Verem aşısı olmak COVID-19’a karşı güçlü bir bağışıklık sağlıyor mu ?
COVID-19 salgını ile mücadele ettiğimiz bu zor dönemde bilim insanları tedavi yöntemleri araştırırken bir taraftan da bundan önceki salgınlardaki uygulamalara bakmaya devam ediyor. 21 Mart 2020 tarihine ait dataları kullanan ve 24 Mart’ta yayınlanan bir preprint (henüz editör tarafından yayın onayı almamış) makaleye göre ülkelerin Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ya da yaygın ismiyle verem aşısı politikaları, COVID-19’a yakalanma ve ölüm (morbidite ve mortalite) oranlarını değiştiriyor. Deneysel bir çalışma olmadan, tamamen korelasyona dayalı yapılan bu araştırmaya göre, genellikle bebeklik döneminde uygulanan evrensel verem aşı politikası bulunmayan ülkeler (İtalya, Hollanda ve Amerika gibi) salgından daha sert etkilenirken, uzun bir süredir verem aşısı uygulayan ülkelerde etkilenme düzeyi düşmektedir. Aşı politikasına görece yeni (1984 ve sonrası) başlayan İran’da ise COVID-19’un etkisinin yüksek olması da, COVID-19’un aşılanmamış yaşlı popülasyona etkisinin yüksek olmasıyla açıklanıyor. Ayrıca makalede aşı yapılan ülkelerde genel vaka sayısının da aşı yapılmayan ülkelere göre daha az olduğu tespit edilmiştir. Makalede her ne kadar anlamlı korelasyonlar gösterilmiş olsa da çalışmayı etkileyebilecek, ülkelerin diğer sağlık politikaları, sosyal izolasyon, yapılan test sayıları ve ilk vaka tarihi gibi etkenler göz önüne alındığında, verem aşısı olmanın COVID-19’a karşı güçlü bir bağışıklık sağladığını söylemek için bu çalışma çok erkendir ve daha fazla demografik veri izlemek şarttır.
Verem aşısının da içinde bulunduğu birçok aşı kendi virüsüne karşı oluşturduğu bağışıklığa ek olarak pozitif heterojenik ve spesifik olmayan genel bir bağışıklık geliştirilmesini sağlarlar. ‘Öğrenilmiş bağışıklık’ ismi de verilen bu fenomenin aslında metabolik ve epigenetik değişikliklerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Örneğin, verem aşısının özellikle antiviral bağışıklıkta hayati önemi olan pro-inflamatuar sitokinlerin üretimini (özellikle: IL-1B) önemli ölçüde arttırdığı gözlenmiştir. Ayrıca, verem aşısı olmuş yaşlı insanlarda daha az solunum yolu enfeksiyonu görülürken, mesane kanseri teşhisi koyulmuş hastalara uygulandığında da bağışıklığı artırarak tümör boyutunu küçülttüğü ve mortaliteyi azalttığı önceden gösterilmiştir (kaynak).
Yukarıdaki grafikte, şu anda verem aşısı uygulaması olan düşük gelirli ülkeler ile verem aşısı olan ya da hiç uygulanmamış orta ve yüksek gelirli (UM ve H) ülkelerdeki, COVID-19 nedeni ile ölüm sayıları (1 milyon kişi başına) gösterilmiştir. Verem aşısı uygulayan ve uygulamayan orta ve yüksek gelirli ülkelere bakıldığında (sağ iki grup), verem aşısı uygulanması ile milyon başına düşen ölüm sayısı arasında düşük ama anlamlı bir ters korelasyon olduğu görülüyor. Her ne kadar bu korelasyon düşük gelirli ülkelerde de geçerli olsa da, sağlık sisteminin tartışılabilir seviyede olması ve test raporlaması dahi yapılıp yapılmadığı bilinmediği için sonraki analizlerde bu ülkeler kıyastan muaf tutuluyor.
Yukarıdaki grafikte ise şu anda aşı politikası olan (solda) ya da olmayan (sağda) orta ve yüksek gelirli ülkelerdeki, milyon başına düşen ölüm oranı ile verem aşısına başlangıç tarihleri karşılaştırılmıştır. Sonuçlara göre aşı politikasına erken başlayan ülkelerde ölüm oranları geç başlayanlara göre daha düşüktür. Bunun nedeninin, geç başlanan ülkelerde özellikle riskli grupta olan yaşlı popülasyonun, aşılanmış olma ihtimalinin düşmesi olabileceği belirtilmiştir. Örneğin, verem aşısına 1984 yılında başlayan İran'daki ölüm oranı 19.7 iken aşıya 1947’de başlayan Japonya’da bu oran 100 kat (0.28) ve hatta 1920’de başlayan Brezilya’da ise 400 kat daha düşüktür (0.0573). Bunun yanında şu anda verem aşısı politikası olmamasına rağmen, belirli dönemlerde bu uygulamayı izlemiş olan ülkelerde de benzer bir trend görülmektedir. Örneğin, 1965 yılında başlayıp 16 yıl süreyle aşı yapılan İspanya’da ölüm oranı 29.5 iken, uygulamayı 1946’dan itibaren 40 yıl sürdüren Danimarka’da oran 10 kat (2.3) daha azdır.
Yukarıda gösterilen grafiğe göre, ölüm oranları ile birlikte ülkelerdeki COVID-19 vaka sıklığı da verem aşısı uygulaması ile ilişkilidir. Bu grafiğe göre, hiç verem aşısı uygulamayan ülkelerde milyon başına vaka görülme oranı ortalama 264.90 iken bu oran aşı uygulaması olan ülkelerde ortalama 59.54 ile çok daha düşüktür.
Türkiye, World Bank verilerine göre orta gelirli bir ülkedir. BCG World Atlas’dan edindiğim bilgiye göre ise verem aşısına 1952 yılında başlamıştır. İlk başladığında 3 aşamalı uygulanmasına rağmen verem aşısı uygulamasını 1997’de iki, 2006’da da tek sefere (yalnızca doğumdan sonraki yıl içerisinde) düşürmüşür. Worldometers sitesinden elde ettiğim veriler doğrultusunda, Türkiye’de 21 Mart’ta (bu makaledeki dataların alındığı tarih) 1 milyon kişi başına düşen ölüm oranı 0.26 iken vaka görülme sıklığı ise 11.6 civarında imiş. Makalede savunulan teze göre de Türkiye’nin ölüm sıklığı ortalama 0–1 ve vaka görülme oranı ise 59 civarında olmalıydı. Belirtilen tarih için kötü bir tahmin gibi görünmüyor. Ancak Türkiye’deki ilk vaka görülme tarihi ve ilerleyen zamanlardaki hızlı yükseliş bizi, hem makaledeki hipotezin doğruluğu hem de vaka sıklığı ve ölüm oranlarını etkileyen diğer faktörler konusunda tartışmaya itebilir.
Her ne kadar bu preprint makalede verem aşısı ve COVID-19 ilişkilendirilebilmiş olsa da virüs yayılımını etkileyen başlıca ülke politikalarının salgına etkileri unutulmamalıdır. Örneğin, COVID-19 vakasının en erken görüldüğü ülkelerden Japonya’da verem aşısı uygulaması 1947’de başlamıştı. Biliyoruz ki, görece düşük vaka ve ölüm sayısına sahip Japonya’da çok sıkı bir sosyal izolasyon uygulanmıyor olsa da yüksek sayılarda test uygulamaları var. Bununla birlikte, sosyal izolasyon ve yüksek oranda test yapılmasının da pandemi savaşında çok büyük yararları olduğunu da başarılı bir yönetim izleyen Çin, Singapur, Güney Kore ve maalesef başlarda kötü bir politika izleyen İngiltere ve Amerika’dan da görüyoruz. Ayrıca, aniden yüksek sayılarda gelen hasta sayısının da sağlık sistemine negatif etkisini İtalya’nın yaşadıklarından izledik, halen en yüksek ölüm sayısı İtalya’da görülmekte. Bunların haricinde, ülkelerdeki yaşlı nüfusu ile kronik hastalık oranlarının yüksek olmasının da hastalıktan çok sert şekilde etkilenilmesine sebep olduğunu ve ölüm sayılarını etkilediğini biliyoruz.
Ayrıca, verem aşısının bağışıklığa olan pozitif etkisini değerlendiren bazı bilim insanları da şu anda COVID-19 için hazırda bir aşının olmaması dolayısıyla güvenli olduğu bilinen BCG’yi kullanma niyetinde. Örneğin, Avustralya'nın Melbourne şehrindeki binlerce sağlık çalışanı üzerinde BCG aşı etkisini anlamak için kontrollü bir deney başlatıldı. Hollanda Radbound Üniversitesinde de benzer bir çalışma için bin sağlık çalışanına BCG aşısı uygulandı. Fakat bu çalışmaların sonuç vermesi ve verem aşısını koruyucu bir tedavi olarak uygulamaya alabilmek için en azından 3 ila 6 ay beklememiz şart (kaynak).
Sonuç olarak, bu makalede her ne kadar verem aşısı uygulamasına erken yıllarda başlayan bazı ülkelerde COVID-19 vaka ve mortalite sayıları düşük bulunsa da, hastalığın seyrini ve yayılışını etkileyen diğer önemli faktörler hesaplanmadan bu ilişkinin doğruluğu tartışmaya açık kalacaktır.
Yazı düzenlemeleri için, Alper Döm ve Elif Arslan, katkıları ve düzenlemeleri için Alişan Kayabölen’e ve beni yazacak daha fazla konu bulmaya iten arkadaşım Özge Öz Döm’e teşekkür ederim :)
Not: Preprint (yayına hazır fakat yayınlanmamış) makaleler henüz dergi editörleri tarafından onaylanmamış ve hakem onayı almamışlardır. Bu nedenle bu makalelerin sundukları sonuçları “spekülatif” olarak kabul etmekte fayda vardır.
