EL PROCESO DIAGNÓSTICO
El diagnóstico nos permite saber si es recomendable o no el inicio de una terapia. El objetivo es lograr una descripción lo más profunda y completa que sea factible de la personalidad total del paciente. Abarca los aspectos pretéritos, presentes (diagnóstico) y futuros (pronósticos) de esa personalidad.
El proceso dx pasa por las siguientes secuencias:
Primer contacto
Entrevista inicial
Administración de pruebas
Cierre del proceso / Devolución al paciente
Informe escrito al remitente
Este proceso conlleva un encuadre, el cual consta de las siguientes características:
Aclarar los roles por ambas partes.
Señalar el lugar donde se realizará la entrevista
Horario y duración del proceso
Honorarios
Hora de juego dx: esta hora constituye un recurso técnico que el terapeuta utiliza dentro del proceso diagnóstico con el fin de conocer la realidad del niño que se estudia (recabar información).
Hora de juego terapéutica: van surgiendo aspectos nuevos y modificadores estructurales por la intervención activa del terapeuta (tratamiento).
Nota: El juguete permite al niño vencer el miedo a los objetos, así como vencer el miedo a los peligros internos. La función del juego es la de elaborar las situaciones excesivas para el yo (traumáticas), cumple una función catártica y de asimilación lenta mediante la repetición de los hechos diarios y los cambios de roles.
Dos corrientes: Anna Freud vs Melanie Klein
Anna Freud considera que:
1. La capacidad de hacer transferencia no es espontánea en el niño.
2. Aunque evidencia reacciones transferenciales positivas y negativas, no hace verdadera neurosis de transferencia, en parte por las condiciones inherentes al niño y en parte porque estas condiciones obligan al analista a realizar una labor educativa.
3. El niño no puede hacer una segunda edición antes de haber agotado la primera y el analista debe ser educador porque el superyo del niño todavía depende de los objetos exteriores que lo originaron y no está aún maduro.
4. La transferencia negativa no debe ser interpretada sino disuelta por medios no analíticos.
5. Sólo con transferencia positiva puede realizarse una labor útil con el niño.
6. El juego es una técnica auxiliar.
Melanie Klein, en cambio, piensa que la capacidad de transferencia es espontánea en el niño y que debe interpretarse desde el primer momento y el analista no debe asumir el papel de educador. Piensa que el niño al jugar vence realidades dolorosas y domina miedos instintivos proyectándolos al exterior en los juguetes.
Estudio analítico de la hora del juego diagnóstica
Hay tres líneas importantes en la forma de observar el juego y en la forma de escuchar el discurso del paciente.
1. Fase libidinal: observar si el niño está en la etapa que va de acuerdo a su edad. Pueden haber manifestaciones orales, anales y fálicas, pero de forma aislada.
-Predominancia oral: se manifiesta mediante conductas como biberones, dar alimento a los muñecos, hablar mucho o mediante el uso de utensilios como tazas, platos, tenedores, etc. Se trataría de conductas como llegar tarde o temprano a la consulta, el no querer irse, el mostrar curiosidad atrapando con la mirada todo lo que hay alrededor.
-Predominancia anal: Tener el control. En la sesión se pueden identificar chistes u observar el aspecto obsesivo de ciertas secuencias de su actividad como el ordenar juguetes. Esta fase tiene que ver con el manchar o ensuciar o al revés, donde todo está ordenado y controlado. Podríamos decir que el niño, simbólicamente, entrega su materia fecal e incluso, muestra a los demás como un don que ofrece. Luego, viene la represión social y se entrega algo en su lugar, como el recibir de la madre alguna caricia o algún juguete.
-Predominancia fálica: Lo que caracteriza al juguete en ésta etapa es que se ha colocado en un lugar privilegiado, es decir, entre la madre y el hijo, siendo el representante de dos deseos. A partir de aquí el niño tendrá que empezar a negociar su deseo, es decir, los deseos se posponen, saber cuando sí y cuando no.
2. Relaciones objetales: ¿cómo se relaciona con sus objetos? ¿dependiente, agresiva, amorosa?
3. Dinámica estructural: Anna Freud clasifica los conflictos en:
externos: conflictos que el niño no puede estructurar muy bien. Es decir, son los conflictos de los niños muy pequeños que no han completado su desarrollo estructural, o los de aquellos que padecen una detención del desarrollo yoico o una evolución defectuosa (dificultades) del superyo. Se ve con frecuencia en niños muy pequeños o en personalidades psicopáticas
internalizados: agresión hacia el mismo niño. El temor a la autoridad externa, se convierte en temor para el superyo.
4. Modalidad de ansiedad: la ansiedad surge en la hora de juego diagnóstica cuando su intensidad supera la posibilidad del yo de enfrentarla con éxito o cuando hay falla en la actitud defensiva yoica. Para que un niño pueda jugar, su nivel de angustia debe mantenerse dentro de ciertos límites, excedidos los cuales la actividad lúdica se desorganiza.
Anna Freud, desde el punto de vista evolutivo, habla de las ansiedades que aparecen desde el nacimiento con la separación, pérdida de afecto, de castración, de tipo social.
