以認知人因工程評估藥局藥物擺設
Evaluation of Pharmacy Dispensing Design by Procedure Consistency
本專案利用認知人因手法評估北區某醫院藥局之調劑台擺設，並提出改善方法。自 2019 年 11 月起，預期於 2020 年 5 月結束。
台灣醫療背景
台灣醫療系統每天不僅需要滿足大量的病患數量，同時在醫療疏失上也是零容忍，因此院內藥局的調劑速度與調劑疏失，是一家醫院醫療品質的重要指標。
然而效率與準確度就像是一把雙面刃，在軟體或設施未提升的前提下，效率與準確度就像被擺在天秤的兩端，一昧的想增加藥師的調劑速度，調劑的準確度自然就有降低的風險，反之亦然。
這次的專案與北區某院合作，目的為提升醫院藥局之醫療品質，意指在不降低調劑效率與準確度的狀態下，提升其一 (或二者) 之效果。經研究發現，醫師醫囑開立的順序與調劑台藥物擺設不一致，調劑作業不符合程序一致性，故設計系統整理處方簽出單順序，使藥師調劑順序規則化，提升調劑速度與增設防錯機制。
專案大綱 :
- 現況介紹 : 易混淆藥物與調劑台
- 研究方法 : Shadowing Research、回顧性放聲思考法
- 實驗方法 : 程序一致性、實驗設計
- 結論與限制
易混淆藥物與調劑台
形音相似藥物 (Look-alike & Sound-alike, LASA) 定義為在名稱、外型、發音上相似、易令人混淆的藥物。藥物混淆是造成調劑疏失的主因之一 ，藥物間的藥理作用可能大相逕庭，如 chlorpromazine 與 chlorpropamide，分別為治療精神分裂與糖尿病的藥物，錯誤使用會對病患造成巨大的傷害，因此在藥局藥物管理上，易混淆藥物是不可疏怠的議題。
調劑台是藥師作業的工作站，藥物的擺設直接影響調劑速度，同時還需要考量到高警訊藥 (High-alert medication) 和形音相似藥物的擺放位置，以避免藥品混淆。
目前台灣各醫院藥局在藥物擺設上並無統一的設置規範，大致以藥名字母順序、劑型 (針劑、外用、口服等)、藥理 (心血管、消炎、降血糖等)、開立比率等方式分區擺放，並且在分類的層級上也有所不同。
以北區 A 院為例，擺放方式先以劑型區分藥物 (圖中藍色區域)，後全數以藥名字母 A ~ Z 排設。
再以北區 B 醫院為例，擺設方法先將藥物分類為高開立頻率藥物與低開立頻率藥物兩區 (圖中橘色)，高開立頻率區放置於上層櫃內，先由劑型區分 (圖中藍色區域)，再以藥理分區 (圖中綠色區域)，最後按字母 A ~ Z 排序，低開立區放置於下方抽屜內，並以相同層級放置。成對的易混淆藥物則取一放置於特定區域。
Shadowing Research & Retrospective Think Aloud
為了比較兩院在擺設上對於效率與準確度的差異，我們採取 Shadowing Research，請藥師配戴攜帶式眼球追蹤器 (Tobii Pro glasses 2) 執行調劑作業，並將眼動行為影片配合回顧性放聲思考法 (Retrospective Think Aloud, RTA) 與藥師訪談細節。
A、B 兩院的優缺點差異 :
A 院在執行調劑作業或是補充藥物時較為方便，且新手藥師也能循規蹈矩；但缺點是按照字母順序排列，名稱相似的藥物因擺放太近，造成藥物混淆的風險較高。對此 A 院在易混淆藥盒上增加警示標籤 ( B 院亦有設置)，並且規劃未來設立易混淆品項區分開擺設。
B 院調劑台的設置能雖然提高藥師的取藥速度，但新進藥師需要花費時間熟悉藥品位置、藥理與常用藥品別，使效果兩極化。
執行 RTA 則發現藥師多數具有以下行為 :
- 尋找藥物時，會依照藥物擺放的層級逐一縮小搜索範圍。
- 當相似藥物擺放臨近時，凝視點會在兩藥物與處方簽上來回跳動。
- 核對藥物時若發現取錯，會花費近雙倍時間複查與歸藥。
- 調劑時移動方向不規則。
程序一致性對藥師調劑的影響
藥師在執行調劑時，雖然能大致記得藥品位置 (因具有經驗與工作記憶)，但仍然會依照藥品擺設的層級逐一縮小搜索範圍。
