Uuden-Seelannin COVID-19-eliminointistrategia
Michael G. Bakerin, Amanda Kvalsvigin ja Ayesha J. Verrallin artikkeli Medical Journal of Australia -lehdessä
Tiivistelmä
Uusi-Seelanti on pannut toimeen eliminointistrategian COVID-19-pandemian hallitsemiseksi. Useimmissa länsimaissa toteutettuihin lieventämis- ja tukahduttamistoimiin verrattuna eliminointi voi minimoida suorat terveysvaikutukset ja varjoaa mahdollisuuden palata nopeasti yhteiskunnalliseen ja taloudelliseen toimintaan ilman kiertelevän SARS-CoV-2-viruksen rajoitustoimia. Eliminointi edellyttää erittäin tiukkaa rajavalvontaa, kontaktien jäljittämis- ja karanteenitoimenpiteitä, korkeaa testauskapasiteettia ja tartuntataudin seurantaa sekä voimakasta fyysistä etäisyyttä (sulkutoimia) viruksen leviämisen estämiseksi. Kaikkien COVID-19-strategioiden tavoin lopullinen poistuminen riippuu tehokkaiden rokotteiden ja/tai hoitomuotojen kehittämisestä.
—
Uusi-Seelanti sitoutui 23. maaliskuuta 2020 eliminointistrategiaan COVID-19-pandemian tapauksessa. Tuona päivänä Uuden-Seelannin pääministeri Jacinda Ardern ilmoitti, että 26. maaliskuuta Uusi-Seelanti käynnistäisi voimakkaat toimet maan sulkemiseksi (korkein taso neliportaisessa toimintakehyksessä [1]). Tuolloin Uudessa-Seelannissa oli hieman yli 100 koronavirustautitapausta, mutta ei kuolemantapauksia, joten tämä “mene varhaisessa vaiheessa myrskyä päin” -lähestymistapa yllätti monet. Uudelle-Seelannille oli kuitenkin pakottavat syyt käynnistää eliminointi [2].
Tässä näkökulma-artikkelissa kuvaillaan, miksi eliminointistrategia on Uuden-Seelannin kannalta järkevä, eliminointistrategian erityispiirteitä, joitakin haasteita ja kuinka haasteet voidaan ratkaista ja miten tästä eteenpäin.
Eliminointi ja muut strategiset vaihtoehdot
Maaliskuun alkuun 2020 saakka Uuden-Seelannin toiminta koronavirustautia vastaan noudatti maan nykyistä pandemiasuunnitelmaa, joka perustui influenssapandemian hallinnassa sovellettavaan mitigaatio- eli lieventämismenetelmään [3]. Suunnitelma sisältää vaiheet, joiden tarkoituksena on hidastaa pandemian etenemistä (pitää se poissa), estää alkuvaiheen leviämistä (painaa se alas) ja sitten soveltaa fyysisiä etäännyttämistoimia “käyrän litistämiseksi” asteittain ja välttää terveyspalveluiden ylikuormitus (hallita sitä). Pandemiainfluenssaa ei voi hillitä (paitsi rajojen täydellisen sulkemisen kaltaisilla äärimmäisillä toimilla), joten oletettiin, että tartuntatapaus- ja kontaktipohjainen hallinta epäonnistuisi ja maa etenisi väistämättä SARS-CoV-2-pandemiaviruksen laajamittaiseen yhteisöleviämisen vaiheeseen.
