Exit-strategia: Lukituksen päättäminen ja epidemian pysäyttäminen universaalilla viikoittaisella testauksella

Tiedeyhteisön kirje Iso-Britannian hallitukselle ja virkamiehille

Kirjeen allekirjoittajia ovat mm. Julian Peto (vas. alh.), Nisreen A. Alwan (oik. ylh.), Keith M. Godfray (2. oik, alh.), Rochelle A. Burgess (vas. ylh.) David J. Hunter (2. oik., ylh.), Eliol Riboli (oik. alh.) ja Paul Romer (2. vas.)

Hyvät Dominic Raab, Sir Keir Starmer, Jeremy Hunt, Matt Hancock, Jonathan Ashworth, professorit Sir Patrick Vallance, Chris Whitty ja John Newton,

Kirje lähetetty 10. huhtikuuta 2020

Britannian kansalaisille on toistaiseksi tarjottu koronavirustauti 2019:n (COVID-19) aiheuttamasta lukituksesta poistumiseen strategiaa, jossa vuorotellaan rajoituksien asettamisen ja lieventämisen välillä.[1] Pitkät lukitusajat kuitenkin lisäävät taloudellisia ja yhteiskunnallisia vahinkoja, ja rajoitusten lieventäminen aiheuttaa lähes varmasti uusia kuolemantapauksia epidemia-aaltojen mukana. Tuemme voimakkaasti testauksen laajentamista mahdollisimman nopeasti ja paikallisten kansanterveystiimien muodostamista, jotta terveydenhuoltojärjestelmämme onnistuisi mahdollisimman pikaisesti havaitsemaan uudet tartuntatapaukset ja jäljittämään kontaktit. Huomautamme kuitenkin, että oireeton ja ennen oireita tapahtuva taudinaiheuttajan leviäminen voi olla merkittävä tekijä epidemiassa. Uusia tautiaaltoja voidaan hidastaa kontaktien jäljittämisellä, käyttäytymisen muutoksilla ja erilaisilla fyysistä etäisyyttä kasvattavilla toimilla, mutta uusia tartuntatapauksia ei voida pysäyttää. Nämä syklit tappavat kymmeniä ja ehkä satoja tuhansia ihmisiä ennen kuin rokote tulee saataville, ja heikoimmassa asemassa olevat kärsivät eniten.

Kokeina kansanterveydentutkijoina ja ammattilaisina uskomme, että on olemassa vaihtoehtoinen strategia, joka palauttaa normaalin elämän ja taloudellisen elpymisen: universaali toistuva testaus.[2] Suosittelemme ehdottomasti arvioimaan koko kaupungin väestön koronaviruksen (SARS-CoV-2) antigeenitestausta esittelytapauksena (mieluiten useissa kaupungeissa, jos rahoitusta on saatavilla) ja positiivisiksi testattujen kotitalouksien tiukkoja karanteenitoimia. Vierailut ovat sallittuja, mutta heidät asetetaan karanteeniin saapuessaan. Karanteeni päättyy, kun kaikkien asukkaiden testitulokset ovat samanaikaisesti negatiiviset. Lukitus loppuu heti kaikkien muiden osalta, vaikka jotkut saattavat halutessaan pysyä eristäytyneinä. Tätä tulisi arvioida yhdessä tai useammassa kaupungissa, joiden väkiluku on noin 200 000. Lukitustoimien lopettaminen viikkotestauksella todennäköisesti tukahduttaa viruksen leviämisen palauttaen normaalin arjen. Tällainen toteutettavuustutkimus voitaisiin aloittaa välittömästi hallituksen tuella. Tutkimus on aloitettu lukitustoimien jälkeen, joten alkuperäinen tartuntojen määrä on melko alhainen. Nopeus, jolla tartuntamäärät kasvavat tai laskevat Isossa-Britanniassa, ilmenee jo muutaman viikon kuluessa. Tällöin voidaan tehdä päätös sen kansallisesta käyttöönotosta, joka alkaa korkean riskin alueilta ja niiden rajoitukset liittyvät vain reagenssien saatavuuteen. Jos tämä toimii, satojen tuhansien Iso-Britanniassa asuvien ihmisten henki voidaan pelastaa, puhumattakaan Kansallisen terveyspalvelun (NHS) tehohoidon ylikuormituksesta ja lukituksen ja työttömyyden kurjuuksista.

