Sulku ei voi jatkua ikuisesti. Näin se voidaan poistaa.
Meidän on painettava ja vapautettava fyysisen etäisyyden jarrupoljinta toistuvasti, kunnes saavutamme vastustuskyvyn turvallisesti
Sulut (lockdowns), karanteenit ja äärimmäiset fyysisen etäisyyden muodot toimivat: ne auttavat hillitsemään koronavirussairauden (COVID-19) leviämistä. Ne eivät kuitenkaan voi jatkua loputtomiin, ainakaan aiheuttamatta valtavaa taloudellista vahinkoa ja vaarantamatta ihmisten hyvää tahtoa ja henkistä hyvinvointia.
Esimerkiksi hallitusten päättäessä koulujen sulkemisesta (tai eivät päätä) ne yrittävät epäsuorasti tasapainotella monenlaisten intressien välillä. Tähän liittyy kuitenkin yksi merkittävä ongelma: heidän laskelmiensa taustalla olevat kompromissit ovat yleensä epäselviä, ja hallitusten politiikkatoimien mukauttamisperiaatteita ei tunneta.
Tarvitaan muodollinen kehys, jolla on selkeät tieteelliset perusteet, jotta voidaan määrittää, milloin ja miten ja minkä tekijöiden perusteella rajoituksia lievennetään — ja miten joitakin tai kaikkia niistä sovelletaan uudelleen, jos uusi epidemia-aalto iskee.
Hallitseminen on epäonnistunut kaikkialla. Joissakin paikoissa — Kiinan Wuhanissa helmikuussa ja Pohjois-Italiassa maaliskuussa — epidemia levisi niin nopeasti, että paikallisten viranomaisten oli keskityttävä pääasiassa sen vaikutusten lieventämiseen, vahinkojen hallintaan. Muissa paikoissa tukahduttaminen on toistaiseksi toiminut: Hongkongissa, Singaporessa ja Taiwanissa ei ole ollut jatkuvia paikallisia epidemioita. Ei ainakaan vielä.
Mutta nyt monissa täysimittaisen epidemian kourissa olevissa paikoissa, erityisesti Yhdysvalloissa ja Länsi-Euroopassa, kiireellisin huolenaihe on, kuinka viruksen leviäminen voidaan tukahduttaa Wuhanin kaltaisen terveyskatastrofin välttämiseksi, ja samalla varmistaa se, että talous ei romahda, ihmisten henkinen selviytymiskyky ei heikkene tai etteivät ihmiset jätä noudattamasta henkisesti hyvin kuluttavia sosiaalista etäisyyttä lisääviä toimia.
Kaikkien toimien ensisijaisena tavoitteena missä tahansa on oltava ihmishenkien suojeleminen, mikä tarkoittaa terveydenhuoltojärjestelmän romahtamisen estämistä. Sairaalat ovat viimeinen puolustuslinja. Kun niiden kyky käsitellä hätätapauksia ylittyy — niin kuin Pohjois-Italian Bergamossa tai tietyillä Espanjan alueilla — ei ole juurikaan järkeä teoretisoida niin kuin minä: ainoa, mitä voidaan tehdä, on kääriä hihat, laittaa potilaille laskimotippa ja kytkeä heidät hengityskoneisiin, ja yrittää pelastaa niin monta ihmishenkeä kaikin mahdollisin käytettävissä olevin keinoin.
Mutta tämän jälkeen (tai mieluiten ennen sitä) lopullisena tavoitteena on oltava epidemian tukahduttaminen hitaasti palavaksi, jotta maailman väestö saa aikaa hankkia, tavalla tai toisella, vastustuskyvyn koronavirustautia vastaan.
COVID-19-pandemiaa voidaan estää uusiutumasta vasta, kun ainakin puolet maailman väestöstä on immuuneja uudelle virukselle. Ja se voi tapahtua vain yhdellä kahdesta tavasta: tarpeeksi suuri määrä ihmisiä on sairastunut ja toipunut sairaudesta tai ihmisille on annettu rokote.
