心绞痛

心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征,其典型临床表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为急性心肌梗死,故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。

病因

任何引起心肌组织对氧的需求量增加和(或)冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为诱发心绞痛的诱因。

疼痛发生机制

心肌需氧与供养的平衡失调,致心肌暂时性缺血缺氧,无氧代谢产物(乳酸丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、 K†等)在心肌组织积聚,刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛。由于刺激传播到相同脊髓段的皮肤表浅神经,从而引起相应部位的痛觉反射。

心绞痛的分类

根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”(《药理学(第8版)》)

1. 劳力性心绞痛

  • 特点:由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发,休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。
  • 根据病程
  • 发作频率及转归,可分为
  • 稳定型心绞痛
  • 对于反复出现的,在发作频率上没有明显变化的心绞痛常常考虑为稳定型心绞痛稳定型心绞痛是指有明确的冠心病,冠状动脉血流不能满足心肌供血需要的时候发生的。
  • 初发型心绞痛
  • 恶化型心绞痛

2. 自发性心绞痛

  • 心绞痛发作与心肌耗氧量无明显关系,多发生于安静状态,发作时症状重持续时间长,且不易被硝酸甘油缓解
  • 包括:
  • 卧位型(休息或熟睡时发生)
  • 变异型(为冠脉痉挛所诱发)
  • 中间综合征
  • 梗死后心绞痛

3. 混合型心绞痛

  • 特点:在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生。
  • 临床常将初发型、恶化型、自发性心绞痛统称为不稳定型心绞痛

(《内科学(第8版)》)

  • 稳定型心绞痛(属于慢性冠脉病 CAD)
  • 不稳定型心绞痛(属于急性冠脉综合征 ACS)
  • 静息型心绞痛:发作于休息时,持续时间通常>20分钟
  • 初发型心绞痛:通常在首发症状1~2月内、很轻的体力活动可诱发(程度至少达CCS III级)
  • 恶化型心绞痛:在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强(疼痛更剧烈、时间更长或更频繁,按CCS分级至少增加I级水平,程度至少CCS III级)

附:加拿大心血管协会(CCS)将心绞痛严重程度分为四级

  • I级:一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或持续用力时发生心绞痛
  • II级:一般体力活动轻度受限制,快步、饭后、寒冷、刮风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛;一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限
  • III级:一般体力活动明显受限,一般情况下平地步行200m内,或登楼一层引起心绞痛
  • IV级:轻微活动或休息时即可发生心绞痛

发病机制

  • 稳定型心绞痛的发病机制是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。当冠状动脉狭窄或部分闭塞时,其扩张性减弱,血流量减少,对心肌的供血量相对比较固定,如心肌的血液供应减少到尚能应付心脏平时的需要,则休息时可无症状。在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下,一旦心脏负荷突然增加,使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加而导致心肌氧耗量增加,而冠脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时,即可引起心绞痛。
  • 不稳定型心绞痛 UA的病理特征为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成,冠脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。

临床表现

  1. 稳定型心绞痛
  2. 症状:稳定型心绞痛的典型症状是发作性胸痛,常在体力活动或情绪激动时发生,多表现为心前区骨后压迫感、束带感、紧缩感、窒息感,属钝痛性质,持续数分钟至十余分钟,多为3~5分分钟。停止活动或分服硝酸甘油后缓解。有时胸痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈咽部、下颌部。
  3. 体征:平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、皮肤出汗,有时出现第四或第心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
摘自《奈特心脏病学彩色图谱》
摘自《奈特心脏病学彩色图谱》
  1. 不稳定型心绞痛
  • 症状:不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛类似,但程度更重,持续时间更长,可达数十分钟,胸痛在休息时也可发生。如有下列临床表现有助于诊断不稳定型心绞痛:
  • 诱发心绞痛的体力活动阈值突然降低
  • 心绞痛发生频率、严重程度、持续时间增加
  • 出现静息或夜间心绞痛
  • 胸痛放射至附近的或新的部位
  • 发作时伴有新的相关症状,如出汗、恶心呕吐、心悸、呼吸困难等
  • 常规休息或舌下含化硝酸甘油只能暂时缓解或不能完全缓解症状
  • 发作时ST抬高的变异型心绞痛
注意:1. 稳定型心绞痛心电图ST段下移≥0.1mV;变异型心绞痛心电图ST段抬高。2. 稳定型心绞痛缓解胸痛首选硝酸甘油;变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂
注意:1. 稳定型心绞痛心电图ST段下移≥0.1mV;变异型心绞痛心电图ST段抬高。2. 稳定型心绞痛缓解胸痛首选硝酸甘油;变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂
  • 体征:体检可发现第三或第四心音,以及二尖瓣反流引起的收缩期杂音。

诊断与鉴别诊断

与急性冠状动脉综合征鉴别

  • UA的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似,但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型,常在休息或较轻微活动下即可诱发,1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于UA;
  • 心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能缓解,心电图常有典型的动态演变过程。
  • 实验室检查示心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T/CK一MB等)增高可有白细胞计数增高和红细胞沉降率增快。

冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级:

  • I级:25%~49%
  • II级:50%~74%
  • III级:75%~99%(严重狭窄)
  • IV级:100%(完全闭塞)

一般认为,管腔直径减少70%~75%以上会严重影响血供,部分50%~70%者也有缺血意义。

治疗

1.发作时的治疗

(1)休息 发作时立刻休息,患者一般在停止活动后症状即可缓解。

(2)药物治疗 较重的发作,可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉,降低阻力,增加血流量外,还通过扩张周围血管,减少静脉回心血量,降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛。

  • 其中最常用的是硝酸甘油片舌下含服1~2分钟开始起作用,约半小时后作用消失
  • 也可选用二硝酸异山梨酯:舌下含服,2~5分钟见效;

另应用上述药物的同时,可考虑用镇静药。经以上治疗疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者,应考虑到是否有急性心肌梗死的可能,及时到医院检查治疗。

2.缓解期的治疗

(1)生活方式的调整

宜尽量避免各种诱因。调节饮食,特别是进食不应过饱;禁绝烟酒。调整日常生活与工作量,减轻精神负担;保持适当的体力活动,但以不发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息。

(2)药物治疗

缓解期药物治疗的三项基本原则是:选择性地扩张病变的冠脉血管;降低血压;改善动脉粥样硬化。

  • 改善缺血/减轻症状的药物

(1)硝酸酯制剂 为非内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而减低心绞痛发作的频率和程度,增加运动耐量。①单硝酸异山梨醇。② 二硝酸异山梨醇。③硝酸甘油:服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂涂或贴在胸前皮肤,作用可维持12~24小时。

(2)β受体阻断剂 能抑制心脏ß肾上腺素能受体,减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。常用制剂有:①普萘洛尔,逐渐增加剂量;②氧烯洛尔;③阿普洛尔;④吲哚洛尔;⑤索他洛尔;⑥美托洛尔;⑦阿替洛尔;⑧醋丁洛尔;⑨纳多洛尔等。

β阻断剂可与硝酸酯合用,但要注意:①β阻断剂与硝酸酯有协同作用,因而剂量应偏小,开始剂量尤其要注意减小,以免引起体位性低血压等不良反应;②停用β阻断剂时应逐步减量,突然停用有诱发心肌梗死的可能;③心功能不全,支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。

(3)钙通道阻滞剂 本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩,减少心肌耗氧;扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管,降低动脉血压,减轻心脏负荷;还降低血液黏度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。常用制剂有:①维拉帕米 不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等;②硝苯地平 不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等;③地尔硫卓 不良反应有头痛、头晕、失眠等。④新制剂 尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、苄普地尔等。

钙通道阻断剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可与β阻断剂同服,但维拉帕米和地尔硫卓与β阻断剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服,以免发生冠状动脉痉挛。

  • 预防心肌梗死/改善预后的药物

(1)阿司匹林 通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。

(2)氯吡格雷 有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。

(3)ß受体拮抗剂

(4)他汀类药物 能有效降低TC和LDL-C,还有延缓斑块进展/稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

(5)ACEI或ARB

3.其他治疗

  • 经皮冠状动脉介入手术
  • 冠状动脉旁路移植术

补充

心绞痛

对于反复出现的,在发作频率上没有明显变化的心绞痛常常考虑为稳定型心绞痛

稳定型心绞痛是指有明确的冠心病,冠状动脉血流不能满足心肌供血需要的时候发生的。

有许多原因可引起心肌缺血,包括固定的冠状动脉狭窄血管内皮功能紊乱,这些原因都会导致血管扩张能力的降低。

一般典型心绞痛常在体力活动、情绪应激、其他可以增加心肌耗氧量的情况下出现。运动可引起胸部不适,终止运动后可缓解的胸部不适支持心绞痛的诊断。舌下含服硝酸甘油也可缓解心绞痛,一般在数分钟左右,缓解太快或太慢均不支持心绞痛诊断。

冠心病的危险因素

  • 糖尿病
  • 吸烟
  • 高血压
  • 高胆固醇血症
  • 高低密度脂蛋白血症
  • 静息生活方式
  • 高脂饮食
  • 应激
  • 代谢综合征
  • 冠心病家族史(包括心肌梗塞病史、心源性猝死、一级亲属接受冠状动脉再血管化)
  • 年龄
  • 男性

选择性冠状动脉造影提供的信息

  • 主要冠状动脉的起源
  • 冠状动脉的直径
  • 冠状动脉的走行
  • 大的或中等大小冠状动脉分支的起源
  • 管腔不规则的位置程度
  • 是否存在冠状动脉瘘
  • 侧支循环的状况
  • 桥血管的状况
  • 是否存在大的血栓
  • 动脉瘤
  • 血管痉挛和硝酸甘油的反应
  • 冠状动脉斑块 — — 位置、狭窄程度、向心性或偏心性病变、是否累及边支、长度

冠状动脉造影的适应症

  • 最普通适应症是确定动脉粥样硬化病变的有无及其部位和程度。
  • 可提供CAD诊断的关键信息,确定患者预后并决定是否需要血运重建治疗
  • 最常见的适应症是评价症状性CAD(稳定型心绞痛或急性冠脉综合征)

冠状动脉造影的禁忌证

  • 唯一绝对禁忌证是患者不愿意接受检查
  • 相对禁忌证
  • 合并急性肾衰竭或先前存在严重的肾功能障碍
  • 严重的凝血系统疾病、活动性出血
  • 仰卧位,失代偿的心力衰竭肯诱发呼吸衰竭
  • 电解质紊乱和(或)洋地黄中毒可促进注射造影剂时发生恶性心律失常
资料来源:
《药理学(第8版)》
《内科学(第8版)》
《奈特心脏病学彩色图谱》
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