Uuden-Seelannin COVID-19-pandemian eliminointistrategia ja mitä tarvitaan sen toteuttamiseksi

Michael G. Bakerin ym. New Zealand Medical Journal -lehdessä julkaistu pääkirjoitus

Otagon yliopiston tutkijat

Tässä pääkirjoituksessa esitämme yhteenvedon COVID-19-pandemian aiheuttamasta uhasta, Uuden-Seelannin eliminointi- eli poistamisstrategian perusteluista ja eräitä toimia, joita tarvitsemme onnistusmahdollisuuksiemme maksimoimiseksi.

Mikä on uhan suuruus ja luonne?

SARS-CoV-2-viruksen aiheuttama COVID-19-pandemia on osoittanut armottoman kyvyn tartuttaa maailman väestöä. Virus on erittäin helposti tarttuva ja jokainen tartuntatapaus tartuttaa tyypillisesti 2–3 muuta (lisääntymisluku [R0] on noin 2,5). Tämän seurauksena se voi mahdollisesti tartuttaa noin 60 prosenttia (karkeasti arvioitu 1–1/R0) maailman väestöstä seuraavien 1–2 vuoden aikana, kun pandemia-aallot kiertävät ympäri planeettaa.

Terveysvaikutuksille on monia mittareita, mutta tapauskuolleisuusriski (engl. case-fatality risk, CFR) on yksi tärkeimmistä. Kohtuullinen työarvio on koko väestölle 1 prosentin tapauskuolleisuuden riskiarvio koko väestölle, ja kuolleisuusriski kasvaa selvästi yli 60-vuotiaiden ja muista sairauksista kärsivien tapauksessa.[1] Hyödyllisempi mittari on infektioiden kuolleisuusosuus (engl. infection fatality ratio, IFR), joka perustuu tartunnan saaneen väestön kokonaisosuus. Infektioiden kuolleisuusosuus voidaan yleensä arvioida vain takautuvasti serologisilla tutkimuksilla. Mallintajat ovat nyt taitavasti laskeneet luvun Kiinalle, jonka arvio on ollut 0,66 prosenttia (0,39–1,33).[2] Näiden lukujen yhdistäminen viittaa siihen, että pandemia voisi tappaa 0,4 prosenttia maailman väestöstä (noin 30 miljoonaa ihmistä).

Uudessa-Seelannissa olemme käyttäneet tartuntatautimallinnusta parantamaan näitä arvioita, koska mallinnuksessa voidaan ottaa huomioon paljon enemmän tekijöitä kuin perusdata, mukaan lukien se, että väestönosat toteuttavat toimenpiteitä itsensä suojelemiseksi.[3] Yhdessä todennäköisimmistä skenaarioista, jos maan nykyinen hävittämisstrategia epäonnistuu, Uudessa-Seelannissa on odotettavissa noin 14 400 kuolemantapausta.[3] Lisäksi suuri määrä sairaita ja sairaalahoidossa olevia ihmisiä voisivat tukkia terveyspalvelut kaikilla tasoilla ja estää valinnaisten palveluiden tarjoamisen ja ennaltaehkäisevän hoidon.

Huonosti hallittu pandemia lisää huomattavasti terveyseroja. Kuten Uuden-Seelannin kausi-influenssan tapauksessa, riski keskittyy erityisesti ikäihmisiin ja ihmisiin, joilla on vakavia lisäsairauksia.[4] Siksi Uuden-Seelannin maorit ja Tyynenmeren kansat voivat olla alttiimpia, kuten aiemmissa influenssapandemioissa.[5]

Mitkä ovat strategiset vaihtoehdot?

Uuden-Seelannin pandemiasuunnittelua, kuten useimmissa muissa maissa, ovat hallinneet influenssapandemioiden torjuntatoimet. Tälle on hyvät syyt, kun otetaan huomioon vuoden 1918 influenssapandemiasta saadut kokemukset.[6] Uusi-Seelanti käytti nykyistä kansallista influenssapandemiasuunnitelmaa torjuntatoimiensa perustana, kun COVID-19-pandemian uhka kasvoi tammikuussa.[7] Tämä suunnitelma perustuu asianmukaiseen lievennysmalliin, ja keskittyy influenssan saapumisen viivästyttämiseen ja joukkoon toimenpiteitä pandemiakäyrän “litistämiseksi ja tasoittamiseksi”. Ei ole odotettavissa, että mitkä tahansa toimenpiteet voivat pysäyttää influenssapandemian (pois lukien täydellinen rajojen sulkeminen, jota kutsutaan “suojaavaksi sekvenstoimiseksi”, jolla on aiemmin suojeltu Tyynenmeren saaria[8]).

