【不負責任雜評】:呂寶靜次長談衛生福利政策的現在與未來-長期照顧政策的發展

作為一個大四老人,最後一學期還是奉課堂要求出席研討會(眼神死)。

上研究所前的暑假又跟一些朋友交流了這個議題,再補充一些自己的想法:)

研討會的亮點呂寶靜次長在演講過程裡不斷以呂老太太自居,然而她看起來真的不像已經六十多歲的老太太,目測約為四十多歲的輕熟女而已​,可見呂寶靜次長天生麗質,年輕時應該是位風情萬種的大美女​。

系上能邀請次長來真的很不容易,那我們就來看看由他一手規劃的長照2.0能否落實所謂的健康老化,讓每個人成為老人後都可以跟她一樣凍齡有成。

本人是第一次寫這種評論文,講不好懇請大家鞭小力一點​,另外也可以搭配這份上網公開的說明會簡報服用(我盡可能照簡報順序挑問題講)。

首先,這分簡報最一開始放了老化趨勢、需求推估的數據圖表。然而,根據長照2.0核定本第11頁推估老年失能、失智人口,十年內「只」會從41萬成長到62萬,卻在第166頁承認:

這是建構在「預防失能效果良好,長照需求將不因老年人口成長而等比例升高」為前提計算出來的。

說真的,我看不到哪裡能保證屆時「預防失能效果良好,長照需求將不因老年人口成長而等比例升高」,這是不是太樂觀了啊?​

接著,針對長照1.0的實施內容、實施成效進行回顧、檢討,並與未來推動的長照2.0內容進行比較,在長照1.0的服務對象中較常遭到批判質疑的有下列幾點:

  • 為什麼是55歲以上的「山地原住民」才可以使用?
  • 為什麼是50歲以上的「身心障礙者」才可以使用?
  • 為什麼僅IADL失能且還要獨居才可以使用
  1. 「山地原住民」可提前於55歳享有長照服務,乃依據原住民族生命統計中,零歳平均餘命較非原住民族短少8至10歳所致。但是,這項統計,甚至是許多關於原住民健康不平等的研究是沒有區分「山地原住民」或「平地原住民」的身份的,基準是一視同仁。然而,如此透過制度性的分化、排除,不僅是對「平地原住民」的歧視,實務上也引發了一族兩制(如:賽夏族,僅北賽夏族人符合山地原住民可於55歲即開始使用長照服務),這暴露的是,我們制度規劃的思維到現在居然還在停留於日治時期殖民者對原住民族的想像與使用的統治手段(生番、熟番)。
  2. 如果今天我20歲就發病(例如:思覺失調症等),或者我出了場車禍有腦傷。照目前不論怎麼吃藥、復健,100分的功能降到60,可能恢復到70、80,但怎麼樣都回不到最一開始的100分。換言之,腦部功能損傷就是注定跟我一輩子了,為什麼我卻得等到五十歲才能來使用長照服務?
  3. 為什麼已經失能了,卻還得符合獨居?再舉蘭嶼達悟族的情況,他們的神靈觀念是,老人會獨自搬到一間小房子,子女不可以太干涉照顧,不然會沾惹惡靈。可是,這在台灣,通通會被當成老人保護個案列管。就連蘭嶼在地的關懷協會裡面的關懷員,都是跟家裡抗爭才能出來!如果他們當初沒有獲得教會與長老以服事上帝的理由支持出來做事,談何維繫這些老人的人身安全與基本照顧?即使沒有獨居,長輩的基本照顧與人身安全也未必能獲得保障,子女視而不見、棄養的又該怎麼說?(延伸閱讀:長期照顧在原鄉實施的檢討

「既然有需求,為什麼沒有全盤納入?」因此,長照2.0再將50歲以上失智症患者、55–64歲失能平地原住民 、49歲以下失能身障者、65歲以上衰弱(frailty)老人納入服務對象,然而平地原住民雖已納入,卻還是只限於55–64歲失能平地原住民,為何我們還是無法一視同仁?​某種程度上,我們是否仍認為平地的原住民平均餘命和漢人差不多,所以沒有必要區分?再者,長照2.0透過這樣的方式將平地原住民劃入,是否意圖使平地原住民滿65歲後能直接接軌65歲以上老人那款?若是,為何不直接讓山地、平地原住民都從55歲起都能一體適用?若否?這樣的畫分(將平地原住民限於55–64歲)的理由究竟是什麼?

有些人主張,居住在山地是偏鄉非都市,所以餘命較低,原住民混在一起看反而是齊頭式平等。那麼,我想問的是:「偏鄉是誰的偏鄉?是從都市出發的觀點嗎?」之前在系上修社會流行病學時,我也曾看有文獻在探討美國種族族裔與社經地位對於平均壽命的影響,從表格數據我看到的是,即便是黑人的白領階級,仍然與白人白領階級的水準有段差距,我會傾向認為這是一個種族族裔共同面臨的結構困境。此外,我也不認為提早讓他們使用長照服務就是保障他們,反之,提前使用長照服務可能意味著失能情形已經發生了,而且是提早發生了,提早讓他們用長照服務說穿了也不過是在亡羊補牢。當然,也有人說長照服務其實有包含了預防的功能,但從使用率不高、多數人仍然選擇請外籍看護工至家中,這代表了什麼問題?

