Koronavirustaudin eliminointi: Miltä se näyttäisi ja onko se mahdollista?
Anita E. Heywoodin ja C. Raina Macintyren kommenttikirjoitus The Lancet Infectious Diseases -lehdessä
Maissa, joissa koronavirustartuntojen insidenssi (ilmaantuvuus) on vähäinen, kuten Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, on ehdotettu koronavirustaudin eliminointia.[1][2] Meillä ei kuitenkaan ole koronavirustaudin eliminoinnille määritelmää. Molemmat maat toteuttivat varhaisia, laajoja ja tiukkoja koronavirustaudin mitigaatio- eli hillintästrategioita. Vähäisen kumulatiivisen ilmaantuvuuden vuoksi suurin osa näiden maiden väestöstä on edelleen alttiita vakavalle akuutille hengitystieoireyhtymä koronavirus 2:lle (SARS-CoV-2). Ennen rokotteen tuloa sosiaalista etäisyyttä helpottavien irtautumisstrategioiden käyttö johtaa todennäköisesti, jos yhteisötartuntoja ilmenee matalalla tasolla tai niitä tulee maahan matkustuksen tuloksena, kuten nähtiin Victorian osavaltiossa Australiassa heinäkuussa 2020. Muiden hengitystieinfektioiden, kuten tuhkarokon, sikotaudin ja isorokon, tapauksessa ilmaantui toistuvia epidemiasyklejä ennen rokotuksia[3] ja samanlaisen mallin on ennustettu toteutuvan hallitsemattoman SARS-CoV-2:n leviämisen tapauksessa immuniteetin keston mukaan. Tapausten määrän pieneneminen, litistetyt epidemiakäyrät ja pidemmät interepideemiset jaksot riippuvat myös rokotekattavuuden saavuttamisesta ja leviämisen vähentämisestä muiden kuin farmaseuttisten interventioiden (NPI) avulla.
Taudin eliminoinnin ja eradikaation käsitteet liittyvät enimmäkseen immunisointi- eli rokoteohjelman tuloksiin. Taudin täydellinen hävittäminen eli eradikaatio tarkoittaa infektioiden maailmanlaajuista vähentämistä nollaan tartuntatapaukseen, kun taas taudin eliminointi on jatkuvien endeemisten yhteisötartuntojen poistamista maasta tai muulta maantieteelliseltä alueelta.[6] Käynnissä olevan SARS-CoV-2:n leviämisen suhteen tartuntatapausten painaminen nollaan on mahdollista tietyllä vain tiukoin matkustusrajoituksin. Koronavirustaudin osalta mallinnusarviot viittaavat siihen, että yhtämittaiset rajoitukset, jotka vähensivät matkustusta Kiinan Wuhaniin ja pois sieltä 90 prosenttia SARS-CoV-2:n leviämisen alkuvaiheessa, vaikuttivat vain vaatimattomalla tavalla epidemian etenemiseen Kiinan muilla alueilla.[7] Australiassa matkustuskiellot olivat kuitenkin erittäin tehokkaita SARS-CoV-2:n leviämisen hallinnassa Australiaan ja estivät huomattavasti suuremman epidemian.[8]
Sen jälkeen, kun isorokko julistettiin maailmanlaajuisesti hävitetyksi vuonna 1980, polion maailmanlaajuinen hävittäminen ja tuhkarokon alueellinen eliminaatio ovat olleet Maailman terveysjärjestö WHO:n tavoitteina. Jotkin maat ovat onnistuneet eliminoimaan polion ja tuhkarokon, mutta eradikaatio on edelleen vaikeaa, erityisesti tuhkarokon uusiuduttua maailmanlaajuisesti vuosina 2018–19.[9] Vaikka taudinaiheuttajan alueellinen eliminaatio voidaan saavuttaa jatkuvilla torjuntatoimilla, taudin eradikaatio ihmisistä saattaa olla mahdollista vain, jos ihmiset olisivat ainoa isäntä.[10] Taudinaiheuttajan ajaminen sukupuuttoon tarkoittaa kaikkien luonnollisesti säilyneiden ja laboratorioissa olevien näytteiden tuhoamisen. Synteettisen biologian ja geeniteknologian kehitys tekee minkä tahansa ihmispatogeenin ajamisen sukupuuttoon epätodennäköiseksi.[11]
