Voisiko “coaselainen” yhteiskuntasopimus lieventää koronavirustaudin aiheuttamaa yleistä yhteiskunnallista haittaa?
Tässä kirjoituksessa hahmottelemme win-win-tyylisen yhteiskuntasopimuksen, jonka avulla voitaisiin tarkemmin hahmottaa COVID-19-pandemian vastaisen toiminnan eri ulottuvuuksia mitigaatio- eli lieventämis-/hillitsemisstrategian yhteydessä: erityisesti tarve suojella ikääntyneitä korkealta kuolleisuusasteelta ja maksimoida lähes kaikkien muiden vapaus lukitus- ja sulkutoimilta ja taloudellinen hyvinvointi. Yhteiskuntasopimuksia voisi olla monenlaisia, mutta eräs lähestymistapa voisi olla, että hallitus tarjoaa ikäihmisille ylimääräisiä etuisuuksia kotikaranteeniin sitoutumisesta, jossa on mahdollisuus kieltäytyä lisäetuisuuksista tai maksaa vakuutuslisää, joka heijastaa riskiä sen suhteen, että koronavirusrokote saadaan aikaiseksi tai kunnes väestössä on muodostunut suojaava laumasuoja.
COVID-19-pandemian torjuntastrategiana useimmat maat ovat ottaneet käyttää “käyrän tasoittamiseen” pyrkivät mitigaatio- eli lieventämis-/hillitsemisstrategia. Muut maat, kuten Kiina, Singapore, Taiwan, Hong Kong ja Uusi-Seelanti, ovat ottaneet käyttöön eliminointistrategian. Mitigaatiostrategian mukaiset yleiset fyysiset etäisyystoimet ja sulku- ja lukitustoimet eivät kuitenkaan välttämättä ole yhteiskunnallisesti tai taloudellisesti kestäviä, kun taas eliminaatio saattaa epäonnistua tai se saattaa edellyttää määräaikaisia uusia rajoitustoimia. Tämän vuoksi on tärkeää, että muut strategiat — mukaan lukien mitigaatio- eli lieventämis-/hillitsemisstrategia, joka on tämän kirjoituksen taustalla — otetaan huomioon.
Tässä yhteydessä ehdotamme yhteiskunnallista kaupankäyntiä, jossa tunnustetaan COVID-19-pandemian terveydelle, hyvinvoinnille ja taloudelle aiheuttaman haitan vastavuoroisuus. Sairaalahoidon ja kuoleman vaarassa olevia henkilöitä olisi suojeltava, kun taas muiden tulisi antaa palata “tavanomaiseen” elämäänsä (mikäli he haluavat). Suhteellisen korkean riskin ihmisille tarjotaan etuisuusmaksu kotikaranteenin noudattamisesta.
“Coaselainen” sopimus ottaa huomioon sen, että sosiaaliset kustannukset (eksternaliteetti) voivat olla luonteeltaan vastavuoroisia. Tämän ajatuksen kehitti Nobel-palkittu taloustieteilijä Ronald Coase. Coase analysoi junien aiheuttamia viljapaloja ja miten junayhtiöt voisivat vähentää ratakiskoista syntyviä kipinöitä, samalla kun maanviljelijät voisivat jatkaa maanviljelyä junaratojen läheisyydessä. Coase yritti selvittää, miten junayhtiöt ja maanviljelijät voisivat periaatteessa päätyä tehokkaaseen vaihdantaan [1].
Erilaisten henkilökohtaisten preferenssien huomioiminen saattaisi olla vaihtoehto matalariskisille ihmisille, jotka eristäytyvät ilman etuisuutta (he eivät edistä laumasuojan muodostumisen yhteiskunnallista hyötyä). Suuremmassa vaarassa olevat ihmiset saattavat sivuuttaa eristäytymisen, mutta menettäisivät etuisuusmaksun ja mahdollisesti korjatun terveyslisän.
