Tarvitsemme luotettavan tieteellisen määritelmän eliminoinnille
Michael Bakerin, Nick Wilsonin, Shaun Hendyn ja David Skeggin kirjoitus
Uusi-Seelanti edistyy hyvin kohti COVID-19:n eliminointitasoa maatasolla. Tässä blogikirjoituksessa esittelemme eliminoinnin tieteellisen määritelmän tukeaksemme kansallisen COVID-19-torjuntamme tukemiseksi. Määritelmän on oltava objektiivisesti todennettavissa, ja testaus- ja valvontajärjestelmien on toimittava asianmukaisella tasolla. Sitä olisi ihanteellista tarkentaa yhteistyössä Australian terveysviranomaisten kanssa osana strategiaa, jonka avulla kykenemme avaamaan maidemme väliset rajat ja helpottamaan maidemme välistä matkailua.
Yleisessä kielessä sanoja “eliminaatio” (tuhoaminen) ja “eradikaatio” (hävittäminen) käytetään usein vuorottelevasti, mutta tartuntatautien epidemiologissa ne erotetaan toisistaan. Eradikaalio on “tietyn taudinaiheuttajan aiheuttamien infektiotapausten painamista maailmanlaajuisesti pysyvästi nollaan…” [1]. Isorokko onnistuttiin hävittämään maailmanlaajuisesti 1970-luvulla ja polion eli poliomyeliitin hävittämiseksi on toteutettu merkittäviä kansainvälisiä toimia.
Eliminoinnin määritelmät ovat vaihtelevampia. Termiä käytetään usein kuvaamaan “tietyn taudinaiheuttajan aiheuttamien infektiotapausten painamista määrätyllä maantieteellisellä alueella pysyvästi nollaan…” [1] Vaihtoehtoinen määritelmä on “tartuntatapausten vähenemistä ennalta määritellylle hyvin alhaiselle tasolle” [2] Esimerkiksi vuonna 1991 Maailman terveysjärjestö WHO määritteli tuberkuloosin eliminoinnin kansanterveysongelmaksi siten, että esiintyvyyttä vähennettäisiin alle yhden tapauksen miljoonaa ihmistä kohti [2].
Taudin eliminoinnin ylläpitäminen maassa tai alueella edellyttää jatkuvia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Uusi-Seelanti on onnistuneesti poistanut polion, ekinokokkoosin ja bruselloosin [3]. Uuden-Seelannin poliosta vapaa asema edellytti varmennusprosessin ja WHO:lla on tätä varten erillinen riippumaton seurantalautakunta. Tuhkarokon ja vihurirokon eliminoinnilla on myös erityiset periaatteet, ja WHO:n varmennustoimikunta valvoo myös niiden noudattamista [4].
Uuden-Seelannin hallitus on asettanut tavoitteen koronavirustaudin eliminoinnista, vaikka strategiaa tämän saavuttamiseksi ei ole täysin kuvattu [5]. Näyttää siltä, että olemme edistyneet hyvin, ja uusien tapauksien lukumäärä on säilynyt yksinumeroisena aina 18. huhtikuuta alkaen (4. toukokuuta saavutettiin nolla uutta tapausta), kun testauksen määrä on kasvanut samalla tasaisesti. Eliminoinnin edistymisen ymmärrys paranee, jos terveysministeriön verkkosivusto esittelisi tapaustiedot yksityiskohtaisemmin käyttämällä eliminointitavoitteen mukaisia tietoluokkia (kuten äskeisessä kirjoituksesssa huomautettiin).
Miksi COVID-19:n eliminointi on määriteltävä?
COVID-19:n eliminoinnin määrittelemiselle on ainakin neljä tärkeää syytä:
- Hälytystason alentamista koskevien päätösten tueksi — COVID-19-hälytysjärjestelmän nykyisissä riskinarviointikriteereissä todetaan, että SARS-CoV-2-tartuntoja ilmenee Uudessa-Seelannissa edelleen hälytystasoilla 2–4. Siirtyminen hälytystasolle 1 merkitsisi sitä, että vallitsee suhteellisen suuri luottamus siihen, että SARS-CoV-2 ei enää leviä Uudessa-Seelannissa (vaikka jopa korkeampi luottamustaso saatetaan tarvita sellaisessa eliminointijärjestelmässä, joka mahdollistaisi “Tasmanian välisen kuplan”.)