Useimmat länsimaat eri puolilla Eurooppaa ja Pohjois-Amerikkaa noudattivat mitigaatio- eli lieventämislähestymistapaa. Se kuitenkin osoittautui heikkotehoiseksi, kun COVID-19-tapauksista tuli ylivoimaisia terveyspalveluiden hoidettaviksi. Useimmat maat siirtyivät sitten tukahduttamisstrategiaan [4]. Tämä strategia sisältää voimakkaita fyysisen etäisyyden toimia ja matkustusrajoituksia (sulku-/lukitustoimia) viruksen leviämisen estämiseksi. Muutamissa maissa jatkettiin hillitsemisstrategian versiolla, jota kutsutaan “laumasuojaksi”, kun nämä maat ryhtyivät hallitsemaan tartuntojen määrää siten, että vältetään terveydenhuoltojärjestelmän ylikuormittuminen ja muodostuu riittävästi koronavirustaudista toipuneita ja todennäköisesti vastustuskykyisten osa väestössä lopulta onnistuu keskeyttämään viruksen leviämisen väestössä. Tämä lähestymistapa osoittautui vaikeasti hallittavaksi, ja se hylättiin suurelta osin (paitsi ehkä Ruotsissa).
Useimmat matala- ja keskituloiset maat kykenevät tekemään hyvin vähän pandemian hallitsemiseksi, paitsi soveltaa hyvin rajoitettuja lieventäviä toimenpiteitä. Vietnam oli merkittävä poikkeus, sillä Vietnamissa toteutettiin tiukat hallintatoimenpiteet, kuten karanteenit, kontaktien jäljittäminen, rajavalvonta, koulujen sulkeminen ja liikkumisrajoitukset, vaikka tartuntaluvut olivat edelleen pienehköt. Pieni joukko saarivaltioita, kuten Samoa, Tonga ja Cookinsaaret, käyttivät poissulkuperiaatetta sulkemalla suurelta osin rajansa maahan pyrkiviltä matkustajilta.
Maaliskuun alkuun mennessä eliminaation näyttöpohja oli kasvussa, kun enenevissä määrin näytti siltä, että COVID-19 ei ole influenssapandemia [5]. WHO:n Kiina-yhteisraportti oli kriittinen hetki, joka vahvisti, että Kiinassa pandemia oli saatu hallintaan jopa sen jälkeen, kun laajamittainen yhteisön sisäinen leviäminen oli käynnistynyt [6]. Myös Taiwanin [7], Hong Kongin, Singaporen ja Etelä-Korean esimerkit antoivat vahvoja todisteita eliminointilähestymistavan menestyksellisestä toteuttamisesta.
Tartuntatauteihin erikoistuneet epidemiologit tuntevat eliminaation eli tuhoamisen käsitteen vallan hyvin [8]. Se viittaa tartuntatapauksien puuttumiseen maassa tai alueella. Vaikka taudin poistuminen on perimmäinen tavoite, erittäin herkästi tarttuvien tautien, kuten tuhkarokon, eliminointikriteerit pitävät sisällään mahdolliset satunnaiset tautipesäkkeet tai maahan muualta saapuneet tartuntatapauksen, mikäli ne on onnistuttu painamaan alas tietyn ajanjakson kuluessa. Eradikaatio eli hävittäminen tarkoittaa puolestaan sitä, että tauti on kuollut maailmanlaajuisesti sukupuuttoon, ainakin laboratorioiden ulkopuolella.
COVID-19-eliminoinnille ei ole vakiintunutta määritelmää. Alusta ajattelu viittaa siihen, että tällaisen määritelmän olisi pidettävä sisällään tietty ajanjakso, jolloin uusia tartuntatapauksia ei ole (ehkä 28 päivää, mikä on kaksi kertaa 14 päivän enimmäisitämisaika) [10]. Tämä eliminointikriteeri edellyttäisi tehokasta valvontajärjestelmää, ja se sulkee pois tapaukset, jotka havaitaan karanteeniin asetettujen maahan saapuneiden ihmisten keskuudessa karanteenin kuluessa [10]. Toukokuun puolivälissä 2020 tätä kirjoittaessamme Uusi-Seelanti on käynyt pandemiatoiminnan akuutin vaiheen, ja sen voidaan katsoa olevan eliminointia edeltävässä vaiheessa. Tartuntatapauksien määrä oli alhainen ja useina päivinä ei raportoitu uusia todennettuja tartuntatapauksia. Eliminaatiotilanteen saavuttaminen voi kestää viikkoja tai jopa kuukausia, ja maat saattavat onnistua saavuttamaan ja menettämään eliminointitilan riippuen niiden kyvystä menestyksellisesti hillitä pandemiaa.