Tavoitteena on parantaa COVID-19:n aiheuttamien terveyshaittojen vähentämiseen pyrkivien interventioiden aiheuttamia haittoja ja samalla vähentää eristäytyneisyyteen (sosiaaliset, taloudelliset ja väestösuojan vaihtoehtoiset kustannukset) liittyviä kustannuksia. Tämä auttaa meitä tunnustamaan, että yksilöillä on erilaiset preferenssit eristyksestä aiheutuviin yksilöllisiin kustannuksiin ja hyötyihin. Seuraavaksi selitämme, miksi coaselainen yhteiskuntasopimus voi olla parempi kuin yleisluontoinen poliittinen linjaus tai tiettyä kohorttia koskevat toimintatavat, jotka jäisivät ilman etuisuuskorvauksia ja voisivat itse yksilöllisesti valita tilanteensa.
Epätavallisen suuret sukupolvien väliset kompromissit
COVID-19-pandemia aiheuttaa epätavallisen suhteettoman suuren riskin vanhuksille (ks. kuvio) ja kroonisista sairauksista kärsivien ihmisten lisäksi. Itse asiassa yli 80-vuotiaiden joukossa tartunnan saaneiden joukossa kuoleman riski on noin 250-kertainen verrattuna 20–29-vuotiaisiin. Tai laajemmin alle 60-vuotiaiden kuoleman riski on 0,145 prosenttia verrattuna yli kuusikymmenvuotiaiden 3,28 prosenttiin. Kyseessä on 23-kertainen ero [2]. Lisäksi mallinnustutkimus, jossa otettiin huomioon Uuden-Seelannin demografia, arvioitiin, että 89 prosenttia pandemian leviämisen tuloksena kuolleista olisi yli 60-vuotiaita [3].
Lisäksi “sulku- ja lukitustoimien” kaltaisilla kansanterveystoimilla on suhteettoman suuri vaikutus nuorempien sukupolvien hyvinvointiin, koulutukseen, työllisyyteen ja elinkaarituloihin /koulutuksen ja työmarkkinoille pääsyn esteiden vuoksi). Tämä on ongelmallista erityisesti finanssikriisin aiheuttamien kielteisten tulonjakovaikutusten ja koronavirustaudin mahdollisesti aiheuttaman jyrkän BKT:n ja työllisyyden supistumisvaikutusten vuoksi (Yhdysvaltoja koskevien “pikalaskelmien” mukaan Yhdysvaltain työttömyysluvut vuoden 2020 toisella vuosineljänneksellä voisivat olla jotain 10,5–40,5 prosentin välillä helmikuun 3,5 prosenttiin verrattuna [4] [*])
Vaihtoehtoiset lähestymistavat kokonaishaittojen vähentämiseksi
Yksi ratkaisu sopii kaikille
Yksi keino käsitellä kohtaamiamme kompromisseja on toteuttaa vaihtoehtoisia koko väestöä koskevia fyysisiä etäännyttämistoimia koskeva hyöty-kustannusanalyysi [5]. Yhdessä tutkimuksessa todettiin, että turvaväleistä eli fyysisestä etäisyydestä on huomattavia hyötyjä (kuten myös kustannuksia), mutta 90 prosenttia riskien vähentämisen hyödyistä kohdistuu yli 50-vuotiaille [6]. Olisi kuitenkin tärkeämpää sanoa, että suurin osa alentuneisiin sosiaalisiin ja taloudellisiin kustannuksiin liittyvistä hyödyistä saavutetaan kohdentamalla interventiot tiettyihin ihmisryhmiin tai kannustamalla tiettyjä ryhmiä valitsemaan itselleen parhaimmat tai edullisimmat etäännyttämistoimet, jotka ovat kaikkein parhaiten yhteensopivia yleisen edun kanssa.
Kohdennettu interventio
Toinen lähestymistapa on pyrkiä minimoimaan koronavirustaudin aiheuttamat kuolemantapaukset. Laajamittaisten sulku- ja lukitustoimien yleinen noudattaminen ei välttämättä kestä yli kahta kuukautta [7] (ja koska se on sekä yhteiskunnallisesti että taloudellisesti kallista) ja kuoleman riski kasvaa merkittävästi ikävuosien myötä, keinot varmistaa vanhusten ja muiden riskiryhmiin kuuluvien kotikaranteenissa pysyminen saattavat olla tehokkaampia kuolemantapausten minimoimiseksi (kuten aiemmassa blogikirjoituksessa on todettu [8]).