- Korkean varmuuden tarjoaminen uusiseelantilaisille — Monet Uudessa-Seelannissa ovat ymmärrettävästi huolissaan COVID-19:n riskistä. Selkeän eliminointitavoitteen saavuttaminen auttaa heitä tekemään tietoisempia päätöksiä asioista, joita he ovat muutoin vältelleen ja jotka ovat olleet sallittuja vain tietyllä hälytystasolla (esim. koulunkäynti, työpaikoilla oleskelu, suuriin tapahtumiin osallistuminen). Tämä vakuutus ja varmuus on erityisen tärkeä niille ihmisille, joilla on suuri vakavan sairauden riski (vanhukset ja ihmiset, jotka kärsivät muista sairauksista).
- Yritykset haluavat korkean varmuuden — Yritykset ja sijoittajat, jotka haluavat arvioida riskejä ja toimia vastuullisesti, tarvitsevat suunnitelmissaan suurta varmuutta. Tämä koskee erityisesti niitä yrityksiä, jotka toimivat jaetuissa ja julkisissa tiloissa (esimerkiksi ruokailu ja matkailu) ja vuorovaikutuksissa muiden ihmisten kanssa (esim. kivijalkaliikkeet, kampaajat ja parturit, hierojat ja fysioterapeutit).
- Korkean varmuuden tarjoaminen Australian hallitukselle ja australialaisille — Yhdessä sovittu eliminoinnin määritelmä voisi tasoittaa tietä Uuden-Seelannin rajojen asteittaiselle avaamiselle kaksisuuntaisen liikkuvuuden takaamiseksi Uuden-Seelannin ja Australian välillä (eli kun molemmat maat ovat saavuttaneet eliminoinnin, “Tasmanian välinen kupla” voisi tulla toteuttamiskelpoiseksi ajatukseksi). Tämä prosessi voisi olla askel kohti Uuden-Seelannin avaamista kansainväliselle matkailulle keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä. Itse asiassa samanlaisia perusteluja on esitetty tiettyjen Tyynenmeren saarivaltioiden sisällyttämiseksi tähän Uuden-Seelannin ja Australian muodostamaan suojakuplaan. Monet Tyynenmeren saarivaltiot ovat säilyneet COVID-19-puhtaina tiukkojen rajatarkastustoimien ja matkustusrajoitusten ansiosta.
Miltä COVID-19:n eliminoinnin määritelmä voisi näyttää?
COVID-19:n tuhoamisesta eli eliminoinnista ei tällä hetkellä ole hyväksyttyä kansainvälistä määritelmää ja monenlaisia vaihtoehtoja voitaisiin tarjota. Selkein lähestymistapa olisi se, että maassa tai alueella ei ilmene lainkaan uusia tautitapauksia.
Vaikka Australia näyttää kykenevän saavuttamaan eliminointitavoitteen, se ei kuitenkaan ole vielä ottanut käyttöön tällaista määrämuotoista tavoitetta. Australian johtavien tutkimusyliopistojen raportissa (“Kahdeksan ryhmä”/”The Group of Eight”) laadittiin kuitenkin eliminoinnin alustava määritelmä: “Käytännössä tämä tarkoittaisi, että enää ei ilmene uusia SARS-CoV-2-tartuntatapauksia, jotka liittyvät yhteisössä tapahtuviin tartuntoihin tai tuntemattomiin tartuntalähteisiin kahden itämisajan aikana edellisen tunnetun yleisössä ilmenneen tartuntatapauksen jälkeen, edellyttäen, että käytössä on erittäin herkkä varhainen tartuntatapausten havaitseminen, tapauksen ja kontaktien jäljittäminen ja tartuntataudin hallinnan seurantajärjestelmä” [6]
COVID-19 eliminoinnin määritelmä voisi sisältää kolme osatekijää:
- Äskettäin diagnosoituja SARS-CoV-2-tapauksia ei ole maassa tai alueella (Uusi-Seelanti) tietyn ajanjakson kuluessa (esimerkiksi 28 päivää viimeisimmän tunnetun tartuntatapauksen alkamispäivästä);
- Todella tehokkaan, huolellisesti kohdennetun kansallisen valvontajärjestelmän luominen, jossa testataan keskimäärin vähintään tietty määrä ihmisiä 1000 asukasta kohti päivässä (toisin sanoen tietty vähimmäismäärä testausta päivässä) koko tämän ajanjakson ajan, ja testauksen maantieteellinen ja väestöllinen kattavuus on hyvällä tolalla;
- Poikkeuksien salliminen SARS-CoV-2-tartuntojen osalta rajalla havaittujen ja eristys-/karanteenitiloihin sijoitettujen matkustajien keskuudessa, kunnes nämä ihmiset ovat täysin tervehtyneet ja/tai suorittaneet pakollisen karanteeniajan.
