乳癌從篩檢到診斷，診斷到治療，有一個相對明確而完整的流程。順著時序，本篇將整理乳外所學的相關知識。
乳癌篩檢
1. 主要的篩檢工具是「乳房攝影」，政府有針對特定族群全額補助。
2. 免費篩檢：
- 45~69歲女性，2年一次，乳房攝影檢查
- 40~44歲女性，二等親內有乳癌病史(如:祖母、外婆、母親、女兒、姊妹曾有人罹患乳癌)
3. 乳房攝影也有其限制，有時還是需要仰賴乳房超音波來進一步確認。而乳房攝影與乳房超音波各有其優缺點，整理如下[1]：
乳房攝影的判讀
1. Density：緻密程度會影響判讀。年輕女性的乳房較緻密，整體呈現很白的一片的乳房。較為年長的女性乳房組織被脂肪組織取代，反而較清晰可判讀。
2. View：分為兩種View，CC(cranial caudal) view和MLO (medial lateral oblique) view。
- CC view: 上方為外側，可判別病灶位於內側或外側。
- MLO view: 依乳頭高度分為上下側，同樣幫助象限的劃分。
3. Focal asymmetry/mass、architecture distortion、microcalcification：
依型態可判斷其良性惡性，如：
- Mass形狀較不規則，邊緣不明顯，較為惡性
- 合併Architecture distortion的mass惡性機會較高
- Amorphous、Pleomorphic、Fine linear branching和Coarse heterogenous的microcalcification惡性機會較高
- 良性鈣化點比較diffuse，clustered、regional、segmental和linear都是較為惡性的表現
乳房超音波的判讀
1. Mass的描述為重點，報告時簡單敘述會這樣寫
(例)：Left 3/5 2.3cm FCC，意指左側乳房3點鐘方向離乳頭5公分處看到2.3cm(最大徑)的fibrocystic change。
2. Mass的描述有五大項目：
- Shape: oval, round, irregular
- Orientation: parallel, not parallel (parallel指wide>tall，水平徑大於垂直徑)
- Margin: circumscribed, not circumscribed (再次分為indistinct或ill-defined, microlobulated, angular, spiculated)
- Echo pattern: hyperechoic, isoechoic, hypoechoic, heterogenous, complex cyst with solid pattern
- Posterior features: none, enhancement, shadowing, combined pattern
*癌症病灶可能以shadowing或combined pattern表現
3. 其他觀察項目：Calcification、Architecture distortion、Ductal change、Skin change、Edema、Vascularity和Elasticity assessment(少做)
BIRADS分級
無論是乳房攝影、乳房超音波或是乳房MRI，都是以BIRADS分級做分類。不同分級之下的處理方式也有所不同：
問診和理學檢查
現在的治療和診斷仰賴影像學和病理學。問診和理學檢查成為較為輔助性的角色，以下大致舉例說明乳房PE的流程(OSCE) 。
1. 自我介紹、確認病人身分、洗手
2. 找女性醫護人員陪同檢查
3. 說明檢查內容並獲得病人同意
4. 詢問病人是否自行進行過觸診，是否察覺異常
5. 視診：是否兩側對稱，是否有紅腫、外傷傷口、乳頭異常、皮膚異常
- 請病人手插腰：若腫瘤隨著胸大肌移動可能有轉移
- 請病人手放到後腦勺：看外觀是否有變化
6. 觸診: 請病人斜躺並把手放到頭的兩側，調整病床到45度。由外向內順時針/逆時針進行，檢查腋尾(axillary tail)，最後擠壓乳頭看分泌物。
*註：擠壓乳頭較會有疼痛感，一定要先告知病人
7A. 分泌物判讀: -乳汁分泌-
- 確認病人最近是否生育哺乳或有使用特定藥物 (ex:胃藥、抗精神藥物)
- 若無，則需考慮腦下垂體腫瘤或其他異常
7B. -水狀分泌物-
- 大多是intraductal ectasia
- 不能排除腫瘤的可能性
7C. -血液分泌物-
- 懷疑腫瘤(papilloma或malignancy)
8. 檢查腋下淋巴結，並檢查頸部、鎖骨上/下淋巴結
9. 感謝病人、洗手、回饋發現與後續檢查(ex:安排超音波、做biopsy)
病理報告判讀
1. 搭配之前影像的位置與特性來判讀
2. 切片的來源：Core biopsy、Vacuum-assisted breast biopsy(VABB)
3. 腫瘤類別與大小
4. LN侵犯的程度(幾顆/分級/神經血管皮膚侵犯)
5. 免疫染色：ER/PR/HER2/FISH/Ki67/E-cadherin
乳癌治療選擇
1. 大致分為局部治療和系統性的治療，根據侵犯程度和腫瘤特性做選擇。
2. 局部治療有：手術切除、放射線治療
3. 系統性治療有：賀爾蒙治療、化學治療、標靶治療
手術切除與放射線治療
1. 局部治療舉隅：Total mastectomy(TM) +Sentinel lymph node dissection(SLND)、Partial mastectomy(PM)+Radiotherapy(RT)+SLND…..
2. 大原則是：SLN幾乎都會做，而PM才需要加做RT。但以下情況TM還是得加做RT：
- 腫瘤太大(>5cm)
- Margin not free
- ALN involvement 大於等於4顆
- ALN involvement 1–3, with grade2–3, >2cm, age<40, or ER(-)
3. 目前研究指出Breast conservative surgery(BCS)+RT和Modified radical mastectomy(MRM)的預後是差不多的。但有一些病人較不建議做BCS：
- 患者無法進行放射線治療
- 患者年紀較小
- 腫瘤太大(>2cm)
- HER2強陽性
- 第一孕期的孕婦
4. 術後30天的放射線治療可以用一次術中放療(IORT)取代，但IORT價格昂貴，健保不給付。
賀爾蒙治療
1. 目的是要阻斷激素刺激腫瘤生長。所以可以從幾個方面著手：
- 減少賀爾蒙製造(GnRH agonist、Aromatase inhibitor(AI))
- 調控Estrogen receptor使其無法作用(Tamoxifen)
- 降低Estrogen receptor的數目(Fulvestrant)
2. 若病人ER/PR(+)才考慮。可分為停經前和停經後討論：
停經前：Tamoxifen，也可使用GnRH agonist+ AI
- GnRH agonist健保不給付
- 要請病人避孕，因有致畸胎風險
停經後：AI效果比Tamoxifen好，但若需要將Tamoxifen吃滿一定年限，則再作斟酌
- Tamoxifen的患者在術後6–8年有個復發的高峰期
化學治療
1. 依角色不同分為Neoadjuvant、Adjuvant、和Palliative。若需要長時間注射，可能需要安裝Port-A。
2. Neoadjuvant：用於較大的腫瘤，先將腫瘤縮小再做後續治療。
3. Adjuvant：用於局部治療完成後，沒有遠處轉移的病人。以治癒為目的，也有預防轉移的功能。以下狀況比較支持進行化療：
- 腫瘤大於1 cm
- 淋巴血管侵犯LVI(+)
- 周邊神經侵犯(+)
- SLN/ALN(+)
- HER2 (3+ or 2+&FISH+)
- ER/PR (-)
- IHC4 > 30
- Ki67 大於等於 15%
4. Palliative：對轉移的病人的治療，緩解症狀。
標靶治療
簡單來說就是HER2陽性的病人才使用。陽性是指3價或2價且FISH(+)。
Reference
- 乳房外科臨床工作手冊
- Clerk筆記
- Geeky medicine BREAST EXAMINATION — OSCE GUIDE