Selvityspaikka (tai -paikat) tulisi valita yhteistyössä paikallisten terveys- ja hallintoviranomaisten kanssa. Yleisön tietoisuutta ja testauksen täytäntöönpanon toteuttaa paikallisten kansanterveysalan ja tartuntatautien torjuntaan erikoistuneiden asiantuntijoiden muodostama yhteisön neuvoa-antava komitea. Kansallisen käyttöönoton toteutettavuuden selvittämiseksi paikallisten akateemisten kai kaupallisten laboratorioiden henkilöstö toteuttaa kaikki testit PCR-koneilla, joita käytetään nykyisin muihin tarkoituksiin. 200 000 asukkaan kaupungissa 90 prosentin testausraja vaatii 26 000 testiä päivässä, jonka lisäksi kasvatetaan hieman NHS:n ja muun hoitohenkilökunnan antigeenitestausta. Tällainen tutkimus voidaan toteuttaa ilman yksityisyydensuojan loukkauksia ja väestön suostumuksella. Muut toteutettavuustutkimuksen vaatimukset ovat kaupungin väestörekisteri, omanäytepakkaukset ja järjestelmä näytteiden toimittamiseksi ja keräämiseksi (ks. alla).

Mitä tuloksia tästä datasta ikinä saadaankaan, niin se tarjoaa mahdollisuuden perustaa päätöksenteko reaaliaikaiseen näyttöön (mallintamisoletusten sijaan) uusista infektioluvuissa kasvavassa säännöllisesti testatussa ja (vielä) testaamattomassa jäljellä olevassa väestössä. Jälkimmäistä voidaan seurata testaamalla populaationäytteitä sekä yhdistämällä NHS:n luvut sairaaladiagnooseihin ja yleislääkärien tietoihin. Täydentävät ja vaihtoehtoiset strategiat, mukaan lukien kontaktien jäljitys ja matkapuhelinsovellukset, ovat erityisen tärkeitä suojaamattoman väestön turvaamiseksi, ja ne voivat mahdollistaa testauksen harventamisen prevalenssin eli esiintyvyyden laskiessa. Paikallisten vapaaehtoisten tukema kansanterveyshenkilöstö avustaa näiden kehittämisessä, toteuttamisessa ja arvioinnissa sekä tukevat julkista tiedonvälitystä, kotikäyntejä ja puhelinneuvontapalveluita. Häiriöiden minimoimiseksi pääsy kaupunkiin olisi rajoittamaton, jos tulijat testataan satunnaisesti väliaikaisissa tarkastuspisteillä sisääntuloväylillä. Testaus olisi vapaaehtoista, mutta positiivisesta testituloksesta annetun karanteenimääräyksen rikkomisesta kotitaloudelle annettavaa rangaistusta voidaan harkita. Karanteeniin määrätyille kotitalouksille tarjottaisiin neuvontanumero, josta kotitalous voisi pyytää muun muassa vapautuspyynnön, korvauksia tulonmenetyksistä ja elintarviketoimituksia.

Kansallinen käyttöönotto:

Jos epidemiaa hallitaan ilman sulkutilaa toteutettavuustutkimuksen aikana, julkinen paine kansalliselle universaalille viikoittaiselle testaukselle on vastustamaton. Nopea kustannus-hyötyanalyysi osoittaa, että kansallisen käyttöönoton aiheuttamat vuosittaiset kokonaiskustannukset kansallisella tasolla ovat arviolta 14 miljardia puntaa. Kaikkein spekulatiivisempia komponentteja ovat 100 miljoonaa puntaa reagenssien valmistuslaitosten laajentamiskustannukset ja kahden punnan hinta PCR-reagensseista testiä kohden (7 miljardia puntaa vuodessa 10 miljoonalle testille päivässä). Tämä on vähän verrattuna kansallisen sulkutilan aiheuttamiin taloudellisiin kustannuksiin. Kemianteollisuuden on vastattava kliinisten testausyritysten sijaan kustannuksien rajoittamisesta ja toimitusten varmistamisessa. Laadunvalvonta voi olla minimaalista, koska PCR on herkkä ja väärät negatiiviset ovat yleensä vähiten tartuttavia tapauksia, ja koska sekä väärät negatiiviset että väärät positiiviset tapaukset testataan uudelleen viikkoa myöhemmin.

Universaali uusintatestaus on hylätty epäkäytännöllisenä, koska tarvitaan niin paljon testejä ja koska sitä ei ole koskaan kokeiltu. Jokainen kuvitteellisista esteistä on yksinkertaisesti puute, jonka (mieluiten brittiläiset) valmistajat voivat korjata mahdollisesti melko nopeasti.

Tarvittavat laitteistot ovat:

1. Kaikkien yleislääkärin toimesta rekisteröityjen asukkaiden nimet, syntymäpäivät ja osoitteet. Tietoihin päivitetään tarvittaessa testitulokset, osoitteenmuutokset ja rekisteröimättömät ihmiset. Niille, jotka eivät halua antaa nimeään ja osoitettaan, tarjotaan mahdollisuus nimettömään rekisteröintiin paikallisen testaustoimijan toimesta näytteiden keräämistä ja toimittamista varten.
2. Noin 14 000 96-paikkaista PCR-konetta pyörii yötä päivää. Meillä on tarpeeksi koneita ja kokenutta henkilökuntaa niiden käyttämiseksi suurissa ja pienissä akateemisissa ja kaupallisissa laboratorioissa kaikkialla Iso-Britanniassa, mukaan lukien mahdollisessa testausmenetelmän esittelykohteessa. Tarvitsemme mahdollisesti paikkoja, joissa tehdään kahdeksantuntisia vuoroja kellon ympäri.
3. Itseotetut näytteet, näytteiden yksilöidyt kuljetusputket (nimi, syntymäpäivä ja viivakooditunniste), PCR-reagenssit ja mikrotiitterilevyt 10 miljoonalle testille päivässä. Tarvittaessa on otettava käyttöön uusia tuotantolaitoksia.
4. Järjestelyt näytteiden toimittamiseksi ja keräämiseksi jokaisesta kotitaloudesta kerran viikossa. Näytteet toimitetaan testauslaboratorioon muutaman tunnin kuluessa. Laboratorio ilmoittaa tulokset verkossa saman päivän kuluessa. Positiiviset tulokset niille, joilla ei ole puhelinta tai sähköpostia, toimitetaan heille suoraan kotiin kuriirin toimesta.

Korkea läpimenoaika riippuu useista lainsäädännöllisistä hätäpoikkeuksista:

1. Laboratorion henkilökunta käyttää tarvittaessa henkilönsuojaimia, mutta sille ei anneta lupaa suorittaa lääketieteellisiä testejä.
2. Laboratorioille ilmoitetaan varotoimista, mutta niitä ei valtuuteta käsittelemään tartuntatautia mahdollisesti sisältäviä näytteitä.
3. PCR-reagenssien tuotantoa, jossa on normaalia ei-lääketieteellistä laadunvalvontaa, ei saa häiritä patenttivaateilla lääketieteellisten testien valmistusta koskevilla määräyksillä.

Ajatus säännöllisen koko väestön kattavan suurtestauksen suorittamisesta, jota ei ole koskaan kokeiltu suuressa maassa, on epätavallista kahdella tavalla. Ensinnäkin kaikkien yliopistojen ja kaupallisten laboratorioiden, joilla on tarvittavat laitteet (PCR-koneet), vapaaehtoinen “Dunkirkin henki” on ainoa tapa suorittaa 10 miljoonaa testiä päivittäin. Toiseksi valmistus ja testaus järjestetään yhteistyössä kemianteollisuuden kanssa kliinisten testausyritysten sijaan, ja kemianteollisuus vapautetaan lääketieteellisiä testejä koskevista sääntelyvaatimuksista. Tämä edellyttää hätälainsäädännön toimeenpanoa.

Vilpittömästi teidän,

Julian Peto
Epidemiologian professori, Lontoon hygienian ja trooppisen lääketieteen koulu

Nisreen A. Alwan
Kansanterveyden apulaisprofessori, Southamptonin yliopisto

Iain Buchan
Kansanterveyden ja kliinisen informatiikan professori, Liverpoolin yliopisto

Rochelle A. Burgess
Globaalin kansanterveyden lehtori, UCL Institute for Global Health

Tim Colbourn
Globaalin terveysepidemiologian ja arvioinnin apulaisprofessori, UCL Institute for Global Health

Céire Costelloe
Lääketieteellisen tilastotieteen vanhempi lehtori, Imperial College Lontoo

George Davey Smith
MRC Integratiivisen epidemiologian yksikön johtaja, Bristolin yliopisto

ym.

—

[1] Scientific Advisory Group for Emergencies, SPI-M-O: consensus view on behavioural and social interventions. Julkaistu 16.3.2020. Luettu 17.4.2020.

[2] Peto J, Covid-19 mass testing facilities could end the epidemic rapidly. BMJ. 2020; 368m1163.

Suomennos Julian Peton, Nisreen A. Alwanin ja kymmenien muiden tiedemiesten allekirjoittamasta kirjeestä “Stopping the lockdown and ending the epidemic by universal weekly testing as the exit strategy”. Kirje on julkaistu verkossa 10.4.2020.

Kirje on julkaistu lyhennettynä versiona The Lancet -tiedelehdessä 20.4.2020. Tätä käännöstä on täydennetty joillakin lehdessä julkaistuilla kohdilla, muun muassa viitteet.

Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).

Tony Hockleyn näkemys Iso-Britannian COVID-19-strategiasta ja sen vinoumista: