Koronavirustaudin hallitseminen sulkutoimien avulla on tilaisuus estää toinen aalto
Annelies Wilder-Smithin, Yaneer Bar-Yamin ja Dale Fisherin puheenvuoro
Tiedämme, mitä tapahtuu, kun COVID-19 pääsee valloilleen. Keski-Kiinan Wuhanissa, koronaviruksen pahaa aavistamattomassa syntypaikassa, nähtiin kymmenien tuhansien COVID-19-tapausten tsunami, joka onnistui muutamassa viikossa hukuttamaan kaupungin terveydenhuoltojärjestelmän. Joidenkin alkuviiveiden jälkeen, jotka ovat nyt olleen niin kovin tyypillisiä monissa muissa maissa, Kiina reagoi nopeasti ja periksiantamattomasti. Kiina laajensi toimiaan tavoilla, joita muu maailma ei ollut aiemmin nähnyt ja jota monet eivät ole vielä täysin pitäneet arvossaan. Täysi laidallinen ei-farmaseuttisia toimenpiteitä [1] toteutettiin ennen kuulumattomassa kansanterveydellisissä toimenpiteissä. Nämä toimenpiteet pitivät sisällään tartuntatapausten varhainen tunnistamisen nopeaa laboratoriotestausta hyödyntämällä, kaikkien tartuntatapausten sairaala- tai laitospohjainen eristämisen [2], tiukan kontaktien jäljittämisen ja karanteeniin asetettujen ihmisten kontaktien jäljittämisen myös tekoälyä hyödyntäen [3]. Yhteisössä liikkuvuutta rajoitettiin ja sosiaaliset kontaktit minimoitiin.
Koko kaupunki suljettiin muun maan ja maailman suojelemiseksi. Kaupungin lukitus pantiin toimeen 23. tammikuuta 2020, kun laboratoriovahvistettuja tartuntatapauksia oli 495. Uusien tartuntatapauksien määrä jatkoi eksponentiaalista kasvuaan ennen kuin huippu saavutettiin 12. helmikuuta 2020. Tuona päivänä todettiin 15 152 uutta tartuntatapausta. Sen jälkeen uudet tartuntatapaukset vähenivät melkein päivittäin. 18. maaliskuuta 2020 jälkeen uusista tartuntatapauksista ei enää kerrottu. Siihen mennessä Wuhanissa oli kirjattu 50 005 tartuntatapausta, mikäli on hiukan yli 60 prosenttia Kiinassa todetuista 81 092 tapauksesta. Kun Kiinassa on “vain” 81 092 todettua tartuntatapausta yli 1,4 miljardin väestössä, väestötason laumasuojaa ei käytännössä ole, vaikka lisäksi oletettaisiin 50 prosentin asymptomaattisten eli oireettomien potilaiden määrä. Kiina osoitti, että COVID-19:n tukahduttaminen on mahdollista. Kiina ryhtyi lieventämään rajoituksia asteittain, vasta kun taudin puhkeamisessa oli neljän viikon ajan todettu nolla uutta tartuntatapausta. Samaan aikaa Kiina toteutti valmiussuunnitelmat, mukaan lukien testausvalmiuksien parantaminen ja uusien valmiuksien kehittäminen, seuraavan aallon nopeaksi havaitsemiseksi ja hillitsemiseksi, koska uusia tartuntatapauksia saattaa saapua maahan muun maailman puhkeavista tautikeskittymistä.