再來,針對長照1.0的資源配置與服務使用情形,也可以在這分簡報看到一些檢討,這也是推出長照ABC的原因,現場也聽到次長很希望強化個管中心的功能與服務能量。

但是,照目前看來,其實跟我們社工平常在做的資源連結沒什麼差別,資源還是分散,沒有整合,(例如:還沒辦法做到同一份病歷跟個案記錄平行移轉),再來也不是每個區域都有那麼高的服務密度可以靠一部車在ABC網絡跑起來。至於委辦服務要給誰、服務成本的計算、一個人要繳多少錢等等,目前都還沒有人可以算得出來,更不要講從社福民營化實施以來,政府方案的撥款問題一直都沒有解決(大抵就是錢下來很慢,又沒給利息,機構自籌款不足就會將勞健保等費用直接從社工的薪水扣,導致表定33K實際進我們口袋只有28K之類,社工界常見的薪資回捐就是這樣來的;國家輸送社會福利為當責卻未充實預算,更導致第一線社工承受勞動剝削。

好喔!為了趕快布建服務資源、擴大社福產業規模,次長當然開始鼓勵偏鄉、原住民自行發展長照以便盡快建置網絡。

然而,實務上卻經常卡在設置標準無法鬆綁來活化公共閒置空間,這樣的輸送體系建構會不會變相耗竭整個系統的服務能量?從設置標準當中,我們也可以看到制度規畫者對於長照機構的想像是什麼?確保設施安全、衛生都很重要,但反過來看,我們對於長照機構的想像只能是這樣嗎?只有符合安全、衛生的長照才是可以被認可的嗎?

再談澎湖馬公市外二、三級離島的情形,假設我們要拓展長照業務到二、三級離島,必須加開船與直升機的班次,需求量與載客量可以達成平衡嗎?若否,預算該用來貼補這塊嗎?而需求又如何發掘?就我知道,這部分倚靠的是島上的衛生所有沒有覺察,告訴民眾之後前往馬公市就醫要去社會處或找醫院社工幫忙。若直接設點,目前看不到誘因吸引專業人員願意長期蹲點(除七美有兩名社工外派從事青少年社區工作,其他二、三級離島「幾乎」是沒有社工過去蹲點的,有的話也大概是縣府的家庭福利中心)。

此外,若要提升照管中心的服務能量,克服了預算,還有人力要克服。舉例來說,如果我們要送政大搖搖哥去住康復之家,一個地區可能有五間都可以送,我們沒辦法做到每一間都走過,再回來交叉分析跟他討論送哪間好,何況康家的經營方向很看機構管理者的理念,每間都不一樣。所以,不只是服務「量」,服務細緻度(質)的提升也是考驗。(補充:精神障礙者雖然可依據身權法第50、51條申請支持服務,實務上很多居服員、個人助理不敢、不願接案,多半出於不知道怎麼照顧、恐懼、歧視等,所以看得到卻用不到)

針對照服員的高流動率、專業人員投入長照職場意願低落。次長在制度面提出勞動條件的提升,將照服員的薪資加到一個月五萬起跳。然後,只見次長放了幾個年(小)輕(鮮)人(肉)的肖像在網站上代言宣傳鼓勵更多人投入長照產業…​

「我們不是沒人,是留不住人」,為什麼?根本原因在於台灣集體社會對於外籍看護工、長期照顧產業相關工作者都不重視,勞動條件惡劣、社會聲望低落才是導致流動率高、從事意願低落的主因。再來,就是對於基層照顧人力過度強調證照化與專業化,亦暴露我們對照顧工作的想像是狹隘的。

此外,華人社會崇尚「奉養長輩」的美德也是導致服務使用率不高的關鍵,有多少人會真正懂得去混搭不同的長照服務紓解自己的照顧負擔,而不一味將照顧重擔拼命往身上攬,改變不這麼做就是未盡孝道的價值觀?所以,文化面我們該如何解構?

最後,從次長的論述不難看出,她一直希望讓國家介入極小化。那麼,我們的長照制度到底是希望我們每個人不管怎樣都能安享晚年?還是維持失能者的生活品質不致下墜?當個人、家庭、市場都無力解決問題時,國家此時的介入是否淪為亡羊補牢?又或者,我們應該反過來問:「我們的國家是不是太害怕家庭沒有接住這些失能者?」


寫到這裡,我也不知道進了研究所後我會不會越來越厭世(苦笑)。想當初我去陽明衛福所口試前,夢到所上找了呂寶靜次長當考官,口試時我跟她的意見不同就當場吵起來,結果她氣得站起來提起包包開門走出去...我就被嚇醒了,然後我就一直以為我推甄不可能上要拚考試入學了OAO,最後真的有些迂迴,但還是推甄上榜了。

大概是這樣OuO

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