Les conseils d’Alan pour être mieux remboursé
Le guide de l’assurance santé épisode 2.
Si vous avez raté l’épisode 1 qui vous dévoile toutes les subtilités du système de santé français, c’est le moment de rattraper votre retard :
👉 Episode 1 — On vous explique simplement les remboursements de santé
Secteurs 1, Secteur 2, CAS, OPTAM, contrat responsable, parcours de soin… Voici les notions essentielles pour être bien remboursé.
Avant chaque consultation, vous pouvez vérifier quel est le secteur de votre médecin ainsi que son adhésion à l’OPTAM. Nous vous expliquons ce que ça veut dire juste après. Vous trouverez ces informations sur le site d’Ameli ou sur des plateformes comme Doctolib. Vous pouvez aussi demander directement au médecin lorsque vous prenez rendez-vous.
🕵 Vérifier le secteur de votre médecin
Les médecins se répartissent en trois secteurs.
Secteur 1
Ces médecins facturent leur consultation au tarif de référence de la Sécurité sociale (BRSS) ou très proche. Avec un médecin en secteur 1, pas de surprise dans le montant qui vous sera facturé. De plus, vous êtes complètement remboursé par la Sécu et Alan, sans oublier les 1€ de franchise non remboursables (explications dans notre premier épisode).
La plupart des médecins généralistes sont conventionnés secteur 1, pour ceux qui ne le sont pas, la suite va vous intéresser. 🙌
Secteur 2
Les médecins de secteurs 2 dépassent la Base de Remboursement (BRSS). Ils pratiquent leurs dépassements avec “tact et mesure” (oui, c’est ce qui est dans les textes officiels) mais cela peut avoir des interprétations très variées et peut conduire à des dépassements d’honoraires élevés. 😥
Beaucoup de médecins spécialistes sont conventionnés secteur 2. Notre rôle en tant que complémentaire santé est de vous permettre d’être remboursé de vos frais malgré ces dépassements d’honoraires.
Secteur 3 (non-conventionnés)
Ils sont assez rares et pratiquent des tarifs totalement libres. Ces médecins sont mal remboursés par la Sécurité Sociale et les mutuelles, nous vous conseillons de les éviter lorsque c’est possible. Le prix de la consultation est généralement très élevé et ils ne respectent pas l’OPTAM.
👨⚕️ Privilégier les médecins qui adhérent au CAS (ou OPTAM)
Si vous ne trouvez pas de médecin du secteur 1, et que votre médecin est conventionné secteur 2, alors privilégiez en un qui adhère au CAS, ou OPTAM.
📒 Petit lexique avant lecture :
- CAS : Contrat d’Accès aux Soins
- OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
Les médecins du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM, anciennement le CAS. Ils s’engagent alors à respecter un taux de dépassement moyen. Aller chez un médecin inscrit à l’OPTAM vous permet d’être bien remboursé par votre mutuelle et de payer une consultation à un prix assez raisonnable.
👌 Choisir une assurance qui respecte le Contrat Responsable
Chez Alan, nous avons décidé de respecter le contrat responsable.
Il oblige les complémentaires santé à respecter certaines règles et certaines limites de remboursement. En échange, il propose un certain nombre d‘avantages fiscaux pour les entreprises, leurs salariés et les travailleurs non salariés. Plus concrètement, il fixe certains plafonds de remboursements que nous ne pouvons pas dépasser. Par exemple, nous ne pouvons pas rembourser à plus de 200% de la BRSS pour un médecin qui n’adhère pas à l’OPTAM.
🛤 Suivre le parcours de soin coordonné
Vous avez trouvé un médecin, Docteur Bob, qui vous plait et exerce des tarifs raisonnables (secteur 1 ou Secteur 2 OPTAM). Bravo ! Pensez à déclarer Docteur Bob comme votre médecin traitant. Il s’agit alors du médecin qui coordonne vos soins, et cela comporte beaucoup d’avantages.
Dans un grand nombre de cas, pensez à aller voir Docteur Bob, avant d’aller voir un spécialiste, sinon la Sécu vous rembourse moins. Même lorsque la Sécurité Sociale, ne vous oblige pas à passer par Docteur Bob (gynécologue, ophtalmologue), ne pas avoir déclaré de médecin traitant vous pénalisera.
La Sécurité Sociale vous remboursera 30% de la BRSS au lieu de 70%. Et votre mutuelle, ne pourra pas prendre en charge cette différence. 💸
📝 Vite, je veux déclarer mon médecin traitant !
Vous pouvez tout simplement le lui demander à l’occasion d’une consultation.
- En ligne : sur présentation de votre carte Vitale, le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant fait la déclaration dématérialisée et la transmet directement à votre caisse d’assurance maladie.
- La version papier : remplissez avec votre médecin le formulaire S3704 « Déclaration de choix du médecin traitant », si vous demandez le papier de déclaration de médecin traitant, il vous comprendra aussi. Une fois rempli et signé par votre médecin et vous, envoyez-le à votre caisse d’assurance maladie.
👨🏫 Récapitulons
Vous avez mal au dos, et peut-être besoin d’un kiné.
- Etape 1 : vous allez chez Docteur Bob, c’est votre médecin traitant et il est conventionné secteur 1. Vous payez 25 € votre consultation, et vous êtes entièrement remboursé.
- Etape 2 : vous lui expliquez votre problème, et il juge que 10 séances de kiné seraient efficaces. Il vous fait une ordonnance.
- Etape 3 : Vous prenez rendez-vous chez un kiné, avec votre ordonnance. Vous avez vérifié au préalable : il est conventionné secteur 2, et adhère à l’OPTAM. Vous savez donc que vous paierez un prix raisonnable et que vous serez bien remboursé par votre mutuelle. De plus, vous avez suivi le parcours de soin, vous êtes donc remboursé à 70% de la BRSS par la Sécurité Sociale.
- Etape 4 : Vous suivez vos séances de kiné, et celui-ci fait un retour à votre médecin traitant.
- Etape 5 : Grâce a vos économies, vous dégustez un smoothie frais au soleil. 🍹😎
Vous avez maintenant de nouvelles clefs pour comprendre vos remboursements de santé.
