實支實付型醫療保險之問題

－以金管保壽字第1080494305號函為例

今年八月八號金管會向保險局發函，規定同種類之實支實付型醫療保險，一人最多僅能向保險公司投保三張，然而這樣的規定，在保險法中是否適宜?以下就此部分做討論：

何謂實支實付型醫療保險?

實支實付型醫療保險意思是，要保人以被保險人於身體健康欠佳時，向醫院就診治療時之支出花費，向保險公司投保之醫療保險。保險公司只給付被保險人就診時所花費的看診費、住院費、手術費等等，而非直接給付一筆定額的保險金。

實支實付型醫療保險究屬定額給付保險或損失填補保險?

多數實務見解認為，實支實付型醫療保險屬於定額給付之人身保險，從而依據576號解釋，人身保險並無保險法第35條以下複保險規定的適用，所以得出結論實支實付型醫療保險也沒有複保險規定的適用。

學說及部分實務則認為，其本質上而言，是填補被保險人看診、手術等花費，並不是單純給付一筆錢，其本質上仍然屬於損失填補保險，仍然有複保險規定的適用。

金管保壽字第1080494305號函之問題

目前多數實務仍認為實支實付型醫療保險是定額給付保險而非損失填補保險，回歸到人身保險沒有複保險規定的見解(釋字576)。諸如保險法第36條通知義務、第38條賠償總額不得超過保險標的價額，都沒有辦法對它有所限制。

採取此見解，造成一個詭異的情況：今天要保人向A、B兩家保險公司各投保一張200萬實支實付醫療保險，被保險人手術費用200萬元，但因為實務認為實支實付醫療保險屬於定額給付之人身保險，也就沒有第38條賠償總額不得超過保險標的價額規定的適用，造成A、B兩家都要理賠200萬的保險金，而不是可能A已經理賠150萬，B只要理賠50萬保險金，造成被保險人有”賺錢”的情況，悖離實支實付療保險的本意。

所以為了防止這種情況，金管會制定了三張上限的限制，意圖制衡此種”無限上綱”的情況。

但其實金管會此函示是多此一舉，是對於實支實付醫療保險的誤解。其本質上非屬定額給付之人身保險，而是彌補被保險人對於住院費、手術費等所花費的損失，屬於損失填補保險(臺灣桃園地方法院 102 年保險小上字第 6 號民事判決參照)。既然為損失填補保險，則有複保險規定的適用。無論要保人替被保險人向三家、五家或更多保險公司投保相同的實支實付醫療給付保險，當被保險人負有醫療上的支出時，無論是哪一家或全部保險公司給付保險金，依據保險法利得禁止原則與第38條但書規定，其給付保險金的總額都不得超過保險標的的價值，所以無須制定上限限制。