Nyt näemme, että tätä hillitsemis- ja lieventämismenetelmää sovelletaan eri puolilla Eurooppaa, Pohjois-Amerikkaa ja Australiaa, joissa COVID-19-pandemia leviää laajalti. Tämän lähestymistavan variaatio on tukahduttamisstrategia, jossa käyrä tasoitetaan siihen pisteeseen, jossa tapauksia on suhteellisen vähän jäljellä. Tämä lähestymistapa vaatii todennäköisesti pidennetyn “sulkeutumisvaiheen”, joka voi kestää kuukausia, kunnes tehokas rokote tai viruslääkkeitä on saatavilla.[9] Tukahduttamistoimenpiteet korvaavat yhä enemmän hillitsemis- ja lieventämistoimia, koska pandemia vaikuttaa niin laajalti ja voimakkaasti terveydenhuoltojärjestelmiin.

COVID-19 ei kuitenkaan ole influenssapandemia.[10] Mahdollisuutta sen hallitsemiseen ei ole arvioitu riittävästi. Tämä ero on suurelta osin tämän infektion biologian ja epidemiologisen toiminnan syytä. COVID-19-tartunnalla on pidempi itämisaika (mediaani 5–6 päivää) kuin influenssalla (1–3 päivää). Tämä ominaisuus tarjoaa mahdollisuuden onnistuneeseen tartuntatapausten tunnistamiseen ja eristämiseen sekä kontaktien jäljittämiseen ja karanteeniin asettamiseen, mutta todennäköisesti vain, jos se tehdään nopeasti ja tehokkaasti.[11]

Vahvin näyttö siitä, että hallitseminen toimii, tiellä kohti koronaviruksen eliminointia, on peräisin Kiinan huomattavasta menestyksestä laajamittaisen pandemian suunaan kääntämisessä.[12] Erityisen merkittäviä Uuden-Seelannin kannalta ovat pienemmät Aasian maat, erityisesti Hongkong, Singapore,[13], Etelä-Korea[14] ja Taiwan.[15]

Uudella-Seelannilla oli lyhyt aikaikkuna tarkentaa suunnitelmaansa ennen pandemian saapumista ensimmäisten COVID-19-tapausten muodossa 28. helmikuuta 2020.[16]Kirjoittamishetkellä oli hieman yli 800 tunnistettua tartuntatapausta, kaikki melkein yksinomaan ihmisiä, jotka olivat äskettäin palanneet ulkomailta tai heidän kontaktejaan. Yhteisötartuntoja oli kuitenkin useita, joka oli todennäköisesti yleisempää kuin luvut antoivat ymmärtää, koska alussa rajallinen diagnostinen testauskapasiteetti keskitettiin ihmisiin, jotka olivat matkustelleet.

Siksi Uuden-Seelannin oli tehtävä suuri valinta. Tutumpi hillitsemis- ja lieventämisstrategia tai kunnianhimoisempi eliminointistrategia. Teknisesti eliminointi eli poistaminen on tartuntataudin hävittämistä maa- tai aluetasolta, ja termi eradikaatio on varattu organismin juurimiselle, taudin täydelliselle maailmanlaajuiselle hävittämiselle sukupuuttoon. Taudin eliminointia on sovellettu monenlaisiin ihmisten ja eläinten tartuntatauteihin, vaikka usein tähän tarvitaan tehokas rokote.[17]