Ensimmäinen vaihtoehto, ilman lievennystoimia, olisi humanitaarinen katastrofi: se johtaisi lukemattomiin kuolemiin lähinnä ikäihmisten ja köyhien keskuudessa, joilla on rajalliset mahdollisuudet saada terveydenhoitoa. Toinen vaihtoehto — tehokkaan ja turvallisen rokotteen kehittäminen ja sen valmistaminen suuressa mittaluokassa — on vähintään vuoden, ehkä kahden vuoden, päässä. Suursulkuja ja etäisyystoimia ei voida pitää yllä niin kauan.
(Huomaa, että on erittäin epätodennäköistä, että mikään suuri yhteisö — mukaan lukien ne alueet, joilla tauti on riehunut valtoimenaan — olisi vielä onnistunut saavuttamaan laumaimmuniteettia uutta koronavirusta vastaan. Meillä ei vielä myöskään ole riittävästi tietoa ihmisistä, joiden tiedetään saaneen tartunnan ja toipuneen toistaiseksi. Tästä syystä on niin kiireellistä toteuttaa serologiaa tai verikokeita ja tutkia, kuinka suuri joukko ihmisistä, jotka ovat jo Kiinan ja Etelä-Korean tavoin kokeneet ensimmäisen infektioaallon, tuottaa vasta-aineita.)
Näin ollen meidän tulee seuraavan tai useamman vuoden ajan varauduttava useisiin “tukahduta ja höllennä” -politiikan jaksoihin. Näiden jaksojen aikana rajoituksia toimeenpannaan ja lievennetään toistuvasti niin, että pandemia pysyy hallinnassa, mutta kohtuullisin taloudellisin ja yhteiskunnallisin kustannuksin.
Näiden toimien laajuus ja toteutustapa vaihtelee maittain, riippuen sen keinoista, häiriöiden sietokyvystä ja kansan yhteydestä tahdosta. Kaikissa tapauksissa haaste on kuitenkin pääasiassa kolmisuuntainen köydenveto taudin torjunnan, talouden suojelemisen ja yhteiskunnan tasapainottamiseksi.
Tässä on muodollinen kehys, miten hallitukset voisivat seurata tämän pandemian kehitystä paljon tarkemmin kuin monet näyttävät parhaillaan tekevän, ja kuinka ne sitten, toimimalla todisteiden varassa, voisivat virittää interventioitaan riittävän nopeasti pysyäkseen taudin leviämisen kehityskaaren edellä.
Ensinnäkin tarvitaan vankkaa tietoa. Politiikkatoimien ei pitäisi perustua ilmoitettujen tartuntatapausten päivittäisen määrän perusteella — luvuista, joista uutisissa jatkuvasti kerrotaan — koska ne eivät ole luotettavia. Sen sijaan tarvitaan koronaviruksen reaaliaikainen, todellinen lisääntymis-/uusiutumisluku tai sen todellinen kyky levitä tiettynä ajankohtana. Ja tämä luku on ymmärrettävä oikeassa asiayhteydessä.
Viruksen leviämisnopeus, joka tunnetaan R-naughtina (R0) tai perusuusiutumislukuna, viittaa niiden ihmisten keskimääräiseen lukumäärään, jotka yksi sairastunut henkilö voi tartuttaa vastustuskyvyttömässä populaatiossa. R0 voi vaihdella paikasta toiseen väestön ikärakenteen ja sen mukaan, kuinka usein ihmiset ovat yhteydessä toisiinsa.
Mainitun luvun “efektiivinen” versio, Rt tai uusiutumisluku tiettynä ajanhetkenä “t”, on viruksen todellinen leviämisnopeus tiettynä ajankohtana. Se vaihtelee epidemian toteutettujen torjuntatoimenpiteiden — karanteeni- ja eristämisprotokollat, matkustusrajoitukset, koulujen sulkeminen, fyysinen etäisyys ja suojamaskien käyttö — mukaan.