Kaikki tämän ehdotetun määritelmän osatekijät edellyttävät huolellista tarkastelua.
Uusien tartuntojen ilmenemättömyys & ajallinen kesto: Taudin poissaolon kesto voitaisiin arvioida mallinnuksen avulla suhteellisen korkealla varmuustasolla, esimerkiksi 99 prosenttia tai jopa suuremmalla. Mutta ennen kuin nämä arvot on huolellisesti määritetty, olisi järkevää olettaa tämän olevan vähintään 28 päivää (kaksi kertaa keskimääräisen itämisajan verran) tilanteessa, jossa testaustasot olisivat yli kaksi testiä per 1000 asukasta (eli 10 000 testiä päivässä Uudessa-Seelannissa). Viitepäivämäärä voisi olla viimeisimmän tartuntatapausten oireiden puhkeamisen päivä. Oireettomat tapaukset, jotka on todettu testauksen avulla koronatautipositiivisiksi, tulee arvioida huolellisesti välillisen päivämäärän määrittämiseksi.
Tämä määritelmä tarkoittaa sitä, että jos rajavalvonnassa ilmenee virhe ja Uudessa-Seelannissa syntyisi uusia tartuntoja, maan eliminointitilanne kumoutuu. Mutta eliminointitavoitteeseen voitaisiin taas päästä tietyn ajan kuluttua ja käynnissä olevien valvontatoimien avulla yllä esitetyn määritelmän mukaisesti.
Valvonnan taso: Äskettäisessä australialaisessa tutkimuksessa [7] ehdotettiin, että COVID-19:n yhteisöissä tapahtuvia tartuntoja on mahdollista havaita ajoissa ja hallita. Mallinnustutkimuksessa todettiin, että “infektiotestien tekeminen yskästä ja kuumeesta kärsiville yleislääkärihoidossa oleville ihmisille on tehokas, näkyvä ja toteuttamiskelpoinen strategia tartuntaketjujen havaitsemiseksi ja katkaisemiseksi”. Esimerkiksi testattaessa 9000 ihmistä viikossa (miljoonaa asukasta kohti), kirjoittajat arvioivat, ettei COVID-19-tapauksia jäisi tietyissä olosuhteissa huomaamatta. Mutta tämä testaustaso on korkeampi kuin Uuden-Seelannin nykytaso (eli Uuden-Seelannin seitsemän päivän liukuva keskiarvo on noin 4200 testiä päivässä, kuten 3. toukokuuta 2020 [8] kerrottiin, joka on noin 6000 testattua ihmistä viikossa miljoonaa asukasta kohden)
Eliminointitavoitteen sallitut poikkeukset: SARS-CoV-2:n maailmanlaajuinen tuhoaminen, eradikaatio, on kaukainen ja epävarma mahdollisuus. Se ei myöskään välttämättä ole tarpeen, riippuen tulevaisuuden skenaarioista, joita voi ilmetä viruslääkkeiden ja rokotteiden kehittämisen myötä. Näin ollen Uuteen-Seelantiin saattaa edelleen tulla ihmisiä, jotka ovat saaneet tartunnan; heitä tulee rajoillemme. Jos tällaiset matkustajat asetetaan tosiasiallisesti karanteeniin, heidän saapumisensa ei pitäisi vaikuttaa eliminointitavoitteeseemme ja eliminoinnin onnistumiseen.