另一方面，在 A、B 兩院中，各醫師開立醫囑時，順序皆無固定規則，會提高藥師調劑作業的心智負荷。因醫囑轉換為處方箋，交由藥師執行調劑時，藥師需在調劑台前左右來回尋找藥品，導致調劑時間增加，同時腦中還需不斷回憶藥物的高低層級資訊，加深藥物混淆的風險。
為使藥師調劑作業與醫囑符合程序一致性，本專案計畫將醫囑內的藥物順序，經由系統率先 Sorting，使處方箋與藥局藥櫃位順序一致。
符合程序一致性能夠帶來以下幾個好處 :
A : 降低認知負荷量與縮短藥物搜索時間
Sorting 前後藥師移動的總距離雖然不變，但經 Sorting 後藥師取完一筆藥後不須重新回到最大的層級，而是朝同方向繼續，以此降低搜索時間與認知負荷。
B : 防錯機制
依照藥櫃位順序取藥，使藥師在移動過程固定由左至右、由上而下，因此當藥師在調劑過程發現目標藥物位於已經過區域，則可以直觀意識到自己取錯藥物。
C : 水平拓展
各藥局擺設層級雖然有所不同，但皆可利用藥櫃位編碼使處方簽出單的順序與擺設位置一致，故此 Know-How 可應用於各個醫院藥局。
實驗設計
實驗招募藥局內 26位具執照的藥師，13 位首周執行處方箋未 Sorting 之調劑作業，隔週執行處方箋經 Sorting 之調劑作業，另外 13位則順序相反。藥師於調劑過程裝備穿戴式眼球追蹤儀器，用於紀錄眼球運動。Sorting 前、後的處方箋數量皆相同，藥品位置與調劑台中心的總距離維持不變。
實驗結果
A. 調劑錯誤與救回率 : 26 位藥師在有無 Sorting 的任務下調劑皆無送出錯誤的藥物，正確率為 100 % 。經 Sorting 後的任務中兩位藥師啟動防錯機制，並在取藥前複查處方箋。
B. 總完成時間 :
經 Sorting 後調劑時間由 315.1 秒下降至 284.0 秒，P-Value < 0.0001，表示 Sorting 後的處方箋順序明顯地降低了藥師的調劑作業時間。
C. 視覺行為 :
Fixation Count :
Fixation Count 為計算藥師執行調劑時，落在各藥物間的凝視點數，Sorting 前後平均凝視數點由 71.4 下降至 47.8 ，P-Value < 0.001。
結論與限制
本專案證實經 Sorting 後能顯著降低調劑時間，同時在視覺行為上也能夠降低藥師藥物找尋的凝視次數，而在防錯機制與正確率上，實驗過程藥師受到霍桑效應的影響使調劑格外嚴謹 (原先以謹慎執行三讀五對)，待未來系統導入後，需持續的追蹤。
由眼球追蹤器所紀錄的視覺行為這個專案帶來了獨特的 insight，部分藥師在 Sorting 前後的反應時間上並沒有顯著的差異，但在凝視點數上卻有明顯的差異，這種現象好發於具備經驗的資深藥師。Sorting 後凝視點的數量降低，也意味著腦中對於訊息的負荷量下降，長時間下則反映在錯誤率上，也是系統導入後追蹤的項目之一。本專案也建議若有能力，應將視覺行為納入 Usability Test 專案研究中衡量績效的指標。
在研究初期利用層級任務分析法及 Shadowing 時，發現藥師調劑時具有型一、型二錯誤 (Type I error & Type II error) 的差別，如藥師在處方箋上就將藥物看錯，即便手取與腦袋中相符的藥物，但仍然造成錯誤。本專案僅針對藥師擷取正確的資訊為前提進行改善，對於看錯拿對的風險，需搭配目標呈現時的區別性設計，如使用 Tall Man Lettering、警示標籤等方法。
心得
我在大學念的是工業工程，實習與任職工程師時工作內容總離不開產能與良率，自從回到學校就讀認知人因工程後，也才體會到 User-Center Design 的精隨，過往我們希望將人塑造成完美的生產機器，缺忽略了人在執行任務時由感受所引起的問題。
專案期間遇到了 COVID-19 的疫情，也增加了部分藥師的業務量，而藥師們還是非常熱情的參與討論與協助實驗，真的讓我感動到不行。同時也希望台灣人能夠珍惜這片自由與安全的土地，以及體恤為我們奉獻的醫療人員 !