Kontrollit yhdessä vaihtoehtojen ja kannustimien kanssa (coaselainen yhteiskuntasopimus)
Tämä vaihtoehto pyrkii hakemaan kohdennetumpaa lähestymistapaa suojeluun. Tämä lähestymistapa tunnustaa, että korkeariskisiä ihmisiä, jotka pysyvät kotikaranteenissa pitkän aikaa suojellakseen itseään (ja terveydenhuoltojärjestelmää), tulee tukea. Tätä vastoin matalan riskin omaaville henkilöille voitaisiin myöntää varhainen poistuminen rajoitus- ja sulkutoimista kansantalouden tukemiseksi, koulutuksen ja urakehityksen jatkamiseksi ja väestössä tavatun laumasuojan tavoittelemiseksi. Yksilöillä on erilaiset preferenssit ja he kohtaavat erilaisia riskejä, heidän tulee pystyä kieltäytymään tai poistumaan eristyksistä menettämällä erityiset etuisuusmaksut tai maksamalla muille tavalla, jotka heijastavat sosiaalisia kustannuksia ja yksilöllisten valintojen hyötyjä. Ne, jotka ottavat vastaan eritysaikana maksettavan etuisuuden, vaaditaan sitoutumaan eristykseen, ja erilaisia valvontakeinoja voitaisiin ottaa käyttöön.
Niiden ihmisten maksamat maksut, jotka päättävät kieltäytyä itse-erityksestä ja joilla on lisääntynyt tartuntariski (esimerkiksi vanhuksilla tai kroonisesti sairailla), saattavat parhaassa tapauksessa kuvastaa kohorttinsa odotettuja COVID-19-tartuntaan liittyviä terveydenhuoltokustannuksia. On toki mahdollista, että toisin kuin moraaliriskin (eli suurempiriskiset hakevat vakuutusturvaa) omaavissa vakuutuksissa, pienempiriskiset eivät suostu pysymään eristyksissä (ottaen huomioon, että eristyksen välttäminen saattaa kasvattaa heidän tartuntariskiään ja eristystä välttävät saattavat korostaa terveinä ja hyväkuntoisina omaa vapauttaan). Yksilölisiä preferenssejä koskevia tutkimuksia voitaisiin toteuttaa nopeasti kynnysarvojen ja kannustimien valinnan määrittelemiseksi.
Tämä vaihtoehtoehtoja koskeva lähestymistapa voisi olla hyödyllinen myös sen suhteen, että se mahdollistaisi ylimääräisen palautesilmukan terveydenhuoltojärjestelmän kuormituksen kehittyessä, sillä se voisi muuttaa kohorttikelpoisuutta ja/tai eristyksestä maksettavaa etuisuuden määrää tai mahdollisesti järjestämällä verkkohuutokauppa tavoitellun sitoutumistason saavuttamiseksi.
Tämä lähestymistapa saattaa lisäksi aiheuttaa taloudelle alhaisemmat kustannukset kuin kaikkien fyysistä etäisyyttä koskevien toimien käyttäminen tai niiden poiskytkentä, kun epidemian leviäminen laantuu tai kasvaa edelleen, koska epidemian dynamiikkaan liittyvä jatkuva epävarmuus saattaa johtaa tiettyjen yritysten elinkelvottomuuteen. Erityisen herkkiä toimialoja ovat matkailu- ja hotellitoiminta ja kotimainen matkailu.
Vaikka taloudelliset kannustimet voisivat horjuttaa vapaaehtoiseen uhrautumiseen ja sääntöjen noudattamiseen liittyviä käyttäytymisen kannustimia, niin ne ovat myös hallittavissa. Esimerkiksi kotikaranteenia ja fyysistä etäisyyttä (esimerkiksi puistokävelyt) koskevista yksityiskohtaisista säännöistä voi olla vaikeaa viestiä kaikille tai ihmisiä voi olla vaikea kannustaa noudattamaan torjuntatoimenpiteitä torjuntatoimien jatkuessa.
