Maskien käyttövaatimus julkisessa liikenteessä ja rajavalvonnassa Uuden-Seelannin nykyisen COVID-19-pandemian hallitsemiseksi
Puolustuspuheenvuoro
TL;DR: Tässä kirjoituksessa esitetään kuusi todennäköistä hyötyä, jotka liittyvät kangasmaskien käyttöön Uudessa-Seelannissa sekä julkisessa liikenteessä että rajavalvonnan olosuhteisaa nyt lähestyessämme koronavirustaudin “eliminointia". Huomioiden todennäköiset edut ja suhteelliset alhaiset kustannukset (varsinkin jos hallitus tarjoaa Hong Kongin tavoin maksuttomia maskeja kansalaisille), terveysviranomaisten olisi erittäin vakavasti harkittava tällaisen toimintapolitiikan käyttöönottoa siirryttäessä korkeammalta hälytystasolta hieman alemmalle (eli toiselle) hälytystasolle.
Edellisessä kirjoituksessa todettiin yksityiskohtaisesti SARS-CoV-2-tartuntojen torjunta maskien avulla (eli maskien käyttö tartuntalähteen hallitsemiseksi väestötason kansanterveydellisenä interventiona) on käymässä entistä vakuuttavammaksi näkemykseksi ja monet maat lisäävät maskien käyttöön liittyviä toimenpidesuosituksia pandemian vastaisessa taistelussaan. Maskien käytöstä ei ole saatavilla korkealaatuista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (engl. randomized controlled trial, RTC). Maskeja käyttävistä maista käynnissä olevista luonnollisista kokeista on kuitenkin merkittävää välillistä näyttöä, joka osoittaa, että maskien käyttö on tehokas kansanterveydellinen toimenpide käsienpesuun ja fyysiseen etäisyyteen yhdistettynä. SARS-CoV-2 on erittäin herkästi tarttuva, ja suuri osa tartunnoista tapahtuu oireettomilta (myös esioireellisilta) tartuttajilta, mikä edellyttää muita hallintamenetelmiä, erityisesti suuren yleisön laajamittaista maskien käyttöä [1].
Nykyiset keinot pandemian hallitsemiseksi, kuten fyysinen etäisyys, käsien pesu ja yskiminen kyynärtaipeeseen, eivät myöskään perustu laadukkaiden satunnaistuttujen kontrolloitujen tutkimusten tarjoamiin laajoihin tietoihin, vaan epätäydellisten todisteiden kokoelmaan. Pitkittyneiden kovien rajoitusten korkeiden yhteiskunnallisten ja taloudellisten kustannusten olisi syytä saada poliittiset päättäjät tarkastelemaan huolellisesti kaikkia mahdollisesti hyödyllisiä välineitä pandemian leviämisen hillitsemiseksi. Maskien suurkäyttö on edullinen interventio, jonka riskit ovat minimaaliset ja mahdolliset hyödyt merkittävät.
Tässä kirjoituksessa keskitymme maskien laajamittaiseen käyttöön vain kahdessa tilanteessa, jotka ovat erityisen merkityksellisiä Uuden-Seelannin nykytilanteessa: julkisessa liikenteessä ja rajavalvonnan yhdistetyissä olosuhteissa. Tarkastelemme ensin maskien laajamittaista käyttöä näissä olosuhteissa ja sitten päivittyviä tietoja maskien tehokkuudesta hengitystieinfektioita aiheuttavia viruksia vastaan.
Ensimmäinen etu: Pandemian parempi hallinta minimoimalla julkisessa liikenteessä ja rajavalvontaolosuhteissa tapahtuvat tartunnat ja taudinaiheuttajan leviäminen
Ennen ja sen jälkeen, kun Uusi-Seelanti on saavuttanut SARS-CoV-2-viruksen eliminointitavoitteensa, olettaen, että tämä onnistuu, maamme rajat muodostavat edelleen merkittävän riskin uusien tartuntatapauksien saapumiselle Uuteen-Seelantiin. Vaikka meillä näyttää jo nyt olevan käytössä tehokkaita karanteeniprosesseja, ne eivät ole virheettömiä ja tartuntatapaukset saattavat päästä pujahtamaan valvontatoimiemme läpi (etenkin lento- ja alusliikenteen miehistö, jotka on tällä hetkellä vapautettu karanteenilainsäädännön pakoista). On myös todisteita siitä, että joissakin tapauksissa (~ 1 prosentti) henkilö saattaa edelleen olla koronavirustaudin itämisvaiheessa jopa 14 päivän karanteenin jälkeen [2]. Siksi vaarana on, että COVID-19 saattaa palata takaisin Uuteen-Seelantiin näitä reittejä pitkin. Joukkosuojaus — maskien avulla — korkeariskisissä olosuhteissa, kuten julkisessa liikenteessä ja rajavalvontaolosuhteissa, joissa on suorat yhteydet maahan saapumiseen, voivat mahdollisesti estää uusia paikallisia taudinpurkauksia ja vähentää siten tulevien rajoitus- ja sulkutoimien riskiä. Julkisen liikenteen olosuhteet ovat erityisen vaikeita nopean kontaktien jäljittämisen osalta, vaikkakin se on helpompaa, kun Uudessa-Seelannissa on tarpeellinen digitaalinen teknologia tartuntalähteen jäljitystä varten.
Toinen etu: Maskien käytön hyväksyttävyys lisääntyy, jos pandemian hallinnan mahdollisten takaiskujen jälkeen niiden laajamittainen käyttäminen on tarpeen
Niistä todisteista huolimatta, jotka viittaavat laajamittaisen maskien käytön olleen hyödyllinen strategia COVID-19:n hillitsemiseksi useissa maissa (esim. Taiwan, Hong Kong — katso jäljempänä; äskettäinen käyttöönotto Ranskassa, Espanjassa ja Saksassa), niin joissakin länsimaissa maskien laajamittainen käyttö on edelleen harvinaista. Käyttäytymistieteiden piirissä esitetyt havainnot viittaavat siihen, että ihmiset pitävät toimintaansa oikeana, jos he havaitsevat muidenkin toimivan niin [3] [4]. Maskien laajamittainen käyttö sopivissa olosuhteissa, kuten julkisessa liikenteessä, voisi muodostaa kriittisen massan sitoutuneelle maskien käytölle ja muodostaa uusia normeja maskien käytön osalta. Tämä helpottaisi siirtymistä laajamittaiseen maskien käyttöön yleisemmin, jos pandemian hallinnassa tapahtuisi takaiskuja. Lisäksi uuden normin (kuten maskin käytön) muodostuminen voisi lisätä todennäköisyyttä sille, että ihmiset harjoittavat niihin liittyviä käytäntöjä paremmin (kuten käsien pesua ja fyysistä etäisyyttä) [5]. Maskit ovat näkyvä merkki käynnissä olevasta pandemiasta ja muistutus siitä, että elämä ei täysin ole “palautunut normaaliksi”.
Toinen maskien laajamittaisen käytön hyöty talvikuukausina on influenssan ja muiden hengitystieinfektiovirusten tukahduttaminen. Maskien käyttö talvella siis parantaa COVID-19-tartuntatapausten havaitsemisen tehokkuutta vähentämällä vaaditun testauksen määrää.
Kolmas etu: Uusiseelantilaisten kasvanut luottamus talouden uudelleen avautuessa
Uuden-Seelannin siirtyessä alemmille hälytystasoille ja ennen kuin maa on ilmoittanut eliminaation onnistuneen (tieteellisen määritelmän mukaisesti), uusiseelantilaiset saattavat olla huolissaan taudin jatkuvasta hiljaisesta leviämisestä. Tämä pelko saattaa vaikeuttaa pyrkimyksiä palauttaa yhteiskunta raiteilleen ja palata takaisin “normaaliin” elämään. Maskien laajamittainen käyttö tartuntalähteen hallinnassa (ainakin julkisessa liikenteessä) voisi lisätä ihmisten luottamusta ja turvallisuuden tunnetta. Tämä puolestaan mahdollistaisi ihmisten nopeamman paluun yhteiskuntaan ja talouselämään.
Neljäs etu: Kansainvälisten opiskelijoiden parempi luottamus Uutta-Seelantia kohtaan ja turvallisuus alueen sisäisillä lennoilla
Uudessa-Seelannissa voi olla pian suhteellisen hyvät mahdollisuudet siihen, että kansainvälisiä opiskelijoita onnistutaan houkuttelemaan koronavirustaudista (COVID-19) vapaaseen maahan (vaikkakaan karanteeni ei ole luotettavaa vasta-ainetestauksen puutteiden vuoksi; niitä ei ole tarjolla riittävästi). Myös matkailijat, jotka suunnittelevat välttämättömiä ja/tai pitkäaikaisia vierailuja Uuteen-Seelantiin, saattavat olla valmiita kahden viikon karanteeniin (varsinkin jos tähän olisi tarjolla laadukkaita hotellitasoisia vaihtoehtoja).
Näiden opiskelijoiden ja muiden matkailijoiden luottamus (joista monet tulevat Aasian maista, joissa laajamittainen maskien käyttö on rutiinitoimenpide) saattaisi kasvaa maskien laajamittaisen käytön ansiosta — varsinkin, jos maskeja käytetään julkisessa liikenteessä ja rajavalvonnan olosuhteissa. Samoin, jos sekä Uusi-Seelanti että Australia onnistuvat COVID-19:n tuhoamisessa, ja maat muodostavat keskinäisen matkailumahdollisuuden, matkailijoiden luottamus todennäköisesti kasvaa, kun maskien käyttöä edellytetään kaikilla lennoilla ja kauttakulkualueilla.
Tässä on erityisen mielenkiintoinen tutkimus influenssapandemiasta, joka levisi Tyynenmeren yli lentäneen lennon aikana. Siinä havaittiin, että maskit näyttivät tehokkaasti estäneen niitä käyttävien matkustajien tartunnat [6].
Viides etu: Työterveys
Työnantajilla on velvollisuus suojella liikenne- ja rajavalvontahenkilöstöä. Vaikka taudin leviäminen kotimaassa voidaan käytännössä estää, rajat muodostavat edelleen jatkuvan riskin. Infektioriski näyttää liittyvän virusannokseen; liikenne- ja rajavalvontahenkilöstö altistuu sisätiloissa suuremmalle riskille saada tartunta aerosolisoituneista virushiukkasista, sillä he altistuvat näillä jatkuvasti ja toistuvasti. Täydellinen esimerkki tästä ovat jo lähes 100 New Yorkin julkisen liikenteen työntekijää, jotka ovat menehtyneet koronavirustautiin. Maskit ovat edullinen tapa luoda lisäsuojaa ja turvallisuuden tunnetta näille tärkeille työntekijöille.
Kuudes etu: Ympäristö ja kestävä kehitys hyötyvät julkisen liikenteen tehokkaammasta käytöstä
Tehokas maskien laajamittaista käyttöä suosiva ja toimeenpaneva politiikka voi tukea paluutta turvalliseen, kohtuuhintaiseen ja tehokkaaseen julkiseen liikenteeseen. Kustannukset ovat pienemmät, jos massasuojausta voidaan käyttää vähentämään matkustajien välisten “tyhjien paikkojen” haastetta linja-auto-, juna- ja ilmailuliikenteessä. Jos ihmiset lisäksi luottavat julkisen liikenteen eri vaihtoehtojen turvallisuuteen, he saattavat palata takaisin käyttämään näitä yksityisautoilun sijaan. Tämän tavoitteen saavuttaminen voi tukea sulku- ja rajoitustoimien aikaansaamaa ilmanlaadun huomattavaa paranemista, kun typen oksidien (pääasiassa autoliikenteen aiheuttamat ilmansaasteet) pitoisuudet ovat laskeneen yli kahdella kolmasosalla Uuden-Seelannin eri kaupungeissa.
Käsittelemme laajamittaisen maskien käytön haittapuolia joukkoliikenteessä
Tunnustamme, että laajamittainen vaatimus maskien käytöstä julkisessa liikenteessä ovat pieni lisärajoitus yksilön vapaudelle, niiden käyttö voi aiheuttaa pientä epämukavuutta ja maskit maksavat jonkin verran. Viimeksi mainittu ongelma voidaan kuitenkin minimoida, jos työnantajat ja hallitukset tarjoaisivat makseja maksutta. Esimerkiksi Hong Kongin hallitus tarjoaa kansalaisilleen ilmaisia ja uudelleenkäytettäviä (kestäviä) maskeja (ja ne voidaan tilata verkosta).
Päivitetyt todisteet maskien käytöstä hengitystieinfektioita aiheuttavan viruksen leviämisen vähentämiseksi
Maskien tehokkuuden puolesta puhuu viisi erilaista todistelinjaa, joita tarkastelemme jäljempänä.
SARS-CoV-2:n perusbiologia: Tämä pandemiavirus replikoituu ylähengitysteissä ja on tarttuvimmillaan aivan taudin alkuvaiheessa [7]. Oireeton tai esioireellinen havaitseminen on nyt hyvin raportoitu ja tunnustettu. Suurin osa tunnetuista tautiryppäistä ilmenee sisätiloissa tapahtuneiden infektioiden tuloksena [8]. Merkittävä esimerkki sisätiloissa tapahtuvasta leviämisestä oli Seattlessa, kun eräs oireeton kantaja tartutti 45 laulajaa 60 laulajasta yhdessä kuorotapahtumassa.
Julkisen liikenteen altistumisen mahdollisuutta havainnollistaa Zhejiangin maakunnasta Kiinasta ilmestynyt raportti COVID-19-tautipesäkkeestä. Tässä tapauksessa osallistujat liikkuivat erääseen tapahtumaan ja pois sieltä kahdella bussilla [9]. Indeksitapauksen kanssa samassa bussissa olleiden infektioriskisuhde oli 41,5 (95 prosentin luottamusväli: 2,6–669,5) verrattuna toisen linja-auton matkustajiin.
Ekstrapolointi kirurgisten maskien käytöstä terveydenhuoltoympäristöissä: Ei ole epäilystäkään siitä, että kirurgisia maskeja voidaan käyttää hengitystieinfektioiden leviämisen vähentämiseen. [10]. Terveydenhuoltotilanteissa maskeja käytetään laajasti tartuntatautien torjunnassa, vaikka todistepohjassa on vielä aukkoja (esim. ei ole vieläkään todistettu, että N95-hengityssuojaimet ovat kirurgisia maskeja parempia influenssatartuntojen ehkäisemisessä [11]).
Kokeellinen näyttö: Kaikkein mielenkiintoisin todiste siitä, että kangasmaskit voivat vähentää pisaratartuntoja pisaroiden leviämistä vähentämällä, SARS-CoV-2:n tärkein leviämistapa, on peräisin tutkimuksesta, jossa tarkasteltiin laservalon sirontaa puhuessa. Anfinrud ym. osoittivat 99 prosentin pisaroista estyvän käytettäessä kosteaa pesulappua, joka oli kiinnitetty kahdella kuminauhalla pään ympäri [12]. Tutkimuksia on myös tehty kausikoronaviruksista [13], joka osoittaa, että erikseen sovittamattomat kirurgiset maksit voivat estää jopa 100 prosenttia koronavirusta sisältävistä pisaroista. Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin puuvillamaskin käyttöä COVID-19-tartunnan saaneilla potilailla ja kerrottiin, että viruskuorma oli yskiessä 96 prosenttia pienempi [14]. Muut tutkimukset viittaavat siihen, että kangasmaski voi kirurgisia maskeja huonompitehoinen hiukkaspäästöjen vähentämiseksi, mutta silti se on tehokkaampaa kuin olla käyttämättä maskia laisinkaan [15]. Eräässä toisessa maskeja koskevassa tutkimuksessa, jossa oli kotitekoisia maskeja, jotka oli valmistettu “nelikerroksisesta keittiöpaperista ja yksikerroksisesta kankaasta”, todettiin, että tällaiset maskit voivat estää 95 prosenttia lintuinfluenssaviruksista aerosolin muodossa (verrattuna lääkinnällisten maskien 97 prosenttiin) [16].
Epidemiologisista tutkimuksista saatu näyttö: Klusteroidussa satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa maskien käytöstä australialaisissa kotitalouksissa havaittiin influenssan kaltaisen sairauden vähenevän niillä, jotka olivat erittäin tiukkoja maskien käyttäjiä verrattuna maskeja käyttämättömiin (vaikkakin käyttivät kirurgisia maskeja ja muita korkealaatuisia maskeja) [17]. Samoin on näyttöä siitä, että japanilaisten koululaisten maskien käyttö on tehokas keino kausi-influenssatartuntojen ehkäisemisessä [18]. Toisen koronaviruksen (SARS) tartunnan riskitekijöiden tapauskontrolloidussa tutkimuksessa “maskien käyttö oli [luonteeltaan] erittäin suojaavaa” [19]. COVID-19:ää koskevassa tutkimuksessa [20] todettiin, että maskien käyttö (jopa 99 prosenttia kodin ulkopuolella) muiden hallintatoimien kanssa on “yhteydessä COVID-19:n vähäisempään leviämiseen Hongkongissa, ja todennäköisesti ovat huomattavasti vähentäneet influenssan leviämistä helmikuun alkupuolella 2020.” Maskin käyttöä on myös kuvattu tärkeäksi koronavirustaudin leviämisen hallintakeinoksi Etelä-Koreassa [21]. Taiwanin menestys COVID-19:n hillitsemisessä johtuu osittain sen politiikasta, jonka mukaan pandemian alkuvaiheessa suositellaan maskien käyttöä [22].
Tuoreimmat vertaisarvioidut tutkimukset kirjallisuudessa: Julkaistussa katsauksessa todettiin: “Punnitsemalla kaikkia näitä näkökohtia, on vaatimatonta näyttöä tukemaan yleistä ja laajamittaista maskien käyttöä yhteisössä, joka pitää sisällään kangasmaskit vähentämään SARS-CoV-2:n leviämistä. On tärkeää tutkia Kiinan, Hongkongin ja Singaporen maista saatuja todisteita, joissa suurin osa asukkaista (jopa 98 prosenttia) käyttää julkisesti maskeja, ja joissa koronavirustauti saatiin hallintaan yhdessä tunnettujen tehokkaiden strategioiden avulla” [23].
Greenhalgh ym. totesivat: “Maskit ovat yksinkertaisia, edullisia ja mahdollisesti tehokkaita. Uskomme, että niin kotona (etenkin oireellisten ihmisten tapauksessa) kuin myös kodin ulkopuolellakin tilanteissa, joissa muiden kohtaaminen on todennäköistä (esimerkiksi kaupassa, julkisessa liikenteessä), [maskeilla] voi olla merkittävä vaikutus taudin leviämiseen. Se on keino, jonka [muut] vaikutukset yhteiskunnalliseen ja taloudelliseen elämään ovat suhteellisen vähäiset.”
—
Viitteet
[1] Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19. New Engl J Med. 2020.
[2] Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Annals of Internal Medicine. 2020.
[3] Farrow K, Grolleau G, Ibanez L. Social norms and pro-environmental behavior: A review of the evidence. Ecological Economics 2017. (doi: 10.1016/j.ecolecon.2017.04.017).
[4] Frank R. Under the Influence: Putting peer pressure to work. Princeton University Press, 2020 (ISBN: 9780691193083).
[5] Mortensen C, Neel R, Cialdini R, Jaeger C, Jacobson R, Ringel M. Trending Norms: A Lever for Encouraging Behaviors Performed by the Minority. Social Psychology and Personality Science 2017;(27. joulukuuta).
[6] Zhang L, Peng Z, Ou J, Zeng G, Fontaine RE, Liu M, et al. Protection by face masks against influenza A(H1N1)pdm09 virus on trans-Pacific passenger aircraft, 2009. Emerg Infect Dis. 2013;19(9).
[7] Wolfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Muller MA, ym. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020.
[8] Kay J. COVID-19 Superspreader Events in 28 Countries: Critical Patterns and Lessons. Quillette 2020;(23. huhtikuuta 2020).
[9] Shen Y, Li C, Dong H, Wang Z, ym. Airborne transmission of COVID-19: epidemiologic evidence from two outbreak investigations. Pre-Print 2020;(huhtikuu))
[10] Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, ym. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane database of systematic reviews (Verkko). 2011(7):CD006207.
[11] Long Y, Hu T, Liu L, Chen R, Guo Q, Yang L, ym. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med. 2020.
[12] Anfinrud P, Stadnytskyi V, Bax CE, Bax A. Visualizing Speech-Generated Oral Fluid Droplets with Laser Light Scattering. New Engl J Med. 2020.
[13] Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, Chan KH, McDevitt JJ, Hau BJP, ym. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med. 2020.
[14] Bae S, Kim MC, Kim JY, Cha HH, Lim JS, Jung J, ym. Effectiveness of surgical and cotton masks in blocking SARS-CoV-2: A controlled comparison in 4 patients. Annals of Internal Medicine. 2020;(verkkojulkaisu, 7.4.2020).
[15] Davies A, Thompson KA, Giri K, Kafatos G, Walker J, Bennett A. Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic? Disaster Med Public Health Prep. 2013;7(4):413–418.
[16] Ma QX, Shan H, Zhang HL, Li GM, Yang RM, Chen JM. Potential utilities of mask-wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2. J Med Virol. 2020.
[17] MacIntyre CR, Cauchemez S, Dwyer DE, Seale H, Cheung P, Browne G, ym. Face mask use and control of respiratory virus transmission in households. Emerg Infect Dis. 2009;15(2):233–241.
[18] Uchida M, Kaneko M, Hidaka Y, Yamamoto H, Honda T, Takeuchi S, ym. Effectiveness of vaccination and wearing masks on seasonal influenza in Matsumoto City, Japan, in the 2014/2015 season: An observational study among all elementary schoolchildren. Prev Med Rep. 2017;5:86–91.
[19] Wu J, Xu F, Zhou W, Feikin DR, Lin CY, He X, et al. Risk factors for SARS among persons without known contact with SARS patients, Beijing, China. Emerg Infect Dis. 2004;10(2):210–216.
[20] Cowling BJ, Ali ST, Ng TWY, Tsang TK, Li JCM, Fong MW, ym. Impact assessment of non-pharmaceutical interventions against coronavirus disease 2019 and influenza in Hong Kong: an observational study. Lancet Public Health. 2020;5(5):e279-e288.
[21] Kang YJ. Lessons learned from cases of COVID-19 infection in South Korea. Disaster Med Public Health Prep. 2020:1–20.
[22] Chiang CH, Chiang CH, Chiang CH, Chen YC. The Practice of Wearing Surgical Masks during the COVID-19 Pandemic. Emerg Infect Dis. 2020;26(8).
[23] Sunjaya AP, Jenkins C. Rationale for universal face masks in public against COVID-19. Respirology. 2020.
[24] Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T, Bassler D, Gruer L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ. 2020;369:m1435.
Suomennos Nick Wilsonin, Sophie Feberyn, Ling Chanin, Amanda Kvalsvigin ja Michael Bakerin artikkelista “The Strong Case for Mask Requirements in Public Transportation and Border Control Settings in NZ’s Current COVID-19 Pandemic Context”. Artikkeli ilmestyi Public Health Expert -blogissa 11.5.2020.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter). Suomentaja kiittää Matti Heinoa kirjoitusvirheiden korjaamisesta.