Maaliskuun puoliväliin mennessä oli kasvava tuki eliminointistrategialle.[18] Hallitus otti 21. maaliskuutta käyttöön nelitasoisen reagointijärjestelmän ja maa saatettiin “toiselle tason” toimiin (johon sisältyy joukkokokoontumisten rajoituksia ja rohkaisuja lisätä fyysistä etäisyyttä). Maa kohosi nopeasti “neljännelle tasolle” eli korkeimmalle mahdolliselle (jota yleisesti kutsutaan “lockdowniksi” eli sulkemiseksi, jonka myötä kaikki koulut ja ei-välttämättömät työpaikat suljettiin, sosiaaliset kokoontumiset kiellettiin ja asetettiin ankarat matkustusrajoitukset), jotka tulivat voimaan 25. maaliskuuta 2020 illalla. Samalla julistettiin kansallinen hätätila, joka antoi viranomaisille lisävaltuuksia valvoa ja panna toimeen valvontatoimenpiteet.

Tämä eliminointistrategia poikkeaa merkittävästi influenssapandemian lieventämistä ja hillitsemisestä. Perinteisessä lieventämis- ja hillitsemisstrategiassa toimenpiteitä kasvatetaan pandemian edetessä ja vaativampia toimenpiteitä, kuten koulujen sulkeminen, otetaan käyttöön myöhemmin “käyrän litistämiseksi”. Eliminointistrategia kääntää toimenpiteiden järjestyksen osittain toisin päin ottamalla käyttöön heti alussa voimakkaita toimenpiteitä, joilla pyritään estämään eksoottisen patogeenin, kuten koronavirustauti 2019 aiheuttavan SARS-CoV-2:n, kulkeutuminen väestöön ja paikallinen leviäminen. Tässä lähestymistavassa keskitytään voimakkaasti rajavalvontaan, jota on selvästi helpompi soveltaa saarivaltioissa. Siinä korostetaan myös tartuntatapausten eristämistä ja kontaktien karanteenia tartuntaketjun “kitkemiseksi”. Jos nämä toimenpiteet epäonnistuvat ja on olemassa todisteita yhteisössä tapahtuvasta tartuntatauin leviämisestä, eliminointistrategia edellyttää merkittävää vastatoimien joukossa (fyysinen etäisyys, matkustusrajoitukset ja mahdollisesti joukkokaranteenit tai “sulkemiset” tartuntaketjun pysäyttämiseksi.

Hyödyt ja riskit

Eliminointistrategialla on hyötyjä lieventämiseen ja hillitsemiseen nähden: jos se aloitetaan varhaisessa vaiheessa, se johtaa harvempiin sairaustapauksiin ja kuolemiin. Jos se onnistuu, se tarjoaa myös selkeän poistumismahdollisuuden palaamalla huolellisesti säännölliseen toimintaan, josta seuraa merkittäviä yhteiskunnallisia ja taloudellisia hyötyjä Uudelle-Seelannille. Eliminointistrategia voi myös tukea Tyynenmeren saaren naapureita pysymään viruksesta vapaina alueina, kun ne avaavat nykyistä rajavalvontaansa.

Eliminointistrategiassa on myös riskejä, jotka voivat osoittautua merkittäviksi. Eliminointityön helpottamiseksi Uudella-Seelannilla ei ollut muuta mahdollista vaihtoehtoa kuin laajentaa toimiaan kansalliseen “sulkemiseen” jotta se ehtisi lähinnä vauhdittaa keskeisten valvontatoimenpiteiden käynnistämistä[18] Täysimääräinen kansallinen “sulku” oli todennäköisesti tarpeen myös sen varmistamiseksi, että väestö siirtyisi nopeasti fyysistä etäisyyttä korostavaan käyttäytymiseen, jota tarvitaan leviämisen rajoittamiseksi ja tartuntaketjujen rajoittamiseksi. Uuden-Seelannin tartuntatautien torjuntasuunnitteluun ei vaikuttanut SARS-pandemia kovin suuresti, jonka monet Aasian maista kokivat, ja yleisön tietoisuus karanteenin ja eristämisen kaltaisista käsitteistä on todennäköisesti ollut heikkoa.[19]

Sulkemiseen liittyy kuitenkin suuria yhteiskunnallisia ja taloudellisia kustannuksia, ja se on todennäköisesti erityisen vaikeaa niille, joilla on vähiten resursseja. Hallituksen toimintalinja sisältää joukon toimenpiteitä näiden ryhmien tukemiseksi, mukaan lukien merkittävä taloudellinen tukipaketti ja vuokrankorotusten rajoitukset.