Päivittäin vahvistetut tartuntatapaukset eivät välttämättä kerro viruksen leviämisen todellisesta tilanteesta. Ensinnäkin eri puolilla maailmaa on niin paljon epäyhtenäisyyttä henkeä kohden lasketussa testauskapasiteetissa, että olisi typerää tehdä laajoja johtopäätöksiä viruksen leviävyydestä keskenään eriävien tietojen pohjalta. Toisaalta ilmoitetut tapausluvut ovat todellisia infektioita vähintään 10–14 vuorokautta jäljessä.
Tämä johtuu siitä, että COVID-19:n itämisaika on noin kuusi päivää. Ja koska — osittain testisarjojen puutteista ja pulasta monissa maissa — joitakin ihmisiä ei koskaan testata, ja ne, joita ei todennäköisesti ole testattu ennen kuin heidän oireensa ovat ilmaantuneet muutaman päivän ajan.
Sekä tilastollisten työkalujen että data-analyysin avulla on kuitenkin mahdollista siirtää päivittäin vahvistettujen tapausten määrä lähemmäs reaaliaikaista Rt:tä.
Hongkongin yliopiston kansanterveystieteen koulu on arvioinut ja julkaissut Hongkongin reaaliaikaisen Rt:n helmikuun alusta alkaen. Kaavio perustuu epidemiakäyrään, jota on korjattu vakiintuneilla tilastollisilla menetelmillä infektio-oireiden puhkeamisen ja uusien tapausten virallisen raportoinnin välisen aikaviiveen vähentämiseksi (Tulosta kutsutaan nykytilannetta koskeviksi arvioiksi eli nowcastingiksi.) Toivomme pystyvämme pian edelleen parantamaan näitä arvioita sisällyttämällä Octopus-korteista saadut sijaintitiedot laskentaan. Monet hongkongilaiset käyttävät Octopus-korttia maksaakseen julkisessa liikenteessä tai käydessään ostoksilla.
Kiinassa Alibaban, Baidun ja Tencentin verkkomaksualustojen sijaintiperusteisia toimintoja voitaisiin käyttää ihmisten toiminnan seuraamiseen. Lännessä Facebookin ja Googlen datasyötteitä voitaisiin geokoodata online-hauilla ja maksuilla. Karttapalvelu ja julkisen liikenteen Citymapper-mobiilisovellus seuraa ihmisten liikkeitä suurkaupungeissa reaaliajassa.
Kaikista näistä sovelluksista ja alustoista louhittuja aktiivisuustietoja sekä maksukorttitietoja voidaan käyttää määrittämään se, miten ihmiset sekoittuvat. Tästä tiedosta voidaan puolestaan päätellä todennäköisyys sille, että virus etenee ja mihin se kulkeutuu. Äskettäisessä Science-lehdessä julkaisussa tutkimuksessa Caroline Buckee ja hänen kollegansa kuvailivat, kuinka kaikki nämä tiedot voitaisiin yhdistää reaaliaikaisen kartan muodostamiseksi. Reaaliaikaisen karttakuvan avulla voitaisiin esimerkiksi analysoida sitä, kuinka fyysiset etäisyystoimet vaikuttavat ihmisten liikkeisiin ja liikkumiseen.
Pienellä kekseliäisyydellä olemassa olevista digitaalisista työkaluista voidaan nopeasti tehdä epidemian seurantavälineitä häiritsemättä heidän jokapäiväistä elämäänsä. Ne, jotka ovat yleensä ottaen huolissaan yksityisyydensuojastaan (ja aivan oikeasta syystä), ei tarvitse tässä tapauksessa murehtia: ajatuksena on tutkia vain aggregoituja ja siten nimettömiä numeroita — kyse on todella suurien tietomassojen tarkastelusta, ei henkilötiedoista tai kenenkään henkilöllisyydestä sinänsä.