Tämän mahdollisen “kolmannen polun” tavoitteena ei ole minimoida kuolemantapauksia sinänsä (vaikka se olisi todennäköisempää, kun väestö on sulku- ja lukitustoimien piirissä pidempään), vaan mennä terveydenhuollon optimointia pidemmälle ja maksimoida yhteiskunnallinen hyvinvointi. Toisin sanoen vähentää vähiten riskialttiiden yksilöiden vapauksien rajoituksia, ylläpitää terveydellisiä ja yhteiskunnallisia hyötyjä ja mahdollisesti hallita siirtymää väestötason laumasuojaan kuitenkin huomioiden terveydenhuoltojärjestelmän kantokyky. Tämä on yhteiskuntasopimus, joka tunnustaa kaikkien panoksen ja samalla parantaa sukupolvien välistä tasapuolisuutta verrattuna yliampuviin rajoitustoimiin.
Niiden hallituksien, jotka ovat pyrkineet koronaviruksen mitigoimiseen fyysistä etäisyyttä koskevin toimin, mutta ovat huomanneet, että väestö ei enää kestä tilannetta tai että erityisesti nuorempiin väestöryhmiin kohdistuvat taloudelliset tai sosiaaliset kustannukset ovat yksinkertaisesti liian korkeat, tulisi tarkemmin tutustua tähän asiaan. Tätä lähestymistapaa voisivat harkita myös Uuden-Seelannin kaltaiset maat, jotka pyrkivät eliminointiin, mutta saattavat joutua vaihtamaan strategiaansa eliminoinnin epäonnistuessa tai osoittautuessa kestämättömäksi, jos COVID-19 pysyy globaalina endemiana.
Yhdysvaltain työttömyysluvut olivat huhtikuussa 14,7 %, toukokuussa 13,3 % ja kesäkuussa 11,1 prosenttia. Kansantaloudessa sokkien vaikutukset eivät ole yhdenmukaisia ja/tai kaikkia koskevia, vaan toimialojen heterogeenisyyden, valtion toteuttamien erinäisten toimien (finanssi- ja/tai rahapolitiikka) ja ihmisten omien toimien tuloksena tilanne voi olla parempi tai huonompi. Kukaan ei voi tietää.
—
[1] Coase R.The problem of social cost. The Journal of Law and Economics. 1960;3:1–44.
[2] Verity R, Okell L, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. Jukaistu verkossa 30.3.2020.
[3] Wilson N, Telfar Barnard L, Kvalsvig A, Baker M. Potential health impacts from the COVID-19 pandemic for New Zealand if eradication fails: Report to the NZ Ministry of Health. Wellington: University of Otago Wellington, 2020.
[4] Faria-e-Castro M. Back-of-the-envelope estimates of next quarter’s unemployment rate. On the Economy Blog 2020;(24.3.2020).
[5] Cornwall W. Can you put a price on COVID-19 options? Experts weigh lives versus economics. Science 2020;(31.3.2020).
[6] Greenstone M, Nigam V. Does social distancing matter? Maalis-2020, Working Paper 2020–26.
[7] Financial Times. Lockdown fatigue hits as Europe enforces coronavirus restrictions. 2020;(31.3.2020).
[8] Blakely T, Baker M, Wilson N. The maths and ethics of minimising COVID-19 deaths in NZ. Public Health Expert Blog. 2020;(23.3.2020).
[9] Briscese G, Lacetera N, Macis M, Tonin M. Compliance with COVID-19 social-distancing measures in Italy: The Role of Expectations and Duration. NBER Working Paper №26916, maalis-2020.
Suomennos Brian Williamsonin (Twitter) ja Nick Wilsonin blogikirjoituksesta “Might a ‘Coasean’ social contract mitigate overall societal harm from COVID-19?”. Blogikirjoitus ilmestyi uusiseelantilaisessa Public Health Expert -blogissa 3.4.2020.
Williamson on uusiseelantilainen taloustieteilijä, joka työskentelee nykyisin Iso-Britanniassa talousalan konsulttina.
Otagon yliopiston kansanterveystieteen professori, joka on julkaissut yli 450 vertaisarvioitua tieteellistä artikkelia. Hän on erikoistunut kroonisten tautien ehkäisyyn, tupakoinnin epidemiologiaan ja hallintaan, tartuntatauteihin ja ilmastonmuutoksen ja ydinsodan kaltaisiin eksistentiaalisiin uhkiin.
Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).