Mitä meidän on tehtävä, jotta eliminointi toimisi

Eliminointi on hyvin tunnustettu tartuntatautien torjuntastrategia, ja Uusi-Seelanti voi hyödyntää kansanterveyttä koskevia kokemuksiaan erilaisten ihmisten ja eläinten tartuntatautien poistamisesta. Erityisesti tuhkarokon ja vihurirokon eliminointistrategiasta on otettava opiksi [17][20], vaikkakin erona on se, että meillä ei vielä ole tehokasta COVID-19-rokotetta. aikaisempi kokemus on opettanut meille, että on olemassa kolme tekijää, jotka ovat kriittisiä eliminoinnin onnistumisen kannalta: 1) tehokkaat epidemiologiset ja laboratoriotekniset valvontajärjestelmät; 2) tehokas ja tasapuolinen kansanterveysjärjestelmä, joka varmistaa, että kaikki väestöryhmät — myös syrjäytyneet — pääset tehokkaiden interventiotoimenpiteiden piireen (tässä tapauksessa toimet keskittyvät diagnoosiin, tartuntatapausten eristämiseen ja kontaktien karanteeniin rokotteen sijaan); ja 3) kyky ylläpitää kansallista toimenpideohjelmaa ja päivittää strategioita esiin nousevien seikkojen käsittelemiseksi.

COVID-19:n eliminointistrategian olennaisiin osiin kuuluvat todennäköisesti seuraavat asiat:

1. Rajavalvonta, johon sisältyy saapuvien matkustajien korkealaatuinen karanteeni;
2. Tartuntatapausten nopea havaitseminen suurtestauksen avulla, jota seuraa positiivisten tartuntatapausten nopea eristäminen, pikainen kontaktien jäljittäminen ja kontaktien karanteeniin asettaminen;
3. Intensiivisen hygienian edistäminen (yskäetiketti ja käsien pesu) ja käsihygieniaa edistävien toimien tukeminen julkisissa tiloissa;
4. Intensiivinen fyysinen etäisyys, joka on tällä hetkellä toteutettu sulkemisen muodossa (nelostason hälytystila), joka pitää sisällään koulujen ja työpaikkojen sulkemiset, liikkumis- ja matkustusrajoitukset sekä tiukat toimet yhteyksien rajoittamiseksi julkisissa tiloissa. Näitä toimenpiteitä voidaan lieventää, kun eliminoinnin havaitaan toimivan;
5. Hyvin koordinoitu viestintästrategia, jonka avulla kansalaisille kerrotaan valvontatoimenpiteistä ja siitä, mitä tehdä, jos he kokevat olevansa sairaita, ja tärkeiden kansanterveydellistä tietoisuutta koskevien viestien välittäminen.

SARS-CoV-2 suuren tarttuvuuden vuoksi on toteutettava useita toimenpiteitä sen varmistamiseksi, että kaikki nämä valvontatoimenpiteet toimivat optimaalisesti. Esimerkiksi matkapuhelinteknologian käytöstä kontaktien jäljittämisessä ja karanteenitoimien nopeuttamisessa ja tehostamisessa on hyviä todisteita.[21] Maskien käytön lisääminen saattaa myös olla tarpeen ihmisten virustartuntojen vähentämiseksi, sillä tartunnan saaneet voivat olla infektoituneina esioireisia tai oireettomia.[22]

Samaan aikaan edellä mainittujen pandemian torjuntatoimien toteutuksen kanssa on ryhdyttävä toimiin pandemian terveydenhuoltojärjestelmään ja terveydenhuoltoalan työntekijöihin kohdistamien vaikutusten vähentämiseksi, jos eliminointi vaatii enemmän aikaa. Sairaaloiden valmistelu on jo käynnissä tehostettujen tartuntatautien torjuntatoimien avulla sekä hankkimalla lisää henkilöstöä ja laitteita lisäkapasiteetin takaamiseksi mahdollista kysynnän kasvua ennakoiden. Erityisesti terveyspalvelut pyrkivät aktiivisesti laajentamaan tehoyksiköitään ja hengityslaitteilla varustettuja tiloja, jos on tarpeen hoitaa suuri määrä hengitysvaikeuksista kärsiviä potilaita.