Poliittiset päätöksentekijät voisivat tarkemmin mukauttaa interventioita sen jälkeen, kun Rt-luku on tiedossa, jotta tämä luku onnistutaan pitämään sekä poliitikkoja että kansalaisia tyydyttävällä tasolla.
Jos Rt=0, niin tämä tarkoittaa sitä, että epidemia pysyy vakaana: jokaisesta tartunnan saaneesta toinen sairastuu, ja kun ensimmäinen joko toipuu tai menehtyy, toinen korvaa sen; tartunnan saaneiden ihmisten kokonaismäärä pysyy vakiona. Rt<1 epidemia katoaa. Epidemia kasvaa, kun Rt>1, ehkä eksponentiaalisesti.
Tästä huolimatta Rt=1 tai alempi ei ratkaise kaikkea. Tilannekohtaisilla tekijöillä on merkitystä
Rt=1 saattaa olla hyväksyttävissä paikassa, jossa on 10 miljoonaa ihmistä, jos esimerkiksi enintään pari tusinaa uutta tartuntaa todetaan päivittäin. Mutta sitä ei hyväksytä siellä, missä epidemia raivoaa valtoimenaan ja useita satoja tai tuhansia uusia tapauksia ilmaantuu päivittäin. Eksponentiaalisen epidemian takia viranomaisten olisi ensin moukaroitava Rt hyvin alhaiselle tasolle — ehkä 0,1 tai 0,2 — ja ylläpidettävä sitä siellä niin kauan kuin on tarpeen päivittäisten uusien tartuntatapauksien saamiseksi hallittavissa olevaan lukuun.
Jokaisen yhteisön on toisin sanoen määriteltävä reaaliaikainen efektiivinen lisääntymisluku, jonka se voi hyväksyä omat olosuhteensa, erityisesti epidemiatilanteen vaiheen, huomioiden.
Silti kaikille yhteisöille päättäväisyys vaatii olennaisilta osiltaan saman asian tekemistä: selvitetään uusien päivittäisten tartuntojen lukumäärä, jonka alueen ja/tai maan terveydenhuoltojärjestelmä kykenee käsittelemään ilman luhistumisvaaraa.
Kuvittele kaupunki, jossa on 1000 tehohoitotason vuodepaikkaa. Se ei voi laittaa kuin korkeintaan 1000 ihmistä tehohoitoon kerrallaan. Jos potilaan keskimääräinen sairaalassa vietetty aika on 14 päivää, niin tämä kaupunki ei voi tarjota tehohoitoa enemmän kuin noin 71 uudelle potilaalle päivässä (1000/14 = 71,42). Olettaen, että noin viisi prosenttia kaikista vasta tartunnan saaneista tapauksista on niin vakavia, että potilaat tarvitsevat tehohoitoa, kaupungin terveydenhuoltojärjestelmän kestävyyden kannalta ei ole mahdollista hoitaa kuin noin 1420 uutta tartuntaa päivässä (71*20=1420). Tämä on infektioiden todellinen määrä, joista vain murto-osa näkyy virallisesti ilmoitetuissa luvuissa.
Viranomaiset, jotka ovat vahvistaneet kaupungin terveydenhuoltojärjestelmän uusien tartuntojen lukumääräiset rajat, voivat sitten päättää, mihin Rt-lukuun heidän olisi tähdättävä ja säädettävä omaa toimintaansa tuon luvun saavuttamiseksi.
Seuraavaksi, kun terveydenhuoltojärjestelmän kantokyvyn rajat on selvitetty, on kysyttävä, mitä talous on valmis hyväksymään ja erityisesti, mitä ihmiset ovat valmiita hyväksymään.
Vaikka terveydenhuoltojärjestelmä kykenee kestämään 1420 uutta tartuntatapausta päivässä, niin entä Wall Street? Kauhistelisivatko rahoitusmarkkinat, ja ennen kaikkea reaalitalous, tätä? Tai reagoisivatko ne vain samalla tavoin kuin pahan influenssakauden aikana?