Minkä tahansa tartuntataudin eliminaatio on kunnianhimoinen strategia, joka edellyttää huomattavia resursseja. WHO:n kriteerit tuhkarokon eliminoimiselle ovat a) todisteet vähäisestä ilmaantuvuudesta, b) korkealaatuinen seuranta yhdistettynä nopeaan epidemiantorjuntaan ja c) korkea väestötason immuniteetti.[6] Ilman rokotetta vähäisen ilmaantuvuuden ja korkean väestötason immuniteetin kriteerit ovat toisensa poissulkevia väitteitä. COVID-19:n perusuusiutumisluku (R0) on todennäköisesti 2–3[12], joten edellytetään yli 60 prosentin väestötason immuniteettia laumasuojan saavuttamiseksi. Väestöstä alle viiden prosentin on arvioitu sairastuneen eniten kärsineissä maissa, kuten Italiassa[13], joka sulkee pois kaikenlaiset suunnitelmat koronavirustaudin leviämiseksi hillitsemättömästi väestön läpi. Vain rokotuksilla voidaan tarkoituksellisesti saavuttaa kestävä ja riittävän korkea väestötason immuniteetti koronavirustaudin kaltaisen hengitystieinfektion eliminoimiseksi. Siihen asti muut kuin farmaseuttiset toimenpiteet tasoittavat epidemiakäyrää ja voivat pidentää interepideemistä jaksoa.
Eliminaatiokriteerit edellyttävät näyttöä siitä, että R0 on alle yhden sellaisen terveydenhuoltojärjestelmän olosuhteissa, joka kykenee havaitsemaan tartuntatapauksen niiden ilmetessä. Tuhkarokon osalta riittävän valvontajärjestelmän tasoa mitataan vuosittain kahden negatiivisen tuhkarokkotestin parilla 100 000 asukasta kohti.[6] Presymptomaattisia ja asymptomaattisia infektioita aiheuttavien koronavirustaudin kaltaisten hengitystieinfektioiden tapauksessa tartuntoja voi tapahtua useiden sukupolvien ajan ilman, että sitä havaitaan.[14] Kyky havaita koronavirustauti on arvioitu edellyttävän viikoittaista symptomaattisen väestönosan kuume- ja yskäoireiden seurantaa noin suhteessa 2000 testiä miljoonaa asukasta kohden [15]. Tällaista testausta voidaan toteuttaa joissakin maissa, mutta tätä testausastetta voi olla vaikeaa ylläpitää pitkällä aikavälillä.
WHO:lla ei ole tavoitetta koronavirustaudin eliminoimiseksi, jonka vuoksi maiden tulisi sen sijaan kehittää omat valvontakriteerinsä. Tähän olisi sisällytettävä laaja valvonta ja kriteerit, joilla erotetaan pitkäaikainen yhteisöleviäminen satunnaisista, ei pitkään jatkuvista tautipesäkkeistä. Koronaviruksen jatkuvan yhteisöleviämisen matalan kynnyksen määritelmä voisi olla vähintään kolmen sukupolven tartunnat indeksitapauksesta lähtien tai tartunnat tietty ajanjakso, esimerkiksi kolme kuukautta, ilman uusia yhteisötartuntoja. Alle kolmen kuukauden jaksot eivät välttämättä ole merkityksellisiä, ja eliminointi-ilmoitukset voivat johtaa väestötasolla väärään turvallisuudentunteeseen. Selkeiden parametrien asettaminen taudin uusiutumisen määrittelemiseksi voi tarjota mahdollisen hätämerkin epidemiavaiheen alkamisesta ja viestittää kansalle muiden kuin farmaseuttisten toimenpiteiden käyttöönoton tarpeesta. Ilman maanlaajuisesta eliminointia on todennäköisestä, että koronavirustaudin jatkuva hallinta ja valvonta edellyttävät ajoittaisia rajoituksia aina siihen asti, kun rokote on saatavilla.[4]
AEH on saanut tähän kirjoitukseen liittymättömiä apurahoja GSK:lta. CRM on saanut tähän kirjoitukseen liittymiä apurahoja Sequirukselta, Sanofilta ja National Health and Medical Research Councililta.
Viitteet
[1] Cousins S New Zealand eliminates COVID-19. Lancet. 2020; 3951474
[2] Group of Eight Australia COVID-19 Roadmap to Recovery: a report for the Nation. https://go8.edu.au/research/roadmap-to-recovery. Luettu 23.7.2020
[3] MacIntyre CR On a knife’s edge of a COVID-19 pandemic: is containment still possible. Public Health Res Pract. 2020; 303012000
[4] Kissler SM, Tedijanto C, Goldstein E, Grad YH, Lipsitch M Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science. 2020; 368: 860–868
[5] Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hollingsworth TD How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic?. Lancet. 2020; 395: 931–934
[6] WHO Framework for verifying elimination of measles and rubella. Wkly Epidemiol Rec. 2013; 88: 89–99
[7] Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, ym. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science. 2020; 368: 395–400
[8] Costantino V, Heslop DJ, MacIntyre CR The effectiveness of full and partial travel bans against COVID-19 spread in Australia for travellers from China during and after the epidemic peak in China. J Travel Med. 2020; (julkaistu verkossa 22.5.2020)
[9] Holt E Global surge in measles should be “a wake-up call”. Lancet. 2019; 3942137
[10] Dowdle WR The principles of disease elimination and eradication. Bull World Health Organ. 1998; 76: 22–25
[11] Noyce RS, Evans DH Synthetic horsepox viruses and the continuing debate about dual use research. PLoS Pathog. 2018; 14e1007025
[12] Li Q, Guan X, Wu P, ym. Early Transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020; 382: 1199–1207
[13] Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, et al. Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo, Italy. medRxiv. 2020; (julkaistu verkossa 18.4.2020) (ennakko). https://doi.org/10.1101/2020.04.17.20053157
[14] Peak CM, Childs LM, Grad YH, Buckee CO Comparing nonpharmaceutical interventions for containing emerging epidemics. Proc Natl Acad Sci USA. 2017; 114: 4023–4028
[15] Lokuge K. Banks E, Davis S, ym. Exit strategies: optimising feasible surveillance for detection, elimination and ongoing prevention of COVID-19 community transmission. medRxiv. 2020; (julkaistu verkossa 23.4.2020) (ennakko). https://doi.org/10.1101/2020.04.19.20071217
Suomennos Anita E. Heywoodin (Twitter) ja C. Raina MacIntyren kommenttikirjoituksesta “Elimination of COVID-19: what would it look like and is it possible?”. Kirjoitus ilmestyi The Lancet -tiedelehdessä 6.8.2020.
Apulaisprofessori Heywood työskentelee Uuden Etelä-Walesin yliopiston palveluksessa Sydneyssä. Hän on erikoistunut kansanterveyteen ja terveydenhuoltoon, epidemiologiaan ja tartuntatauteihin. Uransa aikana hän on tehnyt laajasti muun muassa rokoteohjelmia ja rokottein torjuttavien tartuntatautien epidemiologiaa koskevaa tutkimusta.
Professori Raina MacIntyre on NHMRC:n päätutkija, globaalin bioturvallisuuden professori Uuden Etelä-Walesin yliopistossa Sydneyssä ja johtaa lisäksi Kirby Instituten bioturvallisuusohjelmaa. Hän on erikoistunut epidemiologiaan, henkilönsuojaimiin, rokotetutkimukseen, bioterrorismin estämiseen, matemaattiseen mallintamiseen ja kliiniseen tutkimukseen. MacIntyre on lisäksi lääkäri, joka on opiskellut epidemiologiaa ja mallintamista. Hänellä on lähes 30 vuoden kokemus pandemioista, epidemioista, rokotteista ja hengitystieinfektioita aiheuttavien virusten torjunnasta.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).
