Het Amerikaanse zorgdebat, uitgelegd

Tom Vonk
Tom Vonk
Jul 27, 2017 · 6 min read

Op dit moment word er in de Amerikaanse senaat gedebatteerd over de nieuwe zorgwet die de affordable care act (Obamacare) moet vervangen of aanpassen. Omdat dit een ingewikkeld onderwerp is met een ingewikkeld en snel veranderend proces schrijf ik deze blogpost om dat uit te leggen.
Deze post is ingedeeld als volgt, eerst een overzicht van de huidige zorgwet en de staat van zorgverzekeringen in Amerika, dan wat de republikeinen willen veranderen. Hierna zal ik behandelen hoe het proces om de nieuwe wet aan te nemen werkt.

De huidige situatie

Het werkt in Amerika een stuk ingewikkelder dan in Nederland. Er zijn grofweg vier manieren om verzekerd te raken.
Het overgrote deel van de amerikanen is verzekerd via hun werkgever. Een zorgverzekering hoort vaak bij de benefits van een baan. De werkgever kiest een polis uit bij een zorgverzekeraar en betaalt (een groot deel van) de kosten met wat belastingvoordeel. De verzekeraars worden gereguleerd per staat en de verzekeraars bieden hun pakketten aan per gemeente.

Voor ouderen is er Medicare, een zorverzekering die betaald wordt door de federale overheid in Washington, DC.

Voor de allerarmsten is er Medicaid. De staten bepalen hoeveel en welke mensen hulp krijgen en het geld komt van de federale overheid en de staten. Een belangrijk deel van Obamacare was de uitbreiding van Medicaid. Washington bied aan om 90% van de kosten te betalen als de staten het maximale inkomen verhoogden.

Wie blijft er nu nog over? Dat zijn mensen die geen baan hebben die helpt met een zorgverzekering, maar niet zo arm of oud zijn dat ze in aanmerking komen voor overheidshulp. Voor deze mensen is zelf een zorgverzekering kopen de enige optie. Hier komt het tweede deel van Obamacare om de hoek kijken. Onder Obamacare krijgen deze consumenten subsidie als ze een zorgverzekering kopen zodat ze nooit meer dan een bepaald percentage van hun inkomen betalen (10% of zo). Deze subsidies gaan omlaag als je inkomen omhoog gaat.

Het laatste deel van Obamacare is de zogeheten “three legged stool” waarop de particuliere zorgverzekeringsmarkt rust.
De eerste poot zijn de subsidies uit de vorige paragraaf, en die zijn nodig omdat deze particuliere zorgverzekeringen superduur zijn.
De mensen die deze zorgverzekeringen kopen doen dat vaak omdat ze zorg nodig hebben en zijn dus duur voor de verzekeraar. Ook is deze populatie armer en over het algemeen minder gezond dan de mensen die door hun werkgever worden verzekerd. Verder zijn zorgverzekeringen in Amerika een stuk duurder dan in Nederland, onder andere doordat de prijzen veel minder gereguleerd worden. Vóór Obamacare, weerden de verzekeraars zieke mensen om de prijzen betaalbaar te houden. De tweede poot stopt dat; alle mensen mogen een zorgverzekering kopen en die zorgverzekering moet aan strikte standaarden voldoen, een beetje zoals het basispakket in Nederland. De derde poot is ook bekend bij ons, het is verplicht om een zorgverzekering te nemen. Dit zorgt er voor dat ook jonge gezonde mensen zich verzekeren zodat de prijzen voor de hele populatie lager zijn.
Om samen te vatten, de drie poten van de kruk:

  • Het is verplicht om een zorgverzekering te hebben. Dit heet “individual mandate”.
  • De verzekeraars moeten je aannemen en mogen je niet een shitty polis aansmeren.
  • Als je niet zoveel verdiend krijg je geld van de overheid zodat het betaalbaar is.

Het doel van Obamacare was dat iedereen verzekerd zou zijn, en dat is niet gelukt. 28 Miljoen amerikanen zijn nog onverzekerd. Wel is het aantal onverzekerden bijna gehalveerd, vooral door de uitbreiding van Medicaid. Het succes van de particuliere markten verschilt nogal per staat en gemeente (de markt word per staat gereguleerd en verzekeringen worden per gemeente aangeboden). In sommige staten is een gezonde markt opgezet waar meerde verzekeringsmaatschappijen met elkaar concurreren en de prijzen betaalbaar houden. In andere gemeentes is er maar 1 verzekeraar en in de ergste gevallen is er geen enkele verzekeraar die een Obamacare polis wil aanbieden. Dit zijn vooral de landelijke gemeentes in staten als Missouri en Ohio. Ook zijn de premies flink gestegen vorig jaar doordat de populatie zieker was dan de verzekeraars dachten en de verplichting minder strikt is dan gepland. Bijvoorbeeld, als je in Nederland geen zorgverzekering wilt betaal je een boete van 130% van de premie In Amerika, mede door invloed van de republikeinen, is de boete soms lager dan de premie.