On kysymys siitä, poistaisivatko muunlaiset tapaukset eliminointitavoitteen. Esimerkiksi saattaisi ilmetä oireetonta tai jopa oireellista lentokoneen miehistöä tai lentoasemalla työskenteleviä ihmisiä (tai merimiehiä ja satamahenkilökuntaa), jotka osoittautuvat SARS-CoV-2-positiivisiksi. Jos tällainen ihminen — tai tarvittaessa joukko ihmisiä — onnistutaan eristämään nopeasti, eikä yhteisöön siirtymisestä ole merkkejä, tällaiset tapahtumat eivät välttämättä vaaranna eliminoinnin onnistumista. Tämä on alue, jossa fylodynaamiset todisteet voivat olla hyödyllisiä määriteltäessä havaitun viruksen alkuperää.
Laajempia poikkeuksia eliminointiin voitaisiin harkita, kuten tuhkarokon eliminointimääritelmässä [4] on tehty. Kun kuitenkin otetaan huomioon SARS-CoV-2:n suhteellisen suuri tarttuvuus ja Uuden-Seelannin väestön melkein täydellinen alttius koronavirustaudille, tällaiset poikkeukset olisivat ongelmallisia, kunnes käytössä olisi muita hallintamenetelmiä, erityisesti rokotteita.
Muut käytettävät varotoimet: COVID-19:n eliminointimääritelmään voidaan ehkä sisällyttää myös muita vaatimuksia tehokkaan valvontajärjestelmän lisäksi:
- Dokumentoidut rajavalvontakriteerit: Maahantulopaikkojen hallintaan voitaisiin lisätä kriteerejä ja suorituskykymittareita.
- Dokumentoidut kontaktien hallinnan kriteerit: Kontaktien jäljittämistä varten voitaisiin lisätä kriteerejä ja suorituskykymittareita. Meidän tulee vielä parantaa maamme valmiuksia muun muassa digitaalisen teknologian käyttöön kontaktien jäljittämisen nopeuden ja tehokkuuden parantamiseksi.
- Dokumentoidut valvontakriteerit: COVID-19-valvontaa varten voitaisiin asettaa myös yksityiskohtaisempia vaatimuksia, mukaan lukien aktiivinen ja passiivinen valvonta ja mahdollisesti ympäristövalvonta (ks. tämä äskettäinen blogikirjoitus).
Lisäedellytys eliminaatiolle, ja varmasti eradikaatiolle, on, että ihmiset ovat ainoita merkittäviä isäntiä, toisin sanoen ei ole olemassa mitään merkityksellistä eläinten tai eläinperäisten “tautipesäkkeiden” (vrt. lepakkoluolat) muodostamaa infektiouhkaa. Vaikka monet eläimet näyttävät voivan saada SARS-CoV-2-tartunnan, yhtäkään eläintä ei pidetä merkityksellisenä tartuntareittinä [9]. Tätä kysymystä voitaisiin tarkastella tasaisin väliajoin uudelleen
Miten eliminoinnin määritelmä tulisi Uudessa-Seelannissa kehittää?
Maan terveysviranomaisten on laadittava eliminaatiolle määritelmä osana laajempaa eliminointistrategiaa. Kun otetaan huomioon “hallituksen tason” toimet koronavirusta vastaan, tällaisen määritelmän kehittäminen ja käyttöönotto edellyttää hallituksen korkeimman tason suostumusta ja hyväksyntää.
