“Homéopathie : peut-on soigner les gens avec du sucre ?”

Par Brice Beffara

Le 5 septembre 2018, Le Monde publiait la vidéo “Homéopathie : peut-on soigner les gens avec du sucre ?” sur sa chaîne youtube. Je reviens ici sur certains arguments avancés dans cette vidéo.

Tout d’abord, je pense important de préciser que j’apprécie généralement le contenu diffusé sur cette chaîne. La critique qui va suivre n’est donc pas orientée contre la chaîne en général mais focalisée sur cette vidéo en particulier.

L’initiative d’une telle vidéo de vulgarisation est importante en cette période de débat sur l’homéopathie. J’aimerais ici cependant évoquer certains points qui, me semble-t-il, viennent biaiser la vulgarisation de manière (trop) importante.

1) L’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence

De 4:16 à 4:55, l’argument selon lequel l’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence vient comme donner une porte de sortie convenable à l’homéopathie. En d’autres termes, le doute est encore massivement possible car si les preuves d’efficacité sont manquantes, la preuve de l’inefficacité n’est (selon la vidéo) pas établie.

Ce raisonnement est en effet valable et “valide” dans un monde de logique formelle ou tout phénomène peut être décrit dans un mode binaire en “tout ou rien”. Prenons un champ de blé de la taille de l’Europe. On se pose la question suivante : “Y-a-t-il un épis de maïs dans le champ de blé ?”. Ici on peut répondre oui ou non. Si l’on cherche et que l’on trouve l’épi de maïs, on peut conclure qu’il y a effectivement un épis de maïs dans le champs. Si, au fur et à mesure de la recherche, on ne trouve pas l’épi de maïs, en revanche, il est difficile de conclure qu’il n’y pas pas d’épi de maïs. Peut-être ne l’a-t-on pas encore trouvé. On suspend donc le jugement jusqu’à ce que tout le champ ait été examiné, ce qui est très (très) difficile.

Seulement, la médecine, la physiologie, la psychologie, et en général toutes les sciences compétentes pour traiter du sujet de l’homéopathie ne se situent pas dans un monde en “tout ou rien”. Il ne s’agit pas de trouver l’épi de maïs mais plutôt d’accumuler des preuves pour atteindre le meilleur niveau de preuve possible. On raisonne sur des probabilités. Au fur et à mesure que de nouvelles études sont conduites, telle ou telle conclusion devient plus ou moins plausible. Il faut imaginer qu’il est impossible d’explorer tout le champ de blé. Aucun résultat ne sera donc sur à 100%. Mais il est possible d’estimer la confiance en un résultat. Si vous avez cherché l’épi de maïs dans 10 m² de champ et que vous n’avez pas trouvé d’épi de maïs, votre niveau de preuve est faible. Il sera difficile de conclure qu’il n’y a pas d’épi de maïs dans un champ qui fait la taille de l’Europe. En revanche, si vous avez exploré une très grande superficie, sans trouver l’épi de maïs, la probabilité de sa présence diminue, et la probabilité de son absence augmente. Dans un monde de probabilité, il est donc possible d’accumuler un certain niveau de preuve envers une hypothèse ou une autre.

Pour une introduction à la notion de “crédibilité d’une hypothèse” je renvois les lecteur·ice·s à cette très bonne (comme souvent) vidéo de Monsieur Phi.

4:16 “Le plus embêtant c’est qu’on ne sait pas si elle [l’homéopathie] fonctionne”

Je ne vais pas ici faire un travail de revue de littérature car ce n’est pas le but de cet article. Deux sources sont déjà proposées en dessous de la vidéo. Ces deux sources sont communément évoquées pour traiter de l’efficacité de l’homéopathie et revoient à un travail sérieux sur le sujet. Ces deux travaux se basent notamment sur des revues de littérature et méta-analyses d’études pré-existantes. Les conclusions sont donc basées sur de nombreuses études et sur des échantillons relativement importants. Dans les conclusions, on peut parfois lire des formulations du type “absence de preuve d’effet”, et parfois “preuve d’absence d’effet”. Si ces formulations sont variables c’est que, très souvent, les études sur le sujet sont mal conduites et qu’elles ne facilitent donc pas la conclusion. Les conclusions du conseil scientifique des académies des sciences européennes et du conseil national de la santé médicale australien (Je mets ici ce dernier lien à jour car celui sous la vidéo ne fonctionne plus à ce jour) convergent : En l’état actuel des connaissances scientifiques, l’homéopathie n’est pas plus efficace qu’un placebo. Donc si, on peut aujourd’hui penser rationnellement que l’homéopathie ne fonctionne pas au delà d’un placebo.

4:31 “Les homéopathes affirment que ce n’est pas parce-qu’il n’y a pas de preuve que ça signifie que ça ne marche pas. Et ils ont raison. L’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence. Si on y réfléchit, c’est un peu comme dieu. Ce n’est pas parce-qu’on n’a pas la preuve qu’il existe, qu’on a la preuve qu’il n’existe pas”.

Cet argument revient à l’exemple de l’épi de maïs dans un champ de blé que je décris plus haut. On peut tout d’abord indiquer que la charge de la preuve revient aux homéopathes. Cela est d’autant plus important que l’homéopathie n’est pas sans risques ni sans coûts (voir par exemple cette tribune). Si l’homéopathie présente un bon rapport coûts/bénéfices, il convient de le montrer, et se ranger derrière l’absence de l’absence de preuve n’est pas suffisant.

Au delà de la question de la charge de la preuve, dans le monde des probabilités, il existe des outils permettant de “prouver” l’absence d’effet. Plus exactement, au même titre qu’il est possible d’accumuler des preuves envers un effet, il est possible d’en accumuler envers l’absence d’un effet. Ceci est possible en utilisant des tests d’équivalence et/ou des ratios de niveau de preuve (e.g. Aczel et al., 2018; Harms & Lakens, 2018; Kruschke, 2018; Lakens, McLatchie, Isager, Scheel, & Dienes, 2018; Lakens, Scheel, & Isager, 2018).

Pour simplifier, la première méthode consiste à conclure que des effets négligeables témoignent d’une absence d’effet. Par exemple (cet exemple est uniquement illustratif et les valeurs utilisées sont totalement arbitraires), pour traiter une fièvre, si l’homéopathie ne diminue pas la température corporelle de plus de 0.1 °C par rapport au placebo, on conclura qu’elle est inefficace (si l’on considère qu’une “efficacité” inférieure à 0.1 °C n’est pas intéressante). En plus des références ci-dessus, cette page propose une approche plus visuelle du test d’équivalence.

La deuxième méthode permet d’estimer le niveau de preuve envers une hypothèse par rapport à une autre (par exemple le niveau de preuve envers l’efficacité en comparaison au niveau de preuve envers l’inefficacité). On peut donc estimer si les données sont plutôt compatibles avec l’hypothèse d’efficacité qu’avec l’hypothèse d’inefficacité, ou s’il n’est pas possible de conclure. En plus des références ci-dessus, cette page propose une approche plus visuelle des ratios de niveau de preuve et notamment du facteur de Bayes.

Il existe donc des outils permettant de corroborer une absence de preuve. Ces outils sont d’ailleurs souvent utilisés par les homéopathes pour tenter de montrer l’équivalence de l’homéopathie avec un traitement de référence ! S’il est toujours bon de laisser un débat ouvert, il est aujourd’hui plus parcimonieux de conclure à une absence d’effet de l’homéopathie plutôt que de conclure que l’on ne peut pas savoir.

2) “Il n’y a pas que les médicaments qui permettent de soigner les gens”

A partir de 4:54, l’argumentaire bascule vers le rôle de la psychologie dans le soin et dans la guérison : “Il n’y a pas que les médicaments qui permettent de soigner les gens”. Je suis bien entendu tout à fait d’accord avec cette affirmation. Cependant, il est importante d’éclaircir certains points.

5:32, on peut constater une confusion entre soin psychologique et effet placebo. Cette confusion doit être évitée car le soin psychologique n’est pas unitaire et va souvent bien au-delà de l’effet placebo.

5:44, Dire qu’un placebo n’a pas d’efficacité chimique peut aussi prêter à confusion. Le placebo n’a pas d’efficacité due à sa composition puisqu’il ne contient pas de principe actif mais l’effet est bien chimique au final. Il en va de même pour les interventions psychologiques qui présentent également des effets chimiques (au niveau cérébral par exemple) mais bien entendu sans molécule ingérée.

Encore une fois, l’administration d’un faux médicament n’est pas nécessairement équivalente à une bonne relation patient·e-soignant·e. Le soin psychologique peut éventuellement aller au-delà de l’efficacité d’un faux médicament.

6:05 “Et comme l’homéopathie est au moins un placebo, cela signifie que même si ce n’est que du sucre, l’homéopathie peut soigner les gens”

“Soigner les gens” est une formulation qui peut être trompeuse. On pourrait plutôt se demander “soigner les gens par rapport à quoi ?”. Par rapport à un placebo, la réponse est que l’homéopathie ne soigne pas mieux les gens. On peut donc se demander s’il est nécessaire de conserver ce théâtre qu’est la production de l’homéopathie si le placebo classique fait aussi bien le travail.

7:04, Le débat éthique vs. pragmatisme en est-il vraiment un ? On peut raisonnablement supposer qu’un·e médecin honnête veut et peut combiner les deux. Le pragmatisme n’a pas besoin de l’homéopathie. N’y a-t-il pas des médecins classiques (i.e. non homéopathes) entretenant une relation de qualité avec leurs patient·e·s ?

7:44, Séparer le corps, la biologie, est l’esprit n’a pas réellement de sens au niveau scientifique. En revanche, il est effectivement possible que la médecine privilégie les actions moléculaires par principes chimiques actifs par rapport aux actions psychologiques. La psychologie est une partie de la biologie. Donc si, c’est bien la biologie qui peut nous renseigner sur l’efficacité thérapeutique mais ils faut veiller à équilibrer les échelles entre pharmacologie, physiologie, et psychologie. Il ne s’agit pas ici de jouer sur les termes, mais bien de mettre en avant que la distinction corps-esprit n’est pas nécessaire (désirable ?) pour penser le rôle de la psychologie dans le soin.

La vidéo conclus en nous disant que l’intérêt de l’homéopathie est au-delà des granules ingérées… Cela revient à dire que l’intérêt de l’homéopathie est au-delà de l’homéopathie ! Cela n’a pas de sens. Ce qui importe, c’est une formation de qualité en psychologie pour les soignant·e·s (ce qui est dit dans la dernière interview). Cet aspect du soin, c’est bien la psychologie qui peut s’en charger, mais pas l’homéopathie.

Pour résumer, l’homéopathie n’a pas d’efficacité au delà du placebo quant à son principe actif supposé. Des soins psychologiques supposés meilleurs que dans la médecine traditionnelle viennent alors au secours de l’homéopathie. Cependant, comme leur nom l’indique, ces soins ne sont pas homéopathiques mais psychologiques. L’homéopathie n’a donc pas d’intérêt suffisant, ni d’un côté ni de l’autre, pour continuer à occuper le paysage du soin.