Eliminaation hyödyt ja kustannukset
Eliminointistrategian tarkkaa luonnetta ja täydellisiä perusteluja ei ollut tällöin muotoiltu, kun Uusi-Seelanti valitsi eliminointistrategian [2]. Heikosti hallitun pandemian terveysvaikutukset on mallinnettu useilla skenaarioilla [11], jotka osoittavat selvästi Uudessa-Seelannissa laajalle levinneen pandemian estämisen terveyshyödyt. Lisäksi oltiin huolissaan aiempien influenssapandemioiden katastrofaalisista seurauksista maoreille ja Tyynenmeren ympäröiville naapurisaarille [12].
Eliminointistrategian nettotaloudellinen hyöty oli epävarma ja sitä oli erittäin vaikea arvioida. Lisähaasteena oli, että sekä pandemialla että siihen reagoinnilla olisi todennäköisesti suhteettoman suuri vaikutus heikommassa asemassa oleviin väestöryhmiin. Vaikka eliminointistrategialla oli valtavia taloudellisia ja sosiaalisia kustannuksia, vaihtoehdot (kontrafaktuaalit) olisivat melko varmasti huomattavasti vahingollisempia. Yksi eliminointistrategian etu oli, että se tarjoaa keskipitkällä aikavälillä mahdollisuuden palata takaisin kotimaan taloudelliseen toimintaan ilman, että SARS-CoV-2-viruksen torjuntaa varten olisi tehtävä rajoituksia. Lieventämis- tai tukahduttamislähestymistapa eivät tarjonneet tiettyä exit-strategiaa etenkään, kun otetaan huomioon koronaviruksen immuniteettiin eli vastustuskykyyn liittyvät epävarmuudet ja joidenkin skenaarioiden mukainen kuukausien tai jopa vuosien ajan kestävä epidemian leviäminen [13]. Lopullinen exit-keino, kuten kaikissa COVID-strategioissa, riippuu tehokkaiden rokotteiden ja/tai hoitomuotojen kehittämisestä.
Eliminoinnin komponentit ja niiden toimeenpano
Eliminaatio vaatii joukon erilaisia torjuntatoimia, jotka räätälöidään paikallisten olosuhteiden ja kyseisen tartuntataudin leviämisominaisuuksien suhteen. COVID-19:n tapauksessa tärkeimmät osantekijät ovat samanlaisia kuin yleisesti pandemian torjumiseksi käytetyt komponentit. Tärkein ero on niiden soveltamisen voimakkuus ja ajoitus (ks. taulukko).
COVID-19:n eliminointi edellyttää erittäin suuria panostuksia rajavalvontaan viruksen pitämiseksi poissa. Tämä interventio yhdistetään yleensä tartuntatapauksien ja kontaktien seurantaan, jotta koronavirustaudin leviäminen onnistutaan estämään. Tämän isäksi tarvitaan kehittynyttä valvontaa ja testausta tartuntatapauksien ja tautipesäkkeiden nopeaksi tunnistamiseksi. Jos toimenpiteet käynnistetään varhaisessa vaiheessa, ne saattavat riittää koronavirustaudin eliminointiin, kuten Taiwanissa tehtiin.
Eliminaatiostrategia edellyttää erittäin hyvin toimivaa kansanterveysinfrastruktuuria. Perinteisiä lähestymistapoja tukevat entistä enemmän uudet keinot, kuten digitaalisen teknologian käyttö kontaktien jäljittämisen nopeuttamiseksi [14]. Muita valvontamenetelmiä voidaan käyttää eliminoinnin varmuuden kasvattamiseksi (esimerkiksi erityisvalvonta ja jätevesien testaus). Tartuntatauti kuitenkin leviää jopa erittäin hienostuneesta valvontajärjestelmästä huolimatta, jos eristämis- ja karanteenitoimia ei optimaalisesti seurata.