Eliminoinnin määrittelyn edut ulottuvat kansainväliselle tasolle, joten olisi tärkeää harkita sellaista prosessia, johon osallistuu sellaisia maita, joiden kanssa Uusi-Seelanti aikoo laajentaa matkayhteyksiä ja rajanylityksiä. Ilmeinen lähtökohta voisi olla sitouttaa Australian terveysviranomaiset luomaan yhdessä Uuden-Seelannin kanssa yhteinen määritelmä eliminoinnille ja sitoutua käyttämään sitä yhteisen edun nimissä. Pitkällä aikavälillä tätä keskustelua voitaisiin käydä myös muiden maiden kanssa, jotka ovat samanlaisella hallintatasolla kuin Uusi-Seelanti. Myös Maailman terveysjärjestö WHO:n osallistumista voidaan harkita. Esimerkiksi Uuden-Seelannin ja Australian tieteentekijöiden yhteinen komitea voisi suositella eliminaatiolle määritelmää, ja tämä voisi johtaa WHO:n toimeenpanemaan kansainvälisen ohjelman koronavirustaudin tuhoamisen vahvistamiseksi.
—
Viitteet
[1] Dowdle WR: The principles of disease elimination and eradication. Bull World Health Organ 1998, 76 Suppl 2:22–25.
[2] Porta M (toim.): A dictionary of epidemiology, 6. p.: Oxford University Press; 2014.
[3] Wilson N, Baker MG: Celebrating 50 years of polio elimination in New Zealand: but inadequate progress in eliminating other vaccine-preventable diseases. N Z Med J 2012, 125(1365):67–74.
[4] World Health Organization: Guidelines on verification of measles elimination in the Western Pacific Region. Saatavilla: Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific; 2019.
[5] Baker M, Kvalsvig A, Verrall AJ, Telfar-Barnard L, Wilson N: Uuden-Seelannin COVID-19-pandemian eliminointistrategia ja mitä tarvitaan sen toteuttamiseksi. N Z Med J 2020, 133(1512):10–14. [Suomennos]
[6] Group of Eight Australia: COVID-19 Roadmap to Recovery: A Report for the Nation. The Group of Eight Ltd. 2020. https://go8.edu.au/research/roadmap-to-recovery
[7] Lokuge K, Banks E, Davies S, Roberts L, Street T, O’Donovan D, Caleo G, Glass K: Exit strategies: optimising feasible surveillance for detection, elimination and ongoing prevention of COVID-19 community transmission. medRxiv preprint 2020;(23.4.).
[8] Ministry of Health: Lab testing and capacity. New Zealand Ministry of Health. [Päivitetty: 3.52020].
[9] Deng J, Jin Y, Liu Y, Sun J, Hao L, Bai J, Huang T, Lin D, Jin Y, Tian K: Serological survey of SARS‐CoV‐2 for experimental, domestic, companion and wild animals excludes intermediate hosts of 35 different species of animals. Transboundary and Emerging Diseases 2020.
Suomennos Michael Bakerin, Nick Wilsonin, Shaun Hendyn ja David Skeggin artikkelista “The need for a robust scientific definition for the elimination of COVID-19 from New Zealand”. Artikkeli ilmestyi Public Health Expert -blogissa 5.5.2020.
Michael Baker on Otagon yliopistossa työskentelevä epidemiologi, lääkäri ja niin sanotun Otagon tukahduttajien vaikutusvaltainen edustaja. Hän työskentelee Otagon yliopiston kansanterveystieteen laitoksella professorina ja johtaa useita kansanterveysohjelmia.
Nick Wilson on kansanterveyteen erikoistunut lääkäri, joka on kirjoittanut yli 450 vertaisarvioitua tieteellistä julkaisua. Wilson erikoistunut kroonisten tautien ehkäisyn taloustieteeseen, tupakointiin, infektiotauteihin ja eksistentiaalisiin riskeihin. Wilson kuuluu Bakerin ohella Otagon tukahduttajiin.
Shaun Hendy on Aucklandin yliopiston fysiikan professori, joka on erikoistunut kompleksisiin järjestelmiin ja verkostoihin. Hän on tutkinut muun muassa tiiviin aineen fysiikkaa, nanoteknologiaa ja talouskasvun ja innovaatioiden yhteyttä.
Sir David Skegg on uusiseelantilainen epidemiologi, joka työskenteli kauan aikaa Otagon yliopiston ennaltaehkäisevän ja sosiaalisen lääketieteen professorina. Skegg on erikoistunut syövän epidemiologiaan.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).
