SHASHA MUNDA, KRUH NAŠ VSAKDANJI
Na kliniki zdaj delamo že skoraj tri mesece in dobili smo nekaj uvida v tukajšnji zdravstveni sistem, odnos do zdravja ter javnozdravstvene probleme. Hitro smo se morali spopasti z najpogostejšimi boleznimi, ki pestijo prebivalce Bunyonyi-ja in tako predstavljajo glavnino našega dela. Hkrati pa smo bili soočeni z nekaj eksotičnimi stanji, ki smo jih prej poznali bolj kot ne iz knjig. V današnjem blogu vam bomo predstavili bolj pogoste patologije in zagate.
Kraljica najpopularnejših težav je brez pardona shasha munda, bolečina v trebuhu. O njej nam tožijo vse generacije, od malih otrok pa do babic in dedkov. Povzročajo jo gastritis, gastroezofagealni refluks in v resnejših primerih tudi razjede na želodcu ter dvanajstniku. V kolikor je sama diagnoza teh stanj ob podrobni anamnezi še kar lahka in zanesljiva, pa je zdravljenje shashe munde dostikrat boj z mlini na veter. Z zdravili se sicer doseže začasno izboljšanje težav, trajnostne rešitve pa večinoma žal ne. Bolj pomembne so spremembe življenskega sloga in navad, ki pa so močno vtisnjene v tukajšnjo kulturo. Vzrok številka ena je nedvomno bushera, alkoholna kaša, ki smo jo opisovali že v prejšnjem blogu. Ta alkoholna brozga se tu dojema bolj hrana kot alkohol ter velikokrat predstavlja glavni socialni dogodek in nadomestilo za obroke. Verjetno mi ni treba posebej poudarjati, da dnevno pitje prav poštenih količin alkohola žal tudi prav pošteno draži želodec… Drugi najpomemnejši vzrok za bolečino v želodcu je nepravilna prehrana. Redno obravnavamo otroke, ki jih bolijo trebuščki, jedo pa le po en ali dva obroka na dan, večinoma zgolj sladki ali navadni krompir. Prvi obrok dobijo šele ob enih popoldne, včasih tudi kasneje. Tako smo ob shashi mundi večkrat potisnjeni ob zid — kako naj ljudem pametujemo o petih, raznolikih obrokih dnevno, ko pa hrane v šoli ali doma pač ni? Tako poskušamo svetovati o zdravem načinu življenja, kolikor se pač da in upamo, da se naši nasveti kje primejo.
Izjemno pogosta bolezen je, tako kot tudi pri nas, povišan krvi tlak. Prizadane veliko ljudi, predvsem starejših, pa tudi tistih v srednjih letih. Tudi tu se večkrat znajdemo v težavah, saj je zdravljenje v praksi dosti težje kot na papirju. Začne se z ozaveščenostjo ljudi o svojem zdravju, ki je velikokrat pomanjkljiva. Gre za nekakšno kombinacijo pomanjkanja izobrazbe, težkega dostopa do informacij in delovanja zdravstvenega sistema. Naši pacienti, sploh starejši, niso nujno hodili v šole, nekateri izmed njih niso pismeni. Dostop do knjig je strašansko omejen, da se jih sicer kupiti v Kabale, vendar je izbor omejen na nekaj strokovnega čtiva in na tisoč in eno varijanto Biblije. Pametne telefone in z njimi dostop do informacij na internetu ima le peščica. Tako ljudje niti nimajo možnosti, da bi se sami pozanimali o svojem zdravstvenem stanju, hkrati pa smo dobili občutek, da jim informacij velikokrat ne posredujejo niti v zdravstvenih ustanovah. Seveda obstajajo svetle izjeme, a žal veliko zdravstvenih delavcev paciente obravnava izjemno hitro, kot po tekočem traku in brez razlage o njihovih boleznih. Več o tem kasneje. Tako naprimer pacienti dostikrat sploh ne vedo, kaj povišan krvni tlak je, kaj so vzroki zanj in kaj njegove možne posledice. Nihče jim pač ni povedal, da je to kronična bolezen, ki potrebuje kronično terapijo. Pa tudi če bi jim; v vladni pošiljki zastonj zdravil, ki jih klinika prejme enkrat na tri mesece, je bilo zdravil za reci piši dvajset pacientov. Vsi ostali pa si lahko, po logiki ugandske vlade, gredo s svojimi bajnimi plačami delavcev na polju ali v kamnolomu zdravila pravzaprav tudi kupiti v mesto. Saj je pa ja oddaljeno le tri dnevne plače stran! Veliko bolnikov tako k nam pride bolj slučajno, po parih mesecih brez terapije, z glavobolom in (dobesedno) vrtoglavimi pritiski. Kar nekaj jih je imelo sistolični tlak nad 200 mmHg, absolutna rekorderka pa kar 254. Nakupili smo ogromno zdravil za krvni tlak in ga ljudem poskušamo urejati, kolikor le gre, hkrati pa poskušamo pojasnevati, kako pomembna in zahrbtna bolezen to pravzaprav je. Bolnikom, za katere bomo presodili, da terapijo znajo jemati pravilno, bomo pustili zdravila za približno pol leta. Resnično si želimo, da bi kmalu za nami prišla naslednja slovenska odprava, saj bodo bolniki le tako lahko terapijo spet dobili zastonj.
Izjemno pogosto se na kliniki srečujemo tudi s spolno prenosljivimi boleznimi. Ponavadi k nam prihajajo ženske s težavami kot so bolečina v spodnjem delu trebuha, izcedek iz nožnice, srbečica in boleč spolni odnos. Možnosti za bolj natančno diagnostiko (z izjemo testa za HIV in sifilis ter vaginalnega pregleda) nimamo, tako da vedno zdravimo kar cel paket možnih povzročiteljev. Pri zdravljenju spolno prenosljivih bolezni pride do izraza večkrat nezavidljiv položaj žensk v (tukajšnji) družbi. Vedno namreč zahtevamo, da oboleli na kliniko pripeljejo tudi svoje spolne partnerje, saj lahko le s hkratnim zdravljenjem obeh preprečimo ponovno okužbo. Žene je velikokrat strah pozvati svoje može na zdravljenje (čeprav so v večini primerov bolezen verjetno staknile ravno od njih, oni pa bogsigavedi kje). Obravnavali smo tudi dva primera nasilja v družini, se pa dobro zavedamo, da je to še kako prisotno tudi v Sloveniji. Seveda smo spoznali tudi empancipirane ženske in doživeli primere zelo lepih odnosov med možmi in ženami. Sto ljudi, sto čudi.
Naši vsakdanji obiskovalci na kliniki so tudi otroci. Uganda je po prebivalstvu izredno mlada dežela, mediana starost prebivalcev je 16,1 let. Otroke poleg shashe munde pogosto pestijo prehladi, pljučnice, vnetja ušes in angine. Izjemno pogoste so tudi okužbe kože, predvsem garje in glivična okužba skalpa tinea capitis. Otrok je res veliko, odraščajo pa v pogojih, kjer je higieno včasih težko vzdrževati. Še posebej rade se okužbe razbohotijo pri šolskih otrocih, ki večinoma živijo v internatih. Vsake toliko se osnovni okužbi sekundarno pridužijo še bakterije in rezultat je precej boleč in grd impetigo. Otroci imajo do nas precej ambivalenten odnos, nekateri so nad nami relativno navdušeni, spet drugi umirajo od strahu in hlipajo ob pogledu na ‘’bele demone’’. Še posebno škatljiv se jim ponavadi zdi Nikola. Škoda, osebno menim, da bolj idealnega moškega še ni bilo.
Odnos do otrok je na splošno precej zanimiv. Z njimi se pogosteje, a ne vedno, ukvarjajo matere. Različni starši imajo do svojih otrok zelo različen odnos; eni so do njih izjemno ljubeči in skrbni ter jim nudijo čustveno oporo. Drugi svoje otroke obravnavajo bolj na trdo, jih dvigujejo v zrak za eno roko in jih postrani opazujejo, če od strahu jočejo. Te otročiče je seveda težje pregledovati, saj se naša navodila in prigovarjanja včasih izgubijo v prevodu in joku.
Na drugem koncu demografske piramide se nahajajo mukake (stare gospe) in muzeji (stari gospodje). Te mega simpatične starejše občane največkrat pesti mišično skeletna bolečina, najpogosteje v kolenih, kolkih, križu in ramenih. Mukake rade povejo, da jih pravzaprav boli čisto vse. Operacij obrabljenih sklepov tu ne izvajajo, tako da večinoma preostaneta le počitek in protibolečinska terapija. Čeprav starejši radi malo pojamrajo, je treba priznati da so izjemno čvrsti. Večina jih kljub starosti še vedno obdeluje polja, stanujejo pa tako ali tako nekje na strmih pobočjih in