Ja kuinka kauan väestö voi hyväksyä ne rajoitukset, jotka vaaditaan tämän tartuntatapausten tason ylläpitämiseksi? Lakkaavatko ihmiset noudattamasta ohjeita? Onko heidän henkinen ja emotionaalinen hyvinvointinsa vaarassa?
Tämä pandemia on niin suuri ja monimutkainen, että siihen ei voi vastata oikealla tai väärällä tavalla. Voidaan kuvitella erilaisia yksilöllisiä näkemyksiä:
“Mieluummin suojelen taloutta ja olen valmis elämään epidemiariskin kanssa.”
“Mieluummin en ota mitään riskejä ja annan talouden mennä omia latujaan, osittain siksi, että olen varma siitä, että se palaa ennalleen vuoden kuluessa.”
“Menen hulluksi viikon sulun jälkeen. En koe kestäväni tätä samaa (tai tiukempaa) kolmen kuukauden ajan.”
Tämä vaihteluväli on etenkin länsimaisissa demokratioissa syy sille, että keskustelua on syytä käydä.
Ja silti, vaikka eri yhteisöt löytävät erilaisen tasapainon näiden intressien välillä, “tukahduta ja höllennä” -strategia on yleistettävissä kaikille
Yhteiskunta voi harkita joidenkin toimenpiteiden lieventämistä (esimerkiksi koulujen avaaminen uudelleen), kun Rt:n jatkuva lasku on saavutettu ja päivittäisien uusien tapauksien lukumäärä on saatu hyväksyttävälle lähtötasolle tiukan fyysisen etäisyyden ansiosta. Mutta yhteiskunnan on oltava valmis asettamaan uudelleen ankaria rajoituksia heti, kun nämä kriittiset luvut alkavat jälleen nousta — yllättäen erityisesti niissä paikoissa, joissa ei ole mennyt niin huonosti. Sitten rajoituksia on taas höllennettävä ja otettava käyttöön uudelleen, ja niitä on taas kerran höllennettävä ja käytettävä uudelleen niin kauan, että valtaosalla väestöltä on riittävä vastustuskyky virusta vastaan.
Tämän pandemiasumun läpi näkeminen tällä “tukahduta ja höllennä” -lähestymistavalla muistuttaa auton ohjaamista pitkällä ja vaikeakulkuisella tiellä. Sinun on painettava jarru pohjaan ja höllennettävä kerta toisensa jälkeen ilman, että törmäät matkalla johonkin, samalla kun pyrit ajamaan turvallisesti lopulliseen määränpäähäsi.
Suomennos Gabriel M. Leungin (Twitter) mielipidekirjoituksesta “Lockdown Can’t Last Forever. Here’s How to Lift It.”. Mielipidekirjoitus ilmestyi The New York Times -sanomalehdessä 6.4.2020.
Leung on äärimmäisen monipuolinen hongkongilainen kliinikko ja kansanterveydenasintuntija, Li Ka Shingin lääketieteellisen tiedekunnan dekaani, väestöterveyden Helen ja Francis Zimmern -professori ja kansanterveyslääketieteen oppituolin haltija Hong Kongin yliopistossa.
Hänen uransa pitää sisällään niin akateemista tutkimusta, opetustyötä, julkishallinnon tehtiä kuin myös kansainvälisiä tehtäviä. Leung tunnetaan näyttöperusteisen lääketieteen puolestapuhujana, monipuolisista terveyspoliittisista tutkimuksistaan ja pitkäaikaistutkimusten uranuurtajana . Hän on toiminut Hongkongin paikallishallinnon epidemiologisissa johtotehtävissä niin vuoden 2003 SARS-epidemian kuin myös vuoden 2009 H1N1-sikainfluenssaepidemian aikana. Uuden koronaviruspandemian aikana Leung on toiminut Hongkongin ja Kiinan hallitusten neuvonantajana.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).