Valvontatoimenpiteet vaativat myös muun työvoiman ja tukijärjestelmien nopeaa ja mahdollisesti suurta laajentamista (esimerkiksi tartuntatapauksien ja kontaktien hallinnan tietojärjestelmät).

Näistä toimista poistumisen on perustuttava todistettavissa oleviin tehokkaisiin rajavalvonta- ja tarkastustoimiin, tapausten seurantaan ja kontaktien jäljittämiseen sekä väestön riittävään testaukseen ja valvontaan COVID-19:n pienen riskin leviämisen havaitsemiseksi. Näissä olosuhteissa sulkutoimia voidaan vähitellen lieventää, mahdollisesti alueellisista lähtökohdista aloittaen.

Mitä tehdä, jos eliminointistrategia epäonnistuu?

Eliminointistrategian onnistuminen Uudessa-Seelannissa ei todellakaan ole varma asia. Sillä välin maan on jatkettava valmistelujen nopeuttamista sitä varten, että se voi tarvittaessa siirtyä tukahduttamis- tai hillitsemis-/lievennysstrategiaan. Nämä valmistelut voisivat vähentää huomattavasti haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien (erityisesti ikääntyvien ja kroonisista sairauksista kärsivien[23]) kuolleisuutta. Erityisesti voitaisiin perustaa “turvasatamaohjelma” tällaisten väestönosien suojelemiseksi omissa kodeissaan, laitoksissa ja yhteisöissä. Nämä voitaisiin ottaa käyttöön maassa kaupungeittain, alueittain ja kansallisesti pandemian leviämisen perusteella.

Johtopäätökset

Uuden-Seelannin yhteiskunta on tehnyt suuren “etukäteisuhrauksen” pyrkiessään toteuttamaan eliminointistrategiaa. Tulevien viikkojen toimen osoittavat, voidaanko tämä tavoite saavuttaa. Tämän uhrauksen perustelemiseksi meidän on ponnisteltava parhaalla mahdollisella tavalla, jotta tämä interventio antaa meille parhaan mahdollisuuden onnistua. Nämä ovat tuntemattomia kansanterveydellisiä vesiä.

Strategiaa on hienosäädettävä ja parannettava monin tavoin, kun saamme lisätietoja COVID-19:n käyttäytymisestä Uudessa-Seelannissa. Tämän saavuttamiseksi meidän on hyödynnettävä mahdollisimman paljon monia käytettävissä olevia tieteenaloja ja teknologioita, jotta voimme parantaa ja tehostaa toimiamme innovatiivisin tavoin. COVID-19-pandemia on myös voimallisesti osoittanut, että tarvitaan jatkuvaa tehokasta kansanterveysinfrastruktuuria ja resursseja sen varmistamiseksi, että Uusi-Seelanti pystyy suojelemaan väestöään vakavan kansanterveydellisen hätätilanteen aikana.[24]

—

Viitteet

[1] Wilson N, Kvalsvig A, Telfar Barnard L, ym. Case-Fatality Risk Estimates for COVID-19 Calculated by Using a Lag Time for Fatality. Emerg Infect Dis 2020 doi: http://doi.org/10.3201/eid2606.200320

[2] Verity R, Okell LC, Dorigatti I, ym. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020

[3] Wilson N, Telfar Barnard L, Kvalsvig A, ym. Potential Health Impacts from the COVID-19 Pandemic for New Zealand if Eradication Fails: Report to the NZ Ministry of Health. Wellington: University of Otago Wellington, 2020.

[4] Walker TA, Waite B, Thompson MG, ym. Risk of Severe Influenza Among Adults With Chronic Medical Conditions. J Infect Dis 2020; 221(2):183–90. doi: 10.1093/infdis/jiz570 [Julkaistu ensin verkossa 5.11.2019]

[5] Wilson N, Barnard LT, Summers JA, ym. Differential mortality rates by ethnicity in 3 influenza pandemics over a century, New Zealand. Emerg Infect Dis 2012; 18(1):71–77. doi: http://doi.org/10.3201/eid1801.110035

[6] Rice GW. Black Flu 1918: The Story of New Zealand’s Worst Public Health Disaster. Christchurch: Canterbury University Press 2017.

