Hoitolaitosten infektiovalvonnan ja poliittisten toimenpiteiden multiskaalainen analyysi

Yaneer Bar-Yamin tiivistelmä

Raportti Denise Cardolle
Johtaja, Hoitojärjestelmien laadun parantamisosasto
Yhdysvaltain tautivirastot
8. maaliskuuta 2008

Olemme suorittaneet multiskaalaisen analyysin järjestelmän käyttäytymisestä infektioiden hallinnan parantamiseksi sairaaloissa, muissa hoitolaitoksissa ja niiden suhteista yhteisölliseen tilanteeseen. Analyysissämme yksilöidään keskeiset vipuvaikutuspisteet terveydenhuoltojärjestelmien laadun parantamiseen tähtääville toimenpiteille. Analyysimme paljastaa erityisesti toimenpiteet, joita ei tällä hetkellä käytetä. Vaikka nykyään pääosin kaikkien interventioiden tavoite on välitön potilasympäristö ja kontaktit hoidontarjoajiin, olemme havainneet, että taudinaiheuttajan kulkeutumisen estäminen järjestelmän kautta tarjoaa keskeisiä suuria vipuvaikutusmahdollisuuksia interventioille, joilla voidaan vaikuttaa dramaattisesti infektioiden torjuntaan.

Analyysimme keskeinen havainto on uusi näkökulma tartunnanaiheuttajien kulkeutumiseen terveydenhuoltojärjestelmän kautta. Vaikka potilaaseen keskittyminen on tärkeää yksilöllisen hoidon ymmärtämiseksi, tartunnanaiheuttajat voivat olla peräisin joko potilaassa jo esiintyvistä mikro-organismeista tai potilaista toiseen siirtyvistä mikro-organismeista, jotka kulkeutuvat eteenpäin useiden kontaktien kautta. Tunnistimme seuraavat seikat tarkastellessamme tartunnanaiheuttajan kulkua järjestelmän läpi: (1) fyysisten kontaktien määrä ja laajuus hoitolaitoksessa on erittäin suuri verrattuna useimpiin muihin ammatillisiin tai henkilökohtaisiin tilanteisiin ja (2) nämä kontaktit ulottuvat halki koko hoitojärjestelmän nopeasti, koska hoitajat ovat yhteydessä useisiin potilaisiin hoitolaitoksen eri alueilla ja alueiden välillä.

Analyysimme viittaa siihen, että taudinaiheuttajan virtaus ja yhteyspisteiden määrä ovat hyvin suuret. Tarkastellessamme taudinaiheuttajan leviämistä, varsinkin erittäin vastustuskykyisten taudinaiheuttajakantojen tapauksessa (ja joita ei yleensä esiinny potilaassa hänen saapuessaan hoitoon, mutta joita päätyy häneen läpi hoitojärjestelmän), keskittyminen potilaan yksittäisiin kontakteihin ei kykene vaikuttamaan käyttäytymisen skaalautuvuuteen ja interventioiden vaikutuksiin.

Vertailemme yksittäisen potilaan tason interventioiden vaikutusta hoitojärjestelmän korkeammilla tasoilla tehtyihin interventioihin. Potilaiden kontaktien lukumäärä on suuri, mutta jokaisen kontaktin vaikutus vaikuttaa vain vähän taudinaiheuttajan virtaukseen järjestelmän halki. Näin ollen pyrkimyksellä potilaiden kontaktien vähentämiseen on pieni vipuvaikutus, joka vaatii paljon vaivaa ja on toimena kallis. Sen sijaan tarkastuspisteiden (“ilmalukot”) asettaminen hoitojärjestelmän alueiden välille, toisin sanoen hoitolaitoksen ja yhteisön välille, sairaalan tai muun hoitolaitoksen, lattioiden tai yksiköiden välillä, on huomattavasti tehokkaampi keino taudinaiheuttajavirtojen vähentämiseksi. Vaikutustoimena jokainen kauttakulku aluerajan kautta olisi suunniteltava siten, että vähennetään taudinaiheuttajan siirtymisen mahdollisuuksia alueelta toiselle. Tällä prosessilla on suuri vipuvaikutus patogeenien leviämiseen ja se voisi vähentää leviämismahdollisuuksia dramaattisesti, koska tällaisia tapahtumia on suhteellisen vähän ja näistä toimista aiheutuu huomattavasti vähemmän vaivaa ja kustannuksia.

Keskittyminen suuren vipuvaikutuksen omaaviin interventioihin on välttämätöntä kestävän muutoksen aikaansaamiseksi, kun yksilöihin kohdistuu painetta saavuttaa monenlaisia tavoitteita, eivätkä he siksi voi keskittyä yhteen tavoitteeseen pitkiä aikoja. Tartunnanaiheuttajien virtauksen vähentämisen epäsuora vaikutus voi parantaa yksittäisten potilaiden hoitotuloksia enemmän kuin keskittyminen suoraan yhden potilaan yksittäisten kontaktien vähentämiseen.

Olemme kehittäneet edelleen tiedonkeruu-, mallinnus-, toteutustestaus- ja hyväksymissuunnitelman, joka sisältää seuraavat osatekijät: (1) tiedonkeruumenetelmät tartunnanaiheuttajien virtauksen kvantifioimiseksi ympäristöissä ja niiden välillä, ja siten interventioiden toimenpiteet voidaan määrällisesti arvioida potilas-, yksikkö-, lattia-, rakennus-, tila- ja yhteisötasolla; (2) mitkä simulaatiot on suoritettava toimien vaikutusten osoittamiseksi ja siten näiden erityisten toimien hyödyn toteamiseksi (tämä on tärkeää päätöksentekijöiden kannalta, sillä he tarvitsevat ohjeita eri toimien merkittävimmistä hyödyistä); (3) joukko alustavia interventioskenaarioita ja miten ne voidaan toteuttaa oikeassa maailmassa; ja (4) mahdolliset kumppani, jotka voivat auttaa tiedonkeruussa, interventioiden suunnitellussa ja toimien saavutettujen vaikutusten havainnoinnissa. Interventioiden merkittävien vaikutusten validointi on avainasemassa niiden laajamittaisen hyväksynnän kannalta.

Keskittyminen suuriin viputoimiin on olennaisen tärkeää kestävän muutoksen saavuttamiseksi silloin, kun yksilöillä on paineita saavuttaa monia erilaisia tavoitteita, eivätkä he voi keskittyä siihen pitkiä aikoja. Epäsuora vaikutus vähentää tartuntatautien agentti virrat voivat parantaa yksittäisten potilaiden tuloksia enemmän kuin lisähuomiota keskitytään suoraan yksittäisten potilaiden kontakteja.

Olemme kehittäneet edelleen tiedonkeruu-, mallinnus-, toteutustestaus- ja hyväksymissuunnitelman, jossa yksilöidään: 1) tiedonkeruumenetelmät, joilla määritetään tartuntatautien virta ja niiden välillä, ja siten kalibroidaan määrällinen arviointi toimenpiteiden vaikutuksesta potilas-, yksikkö-, lattia-, rakennus-, tila- ja yhteisötasolla; 2) mitä simulaatioita olisi tehtävä toimien vaikutuksen osoittamiseksi ja siten erityisten toimien avulla saatavan hyödyn osoittamiseksi (tämä on tärkeää, jotta poliittisille päättäjille voidaan antaa ohjeita, jotta ne voivat saavuttaa toimien merkittävät hyödyt); 3) joukko alustavia skenaarioita tukitoimille ja sille, miten ne voitaisiin panna täytäntöön todellisessa maailmassa, ja 4) mahdolliset kumppanit tiedonkeruuta, interventiosuunnittelua ja täytäntöönpanoa varten havainnoimaan tutkimusta saavutetuista vaikutuksista. Toimenpiteiden merkittävien vaikutusten tarkkaaminen on avain laajaan hyväksymiseen.

Suomennos Yaneer Bar-Yamin (Twitter) esseestä “Executive Summary: Multiscale Analysis of Care Facility Infection Control and Policy Interventions”. Essee ilmestyi New England Complex Systems Instituten verkkosivuilla 3.3.2008.

Yaneer Bar-Yam on fyysikko, järjestelmätieteilijä ja New England Complex Systems Instituten perustaja. Hän on erikoistunut monimutkaisten järjestelmien tutkimukseen ja tehnyt tutkimusta lukuisilla eri tieteenaloilla aina materiaalitieteistä neuraaliverkkoihin.

Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).