De nieuwe plannen

Nu we gezien hebben wat de staat van Obamacare is zijn de republikeinen aan zet. Over het algemeen vinden ze de volgende dingen niet de taak van de (federale) overheid:

  • Verplichtingen van de overheid, zoals het “individual mandate”.
  • Te veel regels voor bedrijven.
  • “Entitlements”, hulp voor de armere Amerikanen.

De republikeinen hebben vooral campagne gevoerd met de argumenten dat de premies en het eigen risico te hoog is en dat er nog te veel onverzekerden zijn. Omdat de republikeinen na de verkiezingen een meerderheid in beide kamers en het presidentschap hebben is het aan hun de taak om iets nieuws te verzinnen.
Paul Ryan, de hoogste republikein in het Huis van Afgevaardigden heeft de American Health Care Act voorgesteld en een meerderheid van het Huis van Afgevaardigden stemde hier mee in. Dit wetsvoorstel doet het volgende: geen individual mandate maar de mogelijkheid voor verzekeraars om een hogere premie te vragen als mensen na een onderbreking weer een zorgverzekering willen (“continuous coverage”), en een enorme bezuiniging op Medicaid. Dit leid volgens voorspellingen tot 24 miljoen nieuwe onverzekerden.
In de senaat willen ze weer wat anders, vooral vanwege senatoren uit staten waar veel mensen Medicaid hebben.
Dat brengt ons naar:

Het proces

Hoe wordt een wetsvoorstel een wet? Eerst moet een meerderheid in het Huis van Afgevaardigden het eens zijn. Het Huis van Afgevaardigden mag ook amendementen toevoegen aan de wet. Daarna moeten er in de senaat van de 100 senatoren er 60 of 50 met het voorstel instemmen, afhankelijk van wat voor wet het is. Omdat er 52 republikeinse senatoren zijn proberen ze hun wet zo te ontwerpen dat het volgens de regels met 50 stemmen door mag naar president Trump. Als hij zijn handtekening er onder zet is het een wet.

Het wordt ingewikkeld als de senaat het wetsvoorstel veranderd (daarom kan dat ook niet in de Nederlandse senaat). Dan moet door een commissie een compromiswetsvoorstel worden gemaakt, wat weer terug gaat naar het Huis van Afgevaardigden en de senaat die weer mogen stemmen.

Op dit moment heeft het Huis van Afgevaardigden de AHCA doorgestuurd naar de senaat. Die heeft dit verworpen en werkt aan een vervanging. Dit is lastig omdat twee flanken van de republikeinse partij aan het wetsvoorstel trekken: de “moderates” willen niet te veel snijden in Medicaid en zijn bang voor te veel onverzekerden. De rechterflank wil juist graag heel veel snijden in Medicaid en veel regels opschorten. Dit zorgt ervoor dat ze het niet eens worden en het is nu ook niet duidelijk waar ze uiteindelijk mee in zullen stemmen.

Je zou denken, als je het niet eens kan worden, laat het lekker en ga wat anders doen. Dit is bijna onmogelijk gemaakt omdat de republikeinen al 7 jaar keihard campagne hebben gevoerd. Nu afzwenken zou groot gezichtsverlies betekenen, en bovendien laat het het grootste erfgoed van de gehate Obama staan.

Vanwege deze fundamentele verschillen binnen de republikeinse senaatsfractie is het volgende plan bedacht. De senaat verzint het minimale waarmee gezichtsverlies kan worden voorkomen: “skinny repeal”. Dit voorstel schrapt het individuele mandaat maar doet verder niet veel. Dit gaat dan door naar de commissie die een compromis moet verzinnen in de hoop dat die er nog wat van maken.
Gaat dit lukken ? ¯\_(ツ)_/¯

De rol van Trump is nihil in dit proces. Traditioneel bied het witte huis vooral technische hulp (voorspellingen, advocaten en data) en oefent het druk uit op twijfelende congresleden. Trump blijkt een incompetente onderhandelaar te zijn die weinig druk kan uitoefenen en heeft geen idee van de technische details.

Op de hoogte blijven

Deze week zijn er belangrijke stemmingen en alles veranderd voortdurend. Hoe blijf je op de hoogte? Ik vind de website vox.com fijn, die hebben ook een healthcare nieuwsbrief. De New York Times en de Washington Post zijn natuurlijk ook heel goed, bijvoorbeeld met dit artikel.

Welcome to a place where words matter. On Medium, smart voices and original ideas take center stage - with no ads in sight. Watch
Follow all the topics you care about, and we’ll deliver the best stories for you to your homepage and inbox. Explore
Get unlimited access to the best stories on Medium — and support writers while you’re at it. Just $5/month. Upgrade