Tammikuussa 2020 annetuista varhaisen vaiheen varoituksista huolimatta kansainvälinen yhteisö reagoi hitaasti testausvalmiuksien kehittämiseksi, kontaktien jäljittämiseen, eristämiseen ja karanteenitoimenpiteisiin. [4] Vaikka Aasian maat ovat hiljattain traumatisoituneet ja kokeneet äkillisen vakavan hengitystieoireyhtymän (SARS) ja Lähi-idän hengitystieoireyhtymän (MERS) aiheuttamat epidemiat, joten ne ryhtyivät nopeasti toimiin maahan saapuvien ja uusien klusterien tunnistamiseksi — pääosin ilman rajuja rajoitustoimia — niin muualla maailmassa nähtiin joukko tsunamin tavoin eteneviä tautipesäkkeitä, joista tuli nopeasti eteneviä tautikeskuksia: ensin Pohjois-Italia, sitten Espanja, New York, Iso-Britannia ja toukokuussa Brasiliasta ja Venäjästä tuli uusia keskittymiä. 28. toukokuuta 2020 mennessä COVID-19:n traaginen tulema on ollut yli 5,5 miljoonaa tartuntaa ja yli 350 000 kuolemantapausta ympäri maailmaa. Tartunta- ja kuolemantapausten eksponentiaalinen kasvu pakotti suuren osan Euroopasta ja sitten monia muita maita ympäri maailmaa, myös Yhdysvallat, toimeenpanemaan rajuja rajoitustoimia joko kansallisella tai alueellisella tasolla. Laumasuojan odotetaan edellyttävän vähintään 60 prosenttia väestöstä sairastavan taudin [5]. On selvää, että COVID-19:n tapauksessa “luonnollisen laumasuojan” saavuttaminen vaatisi valtavia määriä kuolemantapauksia ja pitkäaikaista ja murskaavaa painetta terveydenhuoltojärjestelmiä kohtaan ja lisävahinkoja kaikilla muilla aloilla [5].
Poliittiset päättäjät väittelevät kahdesta strategiasta kuolemantapausten vähentämiseksi ja terveydenhuollon tarjonnan varmistamiseksi [6] sen lisäksi, että otetaan huomioon taloudelliset, yhteiskunnalliset, mielenterveydelliset ja muut huomattavat lisävahingot:
- COVID-19:n tukahduttaminen, jonka tavoitteena on kääntää epidemian kasvu laskuksi ja siten vähentää uusien tartuntatapauksien määrä alhaiselle tasolle; ja
- Hillitseminen tai lieventäminen, jossa keskitytään hidastamaan, mutta ei välttämättä pysäyttämään epidemian leviämistä, terveydenhuollon paineen vähentämiseksi ja suojelemaan samalla myös niitä, jotka kärsisivät vakavimmin taudista infektion tapahtuessa.
Tukahduttaminen edellyttää kaikkia toimia uusiutumisluku R:n painamiseksi alle yhden, mikä johtaa uusien tartuntatapauksien vähenemisen. Hillitsemisen tai lieventämisen tavoitteena on vain hidastaa leviämistä alentamalla R-lukua, mutta ei kuitenkaan alle yhden, jonka vuoksi uusia tartuntatapauksia tulee lisää.
On kolme syytä, miksi tukahduttaminen on erittäin suositeltava vaihtoehto. Ensinnäkin uusien tartuntatapauksien nopea vähentyminen on melkein sama asia kuin niiden nopea kasvu. Eksponentiaalinen kasvu ja väheneminen ilmenevät hyvin lyhyessä ajassa, mahdollisesti jopa muutamassa viikossa. Toiseksi suurten vaikutusten kausi, mukaan lukien kärsimys, kuolema ja taloudelliset vaikutukset, rajoittuu näihin viikkoihin. Kolmanneksi kattavalla lyhytaikaisella lähestymistavalla tukahduttamiseen on todennäköisesti pienempi sosioekonominen vaikutus kuin pitkän aikavälin hillitsemis- ja lieventämistoimilla.
Poliittisissa keskusteluissa otetaan huomioon laaja valikoima erityisiä valvontatoimenpiteitä. Mutta “täydellisen tukahduttamisen” olisi kuitenkin pidettävä sisällään käytännössä kolme keskeistä näkökohtaa, joiden avulla tavoite voidaan saavuttaa:
Aluksi liikkumisrajoitukset. On hyvin ymmärrettävää, että liikkumis- ja matkustusrajoituksilla ei itsessään saavuteta muuta kuin taudin puhkeamisen viivästyminen [7]. Tällaiset rajoitukset voivat kuitenkin olla olennainen osa kokonaisvaltaista strategiaa paikallisten tartuntojen hidastamiseksi. Kansainväliset matkustusrajoitukset ja kansalliset tai alueelliset liikkumista koskevat rajoitukset rajaavat taudin leviämisen rajoitetummalle alueelle, jonka ansiosta inhimilliset ja taloudelliset kustannukset vähenevät ja käytettävissä olevat resurssit on mahdollista keskittää ensisijaisille alueille. Esimerkiksi Kiina lähetti 42 000 terveydenhuollon ammattilaista muista Kiinan osista Hubein maakuntaan tukemaan torjuntatoimia, jonka ansiosta vähemmän kärsineillä alueilla oli mahdollista lieventää rajoituksia. Jo nyt, kun Eurooppa ja Yhdysvallat toteuttavat melkein täydellisiä lukitustoimia, myöhäisemmän toipumisvaiheen aikana rajoituksia lievennettäessä ne alueet, joilla taudin vaikutukset ovat olleet vähäisemmät, elpyvät ensimmäisinä, sillä lukitustoimet voidaan poistaa aikaisemmin.
Toiseksi aktiivinen tartuntatapauksien löytäminen ja raportointi. Jopa lievästi oireellisten tartuntatapausten nopea laboratoriotestaus yhdistettynä nopeaan eristämiseen ja kontaktien jäljittämiseen ja kontaktien pakolliseen karanteeniin on selvästi hyödyllistä [8]. Oireiden puhkeamisen ja eristämisen välisellä viiveellä on suurin merkitys määritettäessä, onko tautipesäke hallittavissa, joten kaikkien tartuntatapauksien nopeaa eristämistä on pidettävä ensisijaisena tavoitteena [9]. Tartuntatapaukset, joita ei ole eristetty, johtavat korkeaan toissijaiseen ilmaantumisosuuteen (engl. attack rate). Jopa lievien tapauksien laitospohjaisen eristämisen on mallien perusteella arveltu vähentävän tautipesäkkeen kokoa jopa 50 prosentilla [10]. Kiinassa rakennettiin 14 väliaikaista hoitotilaa eri vakavuusasteen koronaviruspotilaille muun muassa urheiluareenoille hoitamaan jopa lieviä tartuntatapauksia. Wuhanissa tällaista hoitotila oli 50 000 vuodepaikkaa. Myös Koreassa rakennettiin 4 000 vuodepaikkaa yli 20 asuntolaan. Päätös koronaviruspotilaiden eristämiseksi oli voimassa jopa silloin, kun uusia tartuntoja ilmeni valtavasti, mikä vähensi myöhempää leviämistä. Sitä vastoin suurin osa Euroopasta ja Yhdysvalloista luottaa edelleen siihen, että ihmiset noudattavat kehotusta eristäytyä omaehtoisesti kotiinsa.
Kolmanneksi lukitustoimet. Tukahduttamistoimien ankkuri on aktiivisten epidemia-alueiden lukitseminen, mikä varmistaa sen, että tartuntalukuja rajoitetaan voimakkaasti, mikä mahdollistaa kontaktien jäljittämisen hyödyntämisen. Se myös varmistaa, että maahan tai alueelle saapuvien matkustajien kautta ei tule enää uusia taudinkantajia. Tehokas lukitseminen edellyttää, että hallitus sitoutuu suoraan tukemaan taloudellista toimintaa, mukaan lukien välttämättömien hyödykkeiden tarjoaminen turvallisuutta noudattaen. Taloudellinen tuki talouden “pysäyttämiseksi” on toteutettava. Tällaisen keskeytyksen kesto on ajallisesti rajallinen, jos se tehdään oikein [11], joten häiriö ei välttämättä ole tuhoisa, toisin kuin se olisi pidemmän aikaa jatkuessaan. Tämä on toinen syy sille, miksi kaikki taistelutoimet ovat välttämättömiä. Ilman täydellistä lukitustoimia, testausta ja matkustusrajoituksia tehokkaiden toimenpiteiden ajallinen kesto kasvaa dramaattisesti.
