаясь неприятных пациенту тем. Психотерапевт не стала прояснять отношение пациентки к приему препаратов, объясняя это тем, что пациентка не хочет принимать препараты и поддержанием позитивного переноса. После интервизии своего случая с коллегами, она решила отправить пациентку к психиатру и была очень удивлена, узнав, что пациентка боится, что врачи хотят ее отравить. Пациентка стала приносить на сеансы вырезки из газет, которые она долгое время собирала о врачах-убийцах. При дальнейшем исследовании этой темы обнаружилось, что она выкидывает продукты, которые ей приносят родственники, так как они хотят ее отравить. Интересно, что терапевт работала с ней два года и не подозревала о наличии таких идей.

Для психотерапевта остается важным и тот факт, что фармакотерапия может усилить реакции переноса аналогично тем, которые имеют место без лекарственной терапии. А требование пациента о назначении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Когда психотерапевт направляет пациента к психиатру для фармакологического лечения, желательно расмотреть эту ситуацию с разных позиций:

  • понимать значение лекарств в контексте существующего состояния переноса
  • с точки зрения контрпереноса
  • знать сознательные представление и фантазии пациента о лекарствах и их эффектах.

Терапевт должен отслеживать свой контрперенос при желании назначить препараты: кроме адекватной оценки ситуации, это может происходить, когда он чувствует себя беспомощным помочь пациенту, особенно часто это может возникать в периоды негативной терапевтической реакции. Или, когда терапевт потерял аналитическую позицию и поверил, что чувства пациента к родителям, которые ему ничего не дали, относятся непосредственно к нему и, вместо работы с этими чувствами, сказал: «да, я не могу вам помочь, терапия бесполезна, вам надо идти к психиатру.»

Лекарства также могут быть использованы для того, чтобы создать дистанцию между собой и пациентом. Уместно вспомнить, что по этому поводу писал Габбард: «Психиатр выписал пациенту антидепрессант, поскольку не мог установить с ним эмпатическую связь. Пациент не стал принимать лекарство. Профессор-психиатр поинтересовался: “почему?”, пациент ответил: «Я искал кого-то, кто поможет мне признать мои чувства, а вместо этого вы выписываете мне лекарство, чтобы разделаться с этими чувствами».

Иногда предложение терапевтом назначения препаратов расценивается как свидетельство “провала” терапии и не способности терапевта оказать помощь, конфронтирует пациента с принятием ограничений терапевта, уменьшением идеализации.

Не нужно упускать из вида и тот факт, что назначение препаратов способствует расcмотрению терапевта как в высшей степени помогающей и всемогущей фигуры, назначающей «магические» лекарства.

Форма лечения, в которой пациент получает психотерапию, лекарства или совмещенное лечение, может способствовать цеплянию пациента за болезни. Это может быть способом защиты от исследования внутрипсихических конфликтов или отрицания того, что психотерапия приносит ему помощь. Группа использовала обсуждение темы приема препаратов для того, чтобы не прорабатывать текущие проблемы, находясь в поиске решения проблем более «безопасным» способом.

Нередко источником негативного отношения больных к лекарственным препаратам является неправильная информация ‒ пациенты думают, что лекарства применяются только при тяжелых психических заболеваниях.

Значение, которое предписывает пациент препаратам (бессознательные фантазии о них) могут стать ценным материалом в процессе терапии.

  • Употребление лекарств может вызвать переживание пациентом потери контроля: “другие справляются со своими проблемами, а я не могу”. Пациент может почувствовать собственную несостоятельность, как будто есть нечто неполноценное в нем, и это может быть источником смущения или стыда.
  • Рекомендации терапевта принимать лекарства могут восприниматься как подарок или форма заботы.
  • Применение лекарства может восприниматься также как контроль сознания с помощью медицины, вторжение или управление психикой пациента и его тела.

В некоторых случаях пациенты используют препараты как сопротивление терапии, для них применение лекарств является способом избежать зависимости от терапевта.

