El desastre del Boeing 737 Max y la teoría del caos
¿Cuando se empezaron a torcer las cosas? Muchas veces uno se hace esta pregunta esperando encontrar las causas primigenias de los problemas. La interrogación se formula siempre a posteriori cuando el problema es evidente y el margen de maniobra escaso. Pienso en ello tras una semana para el olvido en la ciudad de Barcelona y después de leer este gran articulo de David Perell sobre las causas de los accidentes del Boeing 737 Max. Ambos eventos tienen mucho en común, y es el hecho de que los sucesos de hoy son la consecuencias de decisiones tomadas tiempo atrás, quizás años o décadas. Decisiones que en su momento no éramos capaces de vislumbrar sus efectos, pequeñas concesiones para crear consensos a corto plazo a sabiendas que no eran la decisión correcta, sino la cómoda. A menudo eventos muy de actualidad que cuestionan y alteran el status quo (Brexit, Trump), suelen ser el resultado de la interacción de múltiples variables algunas fuera de nuestro control que en unos contextos determinados propician estos efectos no deseados. La mayoría son difíciles de prever, otros no.
Todo lo anterior me recuerda a la teoría del caos de Lorenz y su famoso efecto mariposa. El caos (no confundir con desorden) surge de pequeñas modificaciones que introduces en un sistema que con el tiempo y sucesivas iteraciones, producen efectos imprescindibles, convirtiéndolo en inestable.
Volvamos a Boeing y el desastre de su 737 Max que lleva en tierra más de ocho meses tras dos accidentes cercanos en el tiempo. El artículo en cuestión fija la causa inicial del fracaso del nuevo modelo de Boeing, en la adquisición del también fabricante de aviones americano McDonnell Douglas en el año 1997. Esta decisión a su vez es consecuencia del cambio de liderazgo en Boeing donde los financieros y los hombres de negocios tomaron el mando de la compañía frente a los ingenieros que lo ostentaban hasta entonces. A partir de este momento todas las decisiones de la compañía pasan a tomarse bajo criterios de negocio, lógicamente sin sacrificar la seguridad de los pasajeros. Al menos conscientemente ya que de forma inconsciente y por la inercia de una gestión demasiado enfocada en costes, así ha acabado sucediendo. Y el resultado de estos años es el 737 Max.
Los hombres de negocio de Boeing aplicaron el manual de management de las business schools. Airbus había leído mucho mejor las tendencias del mercado, fabricando y comercializando aviones mucho más eficientes (sobretodo en consumo) mientras Boeing seguía anclado en un paradigma obsoleto. Cuando tomaron conciencia (pérdida de pedidos) intentaron acortar el time to market haciendo modificaciones sobre su modelo estrella el 737, cuando lo que tenían que haber hecho es desarrollar de cero un nuevo avión. Pero el tiempo apremiaba al mismo tiempo que la cuenta de resultados se erosionaba.
Además, la compañía decide subcontratar gran parte de la fabricación de las piezas del nuevo modelo, esperando recortar costes y ganar agilidad. Este nuevo modelo de gestión se inició en la fabricación del 787 que acabó costando el doble y se lanzó con años de retraso sobre lo previsto. Esta decisión implicó la pérdida del control por parte de Boeing del desarrollo sobre sus aviones. Un sistema complejo de por sí, al que se le añaden más piezas al “puzzle” hasta hacerlo ingobernable. El outsourcing consiguió los efectos contrarios.
Por último destacar el efecto de la automation paradox donde la tecnología toma el control de los sistemas, y las personas somos un eslabón más del engranaje. Nada nuevo ya que es el denominador común a las cadenas de montajes de la época de la industrialización. En el caso del 737 Max implicó que los pilotos no recibieran formación sobre un sistema llamado (MCAS) programado para estabilizar el avión y de esta forma compensar un cambio en el diseño del fuselaje (motores más grandes y ubicados más atrás que los del anterior 737 cambiando su centro de gravedad). Los pilotos ni fueron informados ni formados en el nuevo sistema MCAS y al no entender por qué el morro del avión empujaba hacia abajo, no supieron interpretar la situación ni actuar en consecuencia para revertirla. El desenlace final son más de 300 muertos en los dos accidentes de las compañías Lion Air y Ethiopian Airlines.
Las causas de este despropósito son varias: en primera derivada es no formar a los pilotos en este nuevo sistema tan determinante. En una segunda iteración está la decisión reducir al máximo el time to market aprovechando los remiendos del 737. Pero el suyacente de estas derivadas es el cambio de orientación en la gestión de la empresas en la que hombres de negocios sin profundos conocimientos de ingeniería y cuya máxima preocupación son los estados financieros, son los que toman las decisiones. Juntas todas estas variables y tenemos la la tormenta perfecta de lo que hoy es uno de los principales fracasos de la aviación comercial.
Seguramente en tu organización está pasando algo similar. Las “células del cáncer” corporativo siempre están allí, dispuesta a que alguien o algo desencadene la secuencia del proceso de autodestrucción. Procesos que pueden incubarse durante años, hasta que cuando son evidentes también son irreversibles. Algunas personas las intuyen y rezan para que llegado el momento, estén jubilados. Otras conscientes o no, son esas células cancerígenas.