Kolmen intervention yhdistelmä COVID-19:n taltuttamiseksi ei vain rajoita epidemiaa, vaan se voidaan toteuttaa 5–7 viikon kuluessa melkein epidemian koosta riippumatta; ajallinen logaritminen korjaus on melkein huomaamaton, koska uusien tartuntatapausten määrä on vähentynyt eksponentiaalisesti. Matkustusrajoitukset rajoittavat epidemia-aluetta ja tarjoavat keinon asteittain keventää paikallisia valvontatoimia maantieteellisesti; testaus ja kontaktien jäljittäminen vähentävät R0-lukua paikallisesti ja rajoittavat tarvittavien eristysten määrää; ja lukitseminen rajoittaa tartunnat kanssa-asukkaisiin vähentämällä R0:aa dramaattisesti ja rajoittaa jäljitettävien ihmisten lukumäärää. Tartunnan saaneiden kontaktien tehokas jäljitys on keino uusien tautipesäkkeiden tukahduttamiseksi. Kaiken kaikkiaan nykyinen epidemia voidaan ratkaista 1–3 kuukauden kuluessa mallinnuksen [9] ja Kiinan kokemusten perusteella. Elpymisprosessia voidaan lisäksi lyhentää hallituksen politiikkatoimilla, jotka suojaavat yksilöitä ja yrityksiä talouden lähes täydellisen pysäytystilan aikana. Pelko pitkittyneistä toistuvista epidemioista ei saisi estää tehokkaita toimia, jotka vähentävät sekä inhimillisiä että taloudellisia kustannuksia.
Mutta väitteen mukaan uusi epidemia voi syntyä sen jälkeen, kun lukitus- ja rajoitustoimet puretaan, mikä johtaa kotoperäisten tartuntaketjujen tai muualta saapuneiden uusien tartuntatapauksien ilmaantumiseen. Kiinan ja Etelä-Korean tähänastinen menestys sekä Hong Kongin ja Taiwanin tukahdutustoimien saavutukset viittaavat kuitenkin siihen, että uusien tartuntatapauksien saapuminen ei välttämättä johda uusiin tautipesäkkeisiin. Mallinnus on osoittanut, että kaikkia kontakteja ei tarvitse tunnistaa epidemiakäyrän murskaamiseksi. Alkuperäisten tartuntatapauksien erilaisilla alkuarvoilla ja R0-arvolla 1,5 suurin osa tilanteista oli hallittavissa jopa silloin, kun alle 50 prosenttia kontakteista onnistutaan jäljittämään ja merkittävät uudet tautipesäkkeet voidaan tukahduttaa R0-luvun ollessa 2,5, kun yli 70 prosenttia kontakteista onnistutaan jäljittämään [9].
Lukitus on tilaisuus vahvistaa kansanterveydellisiä perusjärjestelmiä. Lukitustoimet eivät olisi olleet tarpeen, jos kansanterveydellisiä perusjärjestelmiä olisi ollut valmiudessa jo ennakolta. Lukituksen ja muiden tiukkojen rajoitusten avulla voidaan luoda lisäaikaa kasanterveyden perustoimenpiteiden luomiseksi, joita tarvitaan uusien epidemioiden torjumiseksi tarvitsematta välttämättä palauttaa taloudellisia vahingollisia tiukkoja rajoituksia. Lukitusjaksoa olisi käytettävä parhaiden käytäntöjen valmisteluun ja toteuttamiseksi seuraavaa aaltoa silmällä pitäen. Tähän sisältyvät testauskyvykkyyden kasvattaminen ja kontaktien jäljittämisen kyvykkyyksien ja työvoiman lisäämiseksi. Tämän vuoksi kiitämme Iso-Britannian pyrkimyksiä muodostaa yli 17 000 jäljittäjän joukko. Perinteisen jalkatyönä tehtävänä kontaktien jäljittämisen tulisi olla edelleen “testaa, jäljitä hoida” -strategian ydintoiminta, mutta erittäin paljon liikkuvissa väestöryhmissä digitaalinen teknologia saattaa parantaa kontaktien jäljittämistä ja säilyttää yksityisyyden. Taiwanissa ja Etelä-Koreassa laadittiin vuosien 2003 SARS- ja 2015 MERS-epidemioiden jälkeen lainsäädännöllinen perusta ja tiedonhallintakyvykkyydet henkilötietojen vastuulliseksi käyttämiseksi ja käsittelemiseksi terveyskriisin aikana. Matkapuhelinten käyttö epidemiologisissa tarkoituksissa ei ole uusi asia [12]. Yhdysvaltain sairausvakuutusten siirrettävyyttä ja vastuuta koskevan lainsäädännön (HIPAA) yksityisyyttä koskevaa sääntöä voidaan käyttää perusteena COVID-19-kontaktien jäljittämiseen [3]. Euroopan unionin uutta tietosuojalainsäädäntöä, yleinen tietosuoja-asetus 2016/679 (GDPR), jolla taataan tietosuoja ja sosiaalisen median yksityisyys kaikille Euroopan talousalueen (ETA) ja Euroopan unionin (EU) kansalaisille, voitaisiin laajentaa kattamaan digitaalisen taudinvalvonnan tarpeet COVID-19-tilanteen aikana [3]. Tutkijat, ohjelmoijat, Google ja Apple ovat kehittäneet tapoja kontaktien jäljittämiseksi ilman massavalvontaa paikannustietojen etujen saavuttamiseksi yksityisyyttä samalla kunnioittaen.