Пациент с паническими атаками, принимавший препараты более 10 лет, говорил мне: «Вы со мной 2 часа в неделю, а клоназепам ‒ все время. Если у меня тревога ‒ я выпиваю четвертинку и через 5 минут я спокоен и не надо тут разбираться от чего, да почему? Слушать Ваши дурацкие вопросы, не получать ответов». Физиологическая и психологическая зависимость от препарата была настолько сильная, что случайно обнаружив, что он забыл взять с собой таблетки, у него случилась паническая атака.

Перед тем, как зайти в кабинет, он выпивал препарат, чтобы не сталкиваться со страхом и тревогами. Через какое-то время, после обсуждения его тревог и достигнутой договоренностью, что в день терапии желательно не принимать препарат, он смог с этим справляться. Но перед перерывом он нарушал договоренности и принимал препарат — так выражалась его злость по отношению ко мне, в это время он говорил, что во мне не нуждается, отрицая все то хорошее, что было в терапии.

По прошествии времени, при выполнении условия не принимать препарат перед сессией, у него появился новый способ защиты — он стал ходить в туалет перед сессией, как бы «сливая» свои чувства. В дальнейшем, после того, как удалось понять этот симптом и проработать каких именно чувств он избегал, этот способ справляться с напряжением ушел.

Как-то на сессии, перед выходными, случился приступ панической атаки — для пациента это был очень важный опыт возможности вместе с терапевтом столкнуться с его чувствами и удержаться от приема препаратов, не теряя взаимодействия друг с другом. Через полгода после этого эпизода необходимость в приеме препарата отпала. Переживание отмены препаратов были схожи с переживаниями брошенности в детстве, перерывов в терапии, потерей друга, страхами, что терапевт перестанет с ним работать и закончит терапию. Эти переживания явились темами нашей дальнейшей работы.

Конкретный набор значений в отношении лекарственных препаратов будет сложным и уникальным для каждого пациента и их терапевтической пары. Умение работать с этими проблемами обогатит работу и откроет новые темы и грани личности пациента.

Список литературы:

  1. Cabaniss D.L., Cherry S., Douglas C.J., Schwartz A.R. Psychodynamic Psychotherapy. A Clinical Manual. Wiley-Blackwell, 2011.
  2. Clarkin J.F., Yeoman, F.E., Kernberg O . F . Psychotherapy for Borderline Personality Focusing on Object Relations. American Psychiatric Publishing, Washington, D.C, 2006.
  3. Gabbard G.O. Combined Psychotherapy and Pharmacotherapy. In: B. J. Sadock and V. A. Sadock (Е d.) Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, pp. 225–34. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
  4. Kahn, D.A. (1991). Medication Consultation and Split Treatment During Psychotherapy. J. Amer. Acad. Psychoanal., 19:84–98.
  5. Kaplan, M.J. (1997). Psychoanalysis, Psychiatry, and Psychobiology: How Do We Help Patients as We Search for a New Equilibrium?. J. Clin. Psychoanal., 6:417–438.
  6. Kelly, K.V. (1998). Principles, Pragmatics, and Parameters in Clinical Analysis: The Dilemma of Pharmacotherapy. Psychoanal. Inq., 18:716–729.
  7. Lada Stoligvo. Psihoterapijas un farmakoterapijas apvienošanas iespējas depresijas un neirožu ārstēšanā. Psiholoģija mums” 2009/3.
  8. Paykel E.S. Psychotherapy, Medication Combinations, and Compliance. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 24–30, 1995.
  9. Roose, S.P., Johannet, C.M. (1998). Medication and Psychoanalysis: Treatments in Conflict. Psychoanal. Inq., 18:606–620.
  10. Лапин И.П. Плацебо и терапия / И.П. Лапин. -Спб: «Лань».-2000-C.223.
  11. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии. М.: Когито-центр, 2003.
  12. Михайлов Б.В., Сердюк А.И., Федосеев В.А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство. Харьков: Прапор, 2002.
  13. Немировский К. Винникотт и Кохут: новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии. Интерсубъективность и сложные психические расстройства. М.: Когито-центр, 2010.
  14. Психотерапевтическая энциклопедия. С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.
  15. Рид Д., Мошер Л.Р., Бентелл Р.П. Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении. АНО: ПроПси, 2004.
  16. Роут Ш. Психотерапия: Искусство постигать природу. М.: Когито-центр, 2002.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями