Pandemian terminologiaa: sanaston oikeellisuus on tärkeää tehokkaalle riskiviestinnälle ja riskienhallinnalle
Nick Wilsonin, Amanda Kvalsvigin ja Michael Bakerin kirjoitus Public Health Expert -blogissa
Muihin OECD-maihin verrattuna Uusi-Seelanti on todellinen menestystarina; se on onnistunut pysäyttämään keskeyttämään koronavirustaudin (COVID-19) leviämisen yhteisössä. Yhteisössä tapahtuneista tartunnoista ei ole toistaiseksi ollut useiden viikkojen ajan näyttöä, vaikka viime aikoina on julkisesti kerrottu joistakin merkittävistä puutteista (esimerkiksi karanteenien järjestäminen). Tästä huolimatta Uuden-Seelannin koronavirustaudin torjuntatoimia voidaan edelleen parantaa ja tässä kirjoituksessa kerromme yksityiskohtaisesti, miten pandemiaan liittyvää terminologiaa voitaisiin päivittää. Johdonmukainen ja tarkka terminologia voisi merkittävästi tukea poliittisten päättäjien, virkamiesten, kansainvälisten yhteistyökumppanien ja uusiseelantilaisten välistä viestintää koronavirustautia koskevissa tärkeissä riskienhallintakysymyksissä.
Selkeä viestintä kansalaisille on ratkaisevan tärkeää COVID-19-pandemian hallitsemiseksi. Itse asiassa näyttää siltä, että viestintä on ollut uusiseelantilaisten poliitikkojen ja virkamiesten vahvuus tähän mennessä (pääministeri Jacinda Ardern ja maan terveysjohtaja Ashley Bloomfield). Parantamisen varaa on kuitenkin vielä lisää. Tässä kirjoituksessa keskitymme joukkoon avainsanoja, joiden johdonmukainen ja tarkka käyttö on tärkeää:
Hälytystasot (engl. alert levels): Uudella-Seelannilla on käytössä neliportainen hälytystasojärjestelmä, joka määrittelee toimenpiteet COVID-19-pandemian hallitsemiseksi kullakin tasolla (katso lisätietoja tästä). Nämä hälytystasot ovat olleet erittäin menestyksellinen viestintäväline Uudessa-Seelannissa, mutta niitä on nyt tarkennettava, kun enemmän tietoa pandemian leviämisestä on tarjolla. Tällaiset tarkennukset parantaisivat toimintaa, jos rajavalvonnan epäonnistuminen johtaisi yhteisössä ilmeneviin tartuntatapauksiin. Esimerkiksi maskien laajamittainen käyttö on sisällytettävä eri hälytystasoihin (katso alla). Kontaktien jäljityskapasiteetin rajoitteiden vuoksi olisi harkittava myös välitasojen lisäämistä neljän päätason rinnalle. Esimerkiksi toisella hälytystasolla tapatumien kokorajoitus on 100 henkeä ja ensimmäisellä hälytystasolla urheilustadionille voidaan ottaa 40 000 ihmistä. Hälytystasojen soveltamista tietyillä maantieteellisillä alueilla on myös selkeytettävä, jotta voidaan reagoida hyvin määriteltyyn epidemiaan (ks. myös “lukitus/sulkeminen”, engl. lockdown).
Rajarajoitukset/rajojen sulkeminen/avaaminen (engl. border restriction/closure/opening): Näitä termejä käytetään hyvin löyhästi Uudessa-Seelannissa. Uuden-Seelannin rajat eivät ole “kiinni”, vaan ne ovat auki hyvin määritellyille ryhmille (esimerkiksi Uuden-Seelannin kansalaiset ja välttämättömät työntekijät), vaikka näitä koskevatkin karanteenivaatimukset. Vaikka Uusi-Seelanti olisi osa “matkustuskuplaa” (ks. alla) tähän järjestelyyn todennäköisesti liittyisi jatkuvia rajavalvontatoimenpiteitä, mukaan lukien maasta poistumisen ja maahan saapumisen seulontatoimia.
(Koronavirustaudin) yhteisössä tapahtuva leviäminen (engl. community transmission [of COVID-19]): Tällä käsitteellä olisi selvästi viitattava tilanteeseen, jossa pandemiavirus leviää maassa, mutta valvotun eristämisestä ja karanteeneista vastaavan rajanylityslaitoksen ulkopuolella. Uusi-Seelanti menettäisi “COVID-19 eliminointiasemansa”, jos tällaista yhteisössä tapahtuvaa leviämistä ilmenisi. Tällainen eliminointiasema olisi tällöin pyrittävä saavuttamaan uudelleen, jotta voidaan yksilöidä yhteisön tartuntatapausten eliminointi tietyn ajanjakson aikana (ks. jäljempänä kohta “eliminointi”). Olisi hyvä, jos Uuden-Seelannin terveysministeriö päivittäisi verkkosivustonsa ja erottaisi selkeästi hallitun eristämisen/karanteenin aktiiviset tartuntatapaukset yhteisövälitteisistä tartuntatapauksista (kuten aiemmin esitetiin [1]).
(Koronavirustaudin) eliminointi (engl. elimination [of COVID-19]): Olemme ehdottaneet, että eliminoinnin määritelmä pitää sisällään kolme osatekijää [2]:
(a) COVID-19-tartuntatapauksia ei ole ilmaantunut tietyn ajanjakson kuluessa, kuten mallinnustutkimuksien perusteella on arvioitu [3]. Esimerkiksi yhteisössä ei ole havaittu uusia tartuntatapauksia 40 päivää sen jälkeen, kun viimeisin yhteisövälitteinen tartuntatapaus ilmeni (eli siitä päivästä lähtien, kun tartunnan saanut on eristetty). Tämä ajanjakso vähentäisi havaitsemattomien yhteisötartuntojen todennäköisyyden alle yhteen prosenttiin (<1%);
(b) Jatkuvan testauksen ja kontaktien jäljittämisen pitäminen riittävällä tasolla, jotta voidaan osoittaa tartuntatapauksien puuttuminen [3], ja jos tätä testauksen ja jäljittämisen tasoa ei saavuteta, tarvitaan pidempi aika ilman tapauksia eliminoinnin osoittamiseksi;
(c) Eristys-/karanteenilaitoksissa pidettyjen tartuntojen tuontitapausten poissulkeminen (joita ei vapauteta eristys-/karanteenitoimista ennen kuin heidän on voitu osoittaa olevan terveitä).
Terveysministeriöllä on samanlaisia määritelmiä, jotka liittyvät tartuntaketjujen eliminoimiseen yhteisössämme [4] ja klusterien eli ryppäiden sulkemiseen [5]. Molemmat määritelmät ovat mielestämme ongelmallisia, koska niihin ei liity valvontaprosessien riittävyys menestyksen todistamiseksi (joka on vakiopiirre muiden tartuntatautien, kuten tuhkarokon [6], eliminointimääritelmien tapauksessa).
Eliminointiasema voidaan menettää ja saavuttaa uudelleen, jos kriteerit täytetään. Se olisi erotettava “eradikaatiosta”, jolla viitataan taudin esiintyvyyden vähentäminen nollaan maailmanlaajuisesti.
Eliminointistrategia (engl. elimination strategy): Tämä on Uuden-Seelannin omaksuma koronavirustaudin hallitseminen virallinen strategia [4, 7], toisin sanoen hallintatoimet painaa pandemiaviruksen yhteisövälitteinen leviäminen Uuden-Seelannin sisällä nollaan. Tämä lähestymistapa eroaa Liitteessä [7] kuvatuista “poissulkemis-”, “tukahduttamis-” ja “lieventämisstrategioista”. Siitä huolimatta, että Uuden-Seelannin katsotaan olevan koronavirustaudista vapaa (eli ei yhteisövälitteisiä tartuntoja ja kaikki aktiiviset tartuntatapaukset ovat hallituissa eristämis-/karanteenilaitoksissa), Uusi-Seelanti todennäköisesti siirtyy “poissulkemisstrategiaan” (katso Liite). Vaikuttaa siltä, että Kiina, Taiwan, Hong Kong ja mahdollisesti monet muut Aasian maat käyttävät eliminointistrategiaa. Se oli myös strategia, jota käytettiin onnistuneesti SARS-pandemian aikana. Sitä kutsutaan joskus “eristämiseksi”, vaikka tätä termiä ei ole määritelty kovin hyvin tartuntatautien torjuntaa koskevassa kirjallisuudessa.
Eristäminen (engl. isolation): Tätä termiä on käytetty laajalti väärin Uudessa-Seelannissa, koska se liittyy nimenomaisesti tartunnan saaneisiin ihmisiin, eikä karanteenissa oleviin (ja joiden ei tiedetä olevan tartunnan saaneita, ks. “karanteenin” määritelmä alla). The Dictionary of Epidemiology -sanakirjassa eristys määritellään seuraavasti:
“Tartunnan saaneiden henkilöiden tai eläinten erottaminen toisistaan tarttuvuuden ajaksi muista sellaisissa olosuhteissa, että ne estävät tai rajoittavat tartunnanaiheuttajien leviämistä tartunnan saaneista niille, jotka ovat alttiita tai jotka voivat levittää tartunnanaiheuttajan muille.”
Tämä erottelu on tärkeä, koska eristäminen edellyttää tiukempaa hallintaa kuin karanteenin toimeenpano.
Lukitus/Sulkeminen (engl. lockdown): Tämä vähemmän kuin ihanteellinen termi tarkoittaa yhdistelmää joukkokaranteeneja, turvavälejä (fyysistä etäisyyttä) ja liikkumista koskevia rajoituksia, joita maat käyttävät COVID-19:n leviämisen vähentämiseksi (ks. hälytystasot). Termi juontaa juurensa vankilakapinoiden hallinnassa käytetyistä toimista, ja sitä on laajennettu kattamaan monenlaisten katastrofitilanteiden hallinta, mukaan lukien joukkoampumiset ja terrori-iskut. Vaihtoehtoisia termejä COVID-19:n leviämisen hallinnassa käytetyistä väestötason toimista ovat “katkaisimet” (engl. circuit-breaker), “pysy kotona” -määräykset (engl. stay-at-home) ja “pysy suojassa” -määräykset (engl. shelter-in-place).
Maskien laajamittainen käyttö/maskien yleinen käyttö (engl. mass masking/universal masking): Maskien laajamittainen käyttö on keskeinen pandemian torjuntatoimenpide, johon kuuluu maskien (kaupallisten ja kotitekoisten) laajamittainen käyttö julkisissa tiloissa. Olemme esittäneet yksityiskohtaiset perustelut maskien laajamittaisen käytön puolesta toisessa yhteydessä [9, 10]. Vaikka tätä toimenpidettä vaaditaan nyt Uuteen-Seelantiin saapuvilta lennoilta ja karanteenissa, niin se on tarpeen sisällyttää toisen hälytystason ja sitä korkeammille hälytysportaille hälytystasojärjestelmässämme (kuten olemme yksityiskohtaisesti esittäneet [10]). Maskien käyttöä koskevassa viestinnässä on tehtävä selvä ero “maskien laajamittaisen käytön” (maskin käyttö julkisissa tiloissa muiden suojelemiseksi) ja “maskien lääketieteellisen käytön” välillä (“henkilönsuojaimien” [PPE] käyttö terveydenhuollon toimintaympäristöissä sairaalainfektioiden estämiseksi).
Puhkeaminen (engl. outbreak): Jos Uuden-Seelannin rajavalvonta epäonnistuu, on olemassa vaara, että tartuntatauti pääsee leviämään yhteisöissä. Tällöin leviämisen laajuus voi vaihdella yhdestä tartuntatapauksesta satoihin uusiin tapauksiin. Todennäköisesti tällaista leviämistä hallitaan Uudessa-Seelannissa vakiintuneilla toimenpiteillä, kuten kontaktien jäljittämisellä ja (tartunnan saaneiden) eristämisellä ja (tartunnan saaneille altistuneiden) karanteenilla. Suuremman epidemian hallintaan saaminen voi vaatia jonkin verran aikaa, joten on mahdollista, että hälytystasojärjestelmä (katso edellä) aktivoitaisiin uudelleen paikallisella, alueellisella tai jopa kansallisella tasolla. Termi “puhkeaminen” on huomattavasti hyödyllisempi Uudessa-Seelannissa kuin puheet “toisesta aallosta” tai “noususta” (katso alla). “Puhkeaminen” on epidemian kasvua, joka on lokaalia sekä ajallisesti että paikallisesti. Jos tartuntapesäke jatkuu ja niitä tulee lisää, niitä voidaan kuvata yhteisön tartuntaepidemiaksi. “Pandemia” on epidemia, joka vaikuttaa useisiin maihin.
Fyysinen etäisyys/Turvavälit (engl. physical distancing): Fyysinen etäisyys on strategia vähentää COVID-19:n leviämisriskiä tartunnan saaneen henkilön ja muiden välillä. Se saavutetaan yksilötasolla (esimerkiksi kahden metrin etäisyysvaatimus) ja myös väestötasolla rajoittamalla asteittain fyysisiä kokoontumisia korkeammilla hälytystasoilla. Fyysinen etäisyys on parempi termi kuin sosiaalinen etäisyys (joka viime aikoihin asti oli vakiotermi kuvaamaan tätä ei-farmaseuttista interventiota pandemian torjumiseksi), koska se vastaa tarkemmin haluttua käyttäytymistä ja vähentää sosiaaliseen eristyneisyyteen liittyviä mielleyhtymiä.
Karanteeni (engl. quarantine): Tätä termiä on käytetty väärin myös Uudessa-Seelannissa “eristämisen” sijasta. Viimeksi mainittua termiä käytetään niille ihmisille, joiden tiedetään saaneen tartunnan. Muodollinen määritelmä on seuraava:
“Sellaisten hyvin voivien henkilöiden tai eläinten toiminnan rajoittaminen, jotka ovat altistuneet tartuntataudille tartunta-ajanjakson aikana (eli kontaktit) tautien leviämisen estämiseksi itämisaikana, mikäli tartunta ilmenee.” [8]
Toinen aalto (engl. second wave): Maailmassa on edelleen käynnissä COVID-19-tartuntojen ensimmäinen aalto, eikä ole varmuutta siitä, että tämä pandemia aiheuttaa lisää aaltoja. Infektio- eli tartunta-aaltojen käsite syntyi vuoden 1918 influenssapandemiasta, jolla oli kolme selkeää aaltoa yli vuoden ajan (ensimmäinen aalto koettiin maaliskuussa 1918, toinen ja maailmanlaajuisesti tappavin syyskuusta marraskuuhun 1918 ja kolmas vuoden 1919 alussa [11]). Maat, joissa koronaviruksen leviäminen on huonosti hallinnassa ja joissa pyritään noudattamaan “tukahduttamis-” tai “lieventämisstrategioita” (eikä “eliminointistrategiaa” niin kuin Uudessa-Seelannissa) kokevat väistämättä tartuntatapauksien “aallon” tai “piikin”, kun torjuntatoimia lievennetään.
Matkustuskupla (engl. travel bubble): Uuden-Seelannin päätöksentekijät tutkivat tätä termiä, ja siitä voidaan esittää monia erilaisia tulkintoja. Siihen voi liittyy “Trans-Tasmania-kupla” Uuden-Seelannin ja koronavirustaudista vapaiden Australian osavaltioiden tai koko Australian kanssa (vaikka Australiassa olisi käynnissä alhaisen tason pandemiaviruksen leviäminen, kuten olemme mallintaneet eräässä tutkimuksessa [12, 13]). Tai se voisi viitata koronavirustaudista vapaisiin alueisiin esimerkiksi Tyynenmeren saarivaltioiden (esimerkiksi Cookinsaaret, Samoa ja Tonga) tai Taiwanin (jossa ei näytä ilmenneen yhteisövälitteisiä tartuntoja yli kahteen kuukauteen [14]) välillä. Vastaavia kansainvälisesti käytettyjä termejä ovat “matka-/ilmasillat” ja “matka-/turisti-/koronakäytävät” “vihreiden vyöhykkeiden” välillä.
Loppuhuomautukset
Uusi-Seelanti on suotuisassa asemassa, sillä ei ole ollut useiden viikkojen ajan näyttöä siitä, että pandemiavirus (SARS-CoV-2) leviäisi yhteisössä. Tämä tarjoaa sellaisenaan mahdollisuuden hienosäätää kaikkia pandemiatoiminnan näkökohtia. Tämä tarkoittaa, että Uuden-Seelannin olisi mieluiten tiukennettava terminologiaansa ja varmistettava, että poliittiset päättäjät ja virkamiehet käyttävät johdonmukaisesti oikeita termejä viestiessään tiedeyhteisön, kansainvälisten järjestöjen ja Uuden-Seelannin kansalaisten kanssa.
Terminologian tarkastelu voisi myös edistää laajempaa virallista tutkimusta Uuden-Seelannin pandemian vastaisessa työssä. Kuninkaallinen komissio (“koronakomissio”) näyttäisi olevan Uudessa-Seelannissa tarkoituksenmukainen pandemian torjuntatoimien ja niiden vaikutusten arvioimiseksi [15]. Tällaisessa selvityksessä voitaisiin tunnistaa oppitunteja lähitulevaisuuden kannalta (esimerkiksi pandemian torjuminen, jos rajavalvonnassa ilmenee puutteita), mutta myös tunnistaa kokemukset kansanterveystoimien järjestämisestä ja resursoinnista laajemmin. Mielestämme on perusteltua perustaa erillinen kansallinen kansanterveysvirasto hallinnoimaan käynnissä olevia toimia tämän pandemian ja muiden merkittävien kansanterveydellisten uhkien torjumiseksi.
Liite: Termit, jotka kattavat eliminoinnille vaihtoehtoiset strategiat
Ekskluusio- eli poissulkemisstrategia: Tätä strategiaa käytetään COVID-19-pandemian torjumiseksi eri saarialueilla (esimerkiksi Cookinsaaret, Samoa, Tonga ja Vanuatu). Nämä lainkäyttöalueet ovat pitäneet kiinni tiukasti rajavalvontatoimista (toisinaan ne ovat keskeyttäneet kaiken saapuvan matkustajaliikenteen), joten niissä ei ole koskaan ollut yhteisössä ilmeneviä koronavirustautitartuntoja (tätä kirjoitettaessa kesäkuussa 2020). Kun Uusi-Seelanti on julistanut toteuttaneensa menestyksellisesti eliminointistrategiansa, se todennäköisesti siirtyy ekskluusio- eli poissulkemisstrategiaan.
Mitigaatio- eli lieventämisstrategia: Tätä strategiaa käytetään perinteisesti influenssapandemioiden yhteydessä eli hallintatoimilla pyritään vähentämään terveydenhuoltojärjestelmälle kohdistuvaa kokoa ja laajuutta, mutta tavoitteena ei ole saavuttaa eliminoinnin tai tukahduttamisen tasoja. Tavoitteena on siis “tasoittaa tai litistää käyrää”. Pandemian leviäminen loppuu, kun laumasuoja onnistutaan saavuttamaan luonnollisesti (tai rokote tulee saataville). Jotkut maat ehdottivat tätä strategiaa COVID-19-epidemioidensa käynnistyessä (esimerkiksi Ruotsi, Alankomaat ja Iso-Britannia), mutta nämä maat näyttävät kirjoittamishetkellä omaksuneen ennemmin tukahduttamisstrategian kaltaisen lähestymistavan. Laumasuoja on itse asiassa muodostunut näissä maissa melko hitaasti, joten on todennäköistä, että nämä maat jatkavat tukahdutustoimia sen sijaan, että ne siirtyisivät takaisin mitigaatioon eli lieventämiseen.
Supressio- eli tukahduttamisstrategia: Tätä strategiaa käytetään useimmissa korkean tulotason maissa COVID-19:n vastaisessa taistelussa. Siihen kuuluu valvontatoimenpiteiden käyttö pandemian leviämisen vähentämiseksi niin, että terveydenhuoltojärjestelmä ei ylikuormitu (esimerkiksi sairaalat ja tehohoitopaikat eivät ole äärirajoilla) ennen kuin rokote on saatavilla. Tämä on strategia, jonka Uusi-Seelanti todennäköisimmin ottaa käyttöön, jos maan nyt omaksuma eliminointistrategia epäonnistuu (eli jos rajavalvonnassa ilmenee epäonnistumisia, jotka johtavat hallitsemattomiin tautipesäkkeisiin, joiden vuoksi eliminoinnista tulee mahdoton tavoite).
—
Viitteet
[1] Purdie G, Wilson N, Baker M: What we would like to see on the Ministry of Health’s website to better inform progress on COVID-19 elimination. Public Health Expert (Blog). 2.5.2020.
[2] Baker M, Wilson N, Hendy S, Skegg D: The need for a robust scientific definition for the elimination of COVID-19 from New Zealand. Public Health Expert (Blog). 5.5.2020. [Suomeksi]
[3] Wilson N, Parry M, Verrall A, Baker M, Schwehm M, Eichner M: When can elimination of SARS-CoV-2 infection be assumed? Simulation modelling in a case study island nation. medRxiv 2020. 20.5.2020.
[4] Ministry of Health: COVID-19: Elimination strategy for Aotearoa New Zealand (päivitetty 8.5.2020). Wellington: Ministry of Health.
[5] Ministry of Health: COVID-19 — Significant clusters (päivitetty 23.6.2020). Wellington: Ministry of Health.
[6] Kelly H, Riddell M, Heywood A, Lambert S: WHO criteria for measles elimination: a critique with reference to criteria for polio elimination. Euro Surveill 2009, 14(50).
[7] Baker M, Kvalsvig A, Verrall AJ, Telfar-Barnard L, Wilson N: New Zealand’s elimination strategy for the COVID-19 pandemic and what is required to make it work. N Z Med J 2020, 133(1512):10–14. [Suomeksi]
[8] Last J: (ed). A dictionary of epidemiology (4. painos). New York: Oxford University Press, 2001.
[9] Wilson N, Febery S, Chan L, Summers J, Baker M: Why a “mouth and nose” lockdown with masks might help avoid a “full body” lockdown at home. Public Health Expert (Blog). 20.5.2020.
[10] Kvalsvig A, Wilson N, Chan L, Febery S, Roberts S, Betty B, Baker M: Mass masking: an alternative to a second lockdown in Aotearoa. N Z Med J 2020, 133(1517):8–13.
[11] Barry JM, Viboud C, Simonsen L: Cross-Protection between Successive Waves of the 1918–1919 Influenza Pandemic: Epidemiological Evidence from US Army Camps and from Britain. J Infect Dis 2008, 198(10):1427–1434.
[12] Wilson N, Baker M, Eichner M: Estimating the impact of control measures to prevent outbreaks of COVID-19 associated with air travel into a COVID-19-free country: A simulation modelling study. medRxiv 2020;(17 June).
[13] Wilson N, Baker M, Eichner M: Preventing Outbreaks of COVID-19 in NZ Associated with Air Travel from Australia: New Modelling Study of Alternatives to Quarantine. Public Health Expert (Blog). 16.6.2020.
[14] Hanson R: Amid all NZ’s Covid back-patting, let’s not forget the country that did it first. Spinoff. 17.6.2020.
[15] Wilson N, Summers J, Thomson G, Kvalsvig A, Boyd M, Baker M: Five Key Reasons why NZ Should have an Official Inquiry into the Response to the COVID-19 Pandemic. Public Health Expert (Blog). 11.6.2020.
Suomennos Michael Bakerin, Amanda Kvalsvigin ja Michael Bakerin artikkelista “Pandemic terminology: getting it right matters for effective risk communication and management”. Artikkeli ilmestyi Public Health Expert -blogissa 30.6.2020.
Michael Baker on Otagon yliopistossa työskentelevä epidemiologi, lääkäri ja niin sanotun Otagon tukahduttajien vaikutusvaltainen edustaja. Hän työskentelee Otagon yliopiston kansanterveystieteen laitoksella professorina ja johtaa useita kansanterveysohjelmia.
Amanda Kvalsvig on erikoistunut kliiniseen pediatriaan ja epidemiologiaan. Hän työskentelee Otagon yliopiston kansanterveystieteen laitoksella vanhempana tutkijana. Hän on keskittynyt Uuden-Seelannin koronavirustoimien tutkimukseen. Hän on julkaissut lukuisia vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleita ja monia tutkimusraportteja yhdessä muun muassa Bakerin ja Wilsonin kanssa.
Nick Wilson on kansanterveyteen erikoistunut lääkäri, joka on kirjoittanut yli 450 vertaisarvioitua tieteellistä julkaisua. Wilson erikoistunut kroonisten tautien ehkäisyn taloustieteeseen, tupakointiin, infektiotauteihin ja eksistentiaalisiin riskeihin. Wilson kuuluu Bakerin ohella Otagon tukahduttajiin.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter)