Maailman terveysjärjestö WHO on asettanut kuusi kriteeriä, jotka maiden on täytettävä ennen kuin lukitustoimenpiteet voidaan poistaa. Nämä kriteerit sisältävät vaatimukset sille, että terveydenhuoltojärjestelmällä on valmiudet testata, eristää ja käsitellä kaikki tartuntatapaukset ja jäljittää kaikki kontaktit, minimoida riskit erityisolosuhteissa, kuten terveydenhuoltolaitoksissa ja hoitokodeissa, turvavälien säilyttäminen työpaikoilla, kouluissa ja muissa keskeisissä paikoissa, minimoida uusien tapauksien tuonti maista tai alueilta, jotka eivät vielä ole rajoittaneet epidemiaa ja yhteisön halu jatkaa turvaväleihin liittyviä toimia mahdollisuuksien mukaan ja yhteisön sitoutuminen kaikkiin toimenpiteisiin.
Lukitustoimia vähennetään vähitellen monissa paikoissa. Valitettavasti monet maat lieventävät rajoituksia painamatta uusia yhteisössä tapahtumia tartuntoja nollaan, jonka vuoksi uusien tartuntojen ilmeneminen todennäköisesti sekä lisää koronavirustaudin esiintyvyyttä että pidentää täydelliseen uudelleen avaamisen edellyttämää aikaa. Kaikki maat ovat luonnollisesti halukkaita käynnistämään taloutensa uudelleen, mutta prioriteetit vaikuttavat myös tärkeään sosiaaliseen ja kulttuuriseen toimintaan. Tiettyjen maiden välistä lentoliikennettä koskevat erityisjärjestelyt ovat käynnissä ja riskit ovat suuret, elleivät molemmat maat ole saavuttaneet lähes nollaa tai nollaa uutta tartuntatapausta.
Testausta ja kontaktien jäljitysvalmiuksia on kasvatettu, mutta ne ovat tehokkaita toimia vain silloin, kun uusien tartuntatapauksien lukumäärä on riittävän pieni. Innostut palata normaaliin voi mahdollisesti heikentää tästä kaikesta saatuja oppitunteja, vaikka jotkut yksilöt, yhteisöt ja maat suhtautuvat yhä edelleen vakavasti fyysiseen etäisyyteen. Näyttää siltä, että monet ovat unohtaneet, kuinka aggressiivisesti tämä tauti tappaa, kuinka vakavia tartuntatapauksia on ilmaantunut, ja miten virus voi tuhota ja ylikuormittaa terveydenhuoltojärjestelmän, jonka seurauksena kuolemantapauksia tulee lisää. Uusia tartuntatapauksia ja tautiryppäitä ilmaantuu ja eri maat käsittelevät nämä eri tavoin. Itse asiassa on todennäköistä, että kun maat poistuvat tiukoista rajoitustoimista, useimpien on pakko toteuttaa uusia lukitus- ja rajoitustoimia muodossa tai toisessa yhteisössä tapahtuvien tartuntojen lisääntyessä. Se, miten tätä hallitaan, on merkittävä koettelemus johtajuudelle ja yhteisölliselle toiminnalle kaikissa maissa. Vielä on mahdollisuus hyödyntää valikoivaa suurtestausta tartunnoista vapaiden alueiden tunnistamiseksi ja käynnistää taloudellinen toimeliaisuus uudelleen ja matkustella tartuntavapaiden alueiden välillä, mikä puolestaan nopeuttaa talouden elpymistä.
—
Viitteet
[1] Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med 2020; 27(2).