Se consideran tres modalidades de ansiedad:
- Ansiedad confusional: no poder discriminar lo bueno de lo malo. En la hora de juego esta ansiedad se refleja mediante las preguntas del tipo: ¿esto para qué es? ¿esto para qué sirve? Este tipo de preguntas se justifican porque es un intento de reordenamiento interno psíquico.
- Ansiedad paranoide o miedo al ataque: se manifiesta en la sesión cuando el niño piensa que alguien le han tocado o movido los objetos, si entra en pánico cuando se rompe algún juguete, si está pendiente de quién pasa detrás de la puerta, si hay alguien detrás de la cortina.
- Ansiedad depresiva o miedo a la pérdida: tiene que ver con el aspecto de la pérdida del objeto y por lo tanto, la culpa de sentirse que se destruye o que se hace daño, que se tienen cosas malas dentro y que no pueden destruir.
5. Desarrollo de las instancias del yo y del superyo: Cuando hablamos de la aspectos evolutivos de la hora de juego, nos referimos a la posibilidad de examinar la maduración de las funciones yoicas.
6. Identificación lúdica: hay una parte desdoblada del niño que puede observarse y hacerle ver que esta identificación se hace gracias a un desdoblamiento. Los niños con rasgos psicóticos, nos muestran que no tienen asumido este desdoblamiento lúdico y llegan a comportamientos de que, creyendo que son Superman, se arrojan por la ventana. La identificación que vamos a observar en el proceso lúdico nos llevaría a considerar qué tipo de objeto escoge el niño como identificatorio. Hay únicamente dos: ha escogido un objeto amado por un objeto odiado, o se ha identificado eróticamente o lo hace de forma más agresiva. Una buena identificación le permite jugar tanto con emblemas masculinos como con emblemas femeninos.
Nota: El chico con rasgos psicóticos es aquel que entra en una confusión identificatoria y no puede haber un “como si”, sino que hay un “si” Es lo que Klein llama ecuación simbólica.
Modalidades de juego
Dentro del juego del niño normal tendríamos que considerar unos indicadores como señalan M Luisa Siquier de Ocampo y colaboradores, los cuales son:
- juegos y juguetes
- modalidad de juego
- personificación
- motricidad
- creatividad
- capacidad simbólica
- tolerancia a la frustración y
- adecuación a la realidad
Aspectos evolutivos del juego
La primera actividad lúdica es jugar a escondidas; a través de ella elabora la angustia de separación.
El primer intento de expresión verbal son los sonidos llamados laleos y el primer juguete que se ofrece al niño, normalmente, es el sonajero. El sonajero le sirve para producir sonidos y hacerlos repetir.
Cuando el niño arroja los juguetes al suelo, éste experimenta así que puede perder y recuperar lo que ama.
Entre los cuatro y seis meses de vida e el temor a la pérdida es la angustia más intensa.
En la segunda mitad del primer año descubre que hay huecos que pueden contener objetos. Así, surgen actividades de tipo meter y sacar el dedo de enchufes, hurgarse la nariz o meter los dedos a la boca. Este descubrimiento simboliza la forma adulta de expresar amor, encontrar en alguien, recibir a alguien dentro de si, unirse y separarse.
Al finalizar el primer año las fantasías de unión van dando paso al fuerte deseo de tener un hijo. Tanto la niña como el varón se identifican con la madre y fantasean con querer un niño dentro.
Alrededor de los dos años, el niño juega con líquidos. Esta actividad lúdica viene a simbolizar la enseñanza del control de esfínteres.
A los 3 años, el varón se siente muy atraído por los autos y locomotoras. Comienzan a organizar sus cosas, sus objetos de juego. La destrucción y el desorden le produce angustia y empieza a interesarle el orden y la limpieza. En ésta etapa los deseos genitales se canalizan mediante los juegos de ser papá o mamá, a los novios o casados.
Pasados los cinco años, el niño se entusiasma con los juegos de misterio y acción. Por el contrario, la niña, se entretiene con muñecas, prepara comida, le interesa más las relaciones sociales y lo que trata es de identificarse con la madre.
A través de la actividad lúdica el niño manifiesta sus conflictos y de este modo podemos reconstruir el pasado, así como en el adulto lo hacemos a través de las palabras. Ella en la primera hora de juego, un niño nos muestra cuál es su enfermedad y, en muchos casos, cuál es la fantasía inconsciente de curación.
La entrevista inicial
Normalmente se recomienda empezar con una técnica directiva, para pasar a operar con la técnica de entrevista libre. Así, ésta técnica nos debe permitir conocer exhaustivamente al paciente, así como formular hipótesis con fines diagnósticos. Nos interesa saber el motivo de consulta; la historia del niño (reacción ante la noticia del embarazo, alimentación, desarrollo del lenguaje, inicio de la marcha, control de esfínteres, juegos predilectos del niño, etc.)
Hora del juego familiar
Se va a interactuar en cuatro niveles:
Interaccional-observable-manifiesto
Dinámico-interaccional (hipotetizar algún tipo de conductas por las cuales el padre se puede haber comportado de cierta manera o la madre lo hace de otra forma.
Interpretación
Transferencia-Contratransferencia