Onnistuneen eliminoinnin esteet ja esteiden voittaminen
COVID-19-pandemia pysäytettiin Kiinassa, mikä osoittaa, ettei sen eliminoinnille ole absoluuttisia biologisia esteitä [6]. Tärkeiden eläin- ja ympäristövarantojen puuttuminen on välttämätön edellytys, ja näyttää siltä, että näin on myös koronavirustaudin tapauksessa (vaikkakin sen todellista alkuperää ei ole määritetty, joten tartuntatapaukset voivat teoriassa olla peräisin näistä tartuntalähteistä). Korkean tarttuvuuden ja presymptomaattisen leviämisen yhdistelmä asettaa haasteita sen hallinnalle [15]. Onneksi sen suhteellisen pitkä itämisaika (noin viisi päivää) tekee kontaktien jäljittämisestä ja karanteenitoimista tehokkaita, toisin kuin influenssan tapauksessa [5].
Ihmisen käyttämisen muuttaminen COVID-19-tartuntojen vähentämiseksi on haastavaa sellaisen viruksen tapauksessa, joka on yhtä tarttuva kuin COVID-19. Tämän takia saatetaan edellyttää äärimmäistä fyysistä etäisyyttä ja liikkumisen valvontaa (lukitus-/sulkutoimet). Uudessa-Seelannissa toteutettu voimakkaat rajoitustoimet tukahduttivat leviämisen ja antoivat maalle aikaa laajentaa rajavalvontaa, parantaa kontaktien jäljittämistä ja suorittaa laajamittaista testausta. Lukituksen jälkeen (joka käynnistyi asteittain 28. huhtikuuta) tilannetta on hallittava tarkoin, koska tavoitteena on saavuttaa tilanne, jossa maa on vapaa yhteisövälitteisistä tartunnoista (toisin kuin niiden maiden sulkutoimet, jotka pyrkivät lieventämään tai tukahduttamaan koronaviruksen leviämisen). Maskien laajamittainen käyttö ei ollut osa Uuden-Seelannin omaksumaa strategiaa, mutta niitä saatetaan tarvita jatkossa rajujen toimenpiteiden vähentämiseksi [16].
Eliminointistrategian onnistunut toteuttaminen edellyttää varhaista riskinarviointia, hyvää toimintasuunnitelmaa, infrastruktuuria, resursseja ja poliittista tahtoa. Globaalia toimintaa SARS-CoV-2:sta vastaan on kuvattu “sukupolvemme suurimmaksi tiedepoliittiseksi epäonnistumiseksi” [17]. Eliminointistrategiaa olisi voitu käyttää laajamittaisesti koronavirustaudin hillitsemiseksi ja väestön suojelemiseksi ympäri maailmaa.
Johtopäätökset ja miten tästä eteenpäin
Uusi-Seelanti ja Australia näyttävät liittyneen pieneen ryhmään maita, jotka tavoittelevat suoraan tai epäsuoraan COVID-19:n eliminointia. Muita maita ovat muun muassa Manner-Kiina, Hong Kong, Taiwan, Singapore, Etelä-Korea ja joukko pieniä saarivaltioita ja alueita. Tämä joukko maita todennäköisesti laajenee tulevaisuudessa. Ei ole vaikea kuvitella, että näiden maiden välinen matkustaminen höllentyisi tulevaisuudessa, kun riskit ymmärretään paremmin ja niitä kyetään hallitsemaan. Näiden maiden on ehkä aika jakaa aktiivisesti tietoa ja todisteita lähestymistavoista, jotka tukevat niitä koronavirustaudin hillitsemisessä ja eliminoinnissa.
Tulevaisuuden skenaarioita on useita. Noudattamalla ja ylläpitämällä eliminointistrategiaa maat kykenevät estämään COVID-19:n aiheuttaman taudin ja kuolemantapaukset, ja välttää nykyisiä terveyseroja pahenemasta entisestään. Maat myös siirtyvät tilanteesta, jossa niiden on jatkuvasti hallittava pandemian leviämistä väestön keskuudessa tilanteeseen, jossa kansalaiset kykenevät tekemään tietoon perustuvia strategisia valintoja ehkäisy- ja torjuntavaihtoehdoista, kuten rokotteista ja viruslääkkeistä, kun ne tulevat saataville.
—
Viitteet
[1] New Zealand Government. New Zealand COVID-19 Alert Levels, 2020.
[2] Baker M, Kvalsvig A, Verrall A, et al. New Zealand’s elimination strategy for the COVID-19 pandemic and what is required to make it work. New Zealand Medical Journal 2020;133(1512):10–14. [Suomeksi]
[3] Ministry of Health. New Zealand Influenza Pandemic Plan. 2. painos.. Wellington: Ministry of Health, 2017.
[4] Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, et al. Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. 2020
[5] Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, et al. How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Lancet 2020 doi: 10.1016/S0140–6736(20)30567–5
[6] World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 2020.
[7] Wang CJ, Ng CY, Brook RH. Response to COVID-19 in Taiwan: Big Data Analytics, New Technology, and Proactive Testing. Jama 2020 doi: 10.1001/jama.2020.3151 [Julkaistu ensin verkossa 4.3.2020]
[8] Dowdle WR. The principles of disease elimination and eradication. Bull World Health Organ 1998;76 Suppl 2:22–5.
[9] Papania MJ, Orenstein WA. Defining and Assessing Measles Elimination Goals. The Journal of Infectious Diseases 2004;189(Supplement_1):S23-S26. doi: 10.1086/381556
[10] Baker M, Wilson N, Hendy S, et al. The need for a robust scientific definition for the elimination of COVID-19 from New Zealand. Public Health Expert, 2020.
[11] Wilson N, Telfar Barnard L, Kvalsvig A, et al. Potential Health Impacts from the COVID-19 Pandemic for New Zealand if Eradication Fails: Report to the NZ Ministry of Health. Wellington: University of Otago Wellington, 2020.
[12] Wilson N, Barnard LT, Summers JA, et al. Differential mortality rates by ethnicity in 3 influenza pandemics over a century, New Zealand. Emerg Infect Dis 2012;18(1):71–77. doi: https://doi.org/10.3201/eid1801.110035
[13] Kissler SM, Tedijanto C, Goldstein E, et al. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science (New York, NY) 2020 doi: 10.1126/science.abb5793 [Julkaistu ensin verkossa 16.4.2020]
[14] Ferretti L, Wymant C, Kendall M, et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science (New York, NY) 2020 doi: 10.1126/science.abb6936 [Julkaistu ensin verkossa 3.4.2020]
[15] He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med 2020;26(5):672–75. doi: 10.1038/s41591–020–0869–5 [Julkaistu ensin verkossa 17.4.2020]
[16] Goldstein G-P, Morgunov A, Nangalia V, et al. Universal Masking is Urgent in the COVID-19 Pandemic: SEIR and Agent Based Models, Empirical Validation, Policy Recommendations. 2020
[17] Horton R. Coronavirus is the greatest global science policy failure in a generation. The Guardian 9.4.2020.
Suomennos Michael G. Bakerin, Amanda Kvalsvigin ja Ayesha J. Verrallin artikkelista “New Zealand’s COVID-19 elimination strategy”. Kirjoitus on 19.5.2020 ilmestynyt preprint-versio Medical Journal of Australia -tiedelehdessä ilmestyvästä artikkelista.
Professori Baker johtaa Otagon yliopiston kansanterveystieteen laitosta, Kvalsvig on tohtorikoulutettava Otagon yliopistolla ja Verrall on vanhempi luennoitsija patologian ja molekyylilääketieteen laitoksella.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).