[2] Chen S, Zhang Z, Yang J, ym. Fangcang shelter hospitals: a novel concept for responding to public health emergencies. Lancet 2020.
[3] Lin L, Hou Z. Combat COVID-19 with artificial intelligence and big data. J Travel Med 2020.
[4] Fisher D, Wilder-Smith A. The global community needs to swiftly ramp up the response to contain COVID-19. Lancet 2020; 395(10230): 1109–10.
[5] Anderson RH, H. Klinkenberg, D. Hollingsworth, TD How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Lancet 2020.
[6] Ferguson AD. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand, 2020.
[7] Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, ym. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science 2020.
[8] Salathe M, Althaus CL, Neher R, ym. COVID-19 epidemic in Switzerland: on the importance of testing, contact tracing and isolation. Swiss Med Wkly 2020; 150: w20225.
[9] Hellewell J, Abbott S, Gimma A, ym. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob Health 2020.
[10] Dickens BL, Koo JR, Wilder-Smith A, Cook AR. Institutional, not home-based, isolation could contain the COVID-19 outbreak. Lancet 2020; 395(10236): 1541–2.
[11] Sjodin H, Wilder-Smith A, Osman S, Farooq Z, Rocklov J. Only strict quarantine measures can curb the coronavirus disease (COVID-19) outbreak in Italy, 2020. Euro Surveill 2020; 25(13).
[12] Lai S, Farnham A, Ruktanonchai NW, Tatem AJ. Measuring mobility, disease connectivity and individual risk: a review of using mobile phone data and mHealth for travel medicine. J Travel Med 2019; 26(3).
Suomennos Annelies Wilder-Smithin, Yaneer Bar-Yamin (Twitter) ja Dale Fisherin kirjeestä “Lockdown to contain COVID-19 is a window of opportunity to prevent the second wave”. Kirjoitus ilmestyi Journal of Travel Medicine -tiedelehdessä 30.5.2020.
Wilder-Smith työskentelee infektiotautiopin professorina Singaporessa sijaitsevan Nanyangin teknisen yliopiston Lee Kong Chianin lääketieteellisessä tiedekunnassa. Vuodesta 2020 alkaen hän on työskennellyt Lontoossa sijaitsevan London School of Hygiene and Tropical Medicinen uusien infektiotautien professorina. Hän toimii myös Umeån yliopiston yliopiston vierailevana professorina. Professori Wilder-Smith on erikoistunut matkailulääketieteeseen ja uusiin infektiotauteihin. Hän on julkaissut yli 190 tieteellistä julkaisua ja julkaissut lukuisia oppikirjoja. Professori Wilder-Smith työskentelee lukuisissa kansainvälisissä tehtävissä.
Bar-Yam on fyysikko, järjestelmätieteilijä ja New England Complex Systems Instituten perustaja. Hän on erikoistunut monimutkaisten järjestelmien tutkimukseen ja tehnyt tutkimusta lukuisilla eri tieteenaloilla aina materiaalitieteistä neuraaliverkkoihin.
Fisher on australialainen tartuntatauteihin erikoistunut lääkäri ja hän työskentelee vanhempana konsulttina Singaporessa sijaitsevassa National University Hospitalissa. Hän on lääketieteen professori Yong Loo Linin lääketieteellisessä tiedekunnassa Singaporen kansallisessa yliopistossa, Singaporen terveysministeriön tartuntatautien torjuntaan ja ehkäisyyn nimetyn komiten puheenjohtaja Maailman terveysjärjestön Global Outbreak Alert and Response Networkin ohjauskomiten puheenjohtaja. Professori Fisher on julkaissut lukuisia tieteellisiä artikkeleita, ohjannut ja johtanut monia kansainvälisiä lääketieteellisiä työryhmiä ja toiminut tartuntatautien ehkäisyyn keskittyvien nopean toiminnan ryhmien vetäjänä. Hän on tutkinut monenlaisia tartuntatauteja ja osallistui myös WHO:n toimintaan Kiinassa taudin eri vaiheissa. Hänet on palkittu lukuisilla eri palkinnoilla ja hän sai vuonna 2003 Singaporen hallitukselta urhoollisuusmitalin työstään SARS-epidemian vastaisessa taistelussa.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).