[7] Ministry of Health. New Zealand Influenza Pandemic Plan: A framework for action (2. painos). Wellington, 2017.

[8] McLeod MA, Baker M, Wilson N, ym. Protective effect of maritime quarantine in South Pacific jurisdictions, 1918–19 influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2008; 14(3):468–70. [Julkaistu ensin verkossa 8.3.2008]

[9] Ferguson N, Laydon D, Nedjati-Gilani G, ym. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College 2020; (16. maaliskuuta):1–20.

[10] Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, ym. How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Lancet 2020 doi: 10.1016/S0140–6736(20)30567–5

[11] Hellewell J, Abbott S, Gimma A, ym. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. The Lancet Global Health 2020 doi: 10.1016/S2214–109X(20)30074–7 [Julkaistu ensin verkossa 3.3.2020]

[12] WHO-China Joint Mission. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020;(16–24.helmikuuta).

[13] Ng Y, Li Z, Chua YX, ym. Evaluation of the Effectiveness of Surveillance and Containment Measures for the First 100 Patients with COVID-19 in Singapore — January 2-February 29, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(11):307–11. doi: 10.15585/mmwr.mm6911e1 [Julkaistu ensin verkossa 20.3.2020]

[14] Cohen J, Kupferschmidt K. Countries test tactics in ‘war’against COVID-19. Science 2020; 367(6484):1287–88. doi: 10.1126/science.367.6484.1287

[15] Wang CJ, Ng CY, Brook RH. Response to COVID-19 in Taiwan: Big Data Analytics, New Technology, and Proactive Testing. Jama 2020 doi: 10.1001/jama.2020.3151 [Julkaistu ensin verkossa 4.3.2020]

[16] World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report — 39. 2020;(28. helmikuuta).

[17] Centers for Disease Control Prevention. Global Disease Elimination and Eradication as Public Health Strategies. Proceedings of a conference. Atlanta, Georgia, USA. 23–25 February 1998. MMWR supplements 1999; 48:1–208.

[18] Baker MG, Wilson N. Why New Zealand needs to continue decisive action to contain coronavirus. Public Health Expert Blog, 2020.

[19] Wong JEL, Leo YS, Tan CC. COVID-19 in Singapore — Current Experience: Critical Global Issues That Require Attention and Action. Jama 2020 doi: 10.1001/jama.2020.2467

[20] World Health Organization. Guidelines on verification of measles elimination and rubella: World Health Organization. Regional Office for South-East Asia, 2016.

[21] Ferretti L, Wymant C, Kendall M, ym. Quantifying dynamics of SARS-CoV-2 transmission suggests that epidemic control and avoidance is feasible through instantaneous digital contact tracing. medRxiv 2020

[22] Servick K. Would everyone wearing face masks help us slow the pandemic? Science 2020 doi: 10.1126/science.abb937

[23] Blakely T, Baker M, Wilson N. The maths and ethics of minimising COVID-19 deaths in NZ. Public Health Expert Blog. Wellington: University of Otago, 2020.

[24] Baker M, Wilson N, Delany L, ym. A preventable measles epidemic: Lessons for reforming public health in NZ. Public Health Expert Blog 2020.

Suomennos Michael G. Bakerin, Amanda Kvalsvigin, Ayesha J. Verrallin, Lucy Telfar-Barnardin ja Nick Wilsonin pääkirjoituksesta “New Zealand’s elimination strategy for the COVID-19 pandemic and what is required to make it work”. Kirjoitus ilmestyi The New Zealand Medical Journal -tiedelehdessä 3.4.2020.

Kirjoittajat työskentelevät Verrallia lukuun ottamatta Otagon yliopistossa kansanterveystieteen laitoksen tutkijoina. Professori Baker johtaa kansanterveystieteen laitosta Otagon yliopistossa, Kvalsvig on tohtorikoulutettava, Verrall on vanhempi luennoitsija patologian ja molekyylilääketieteen laitoksella, Telfar-Barnard on erikoistutkija ja Wilson on laitoksen tartuntatautiepidemiologian tutkimusohjelman johtaja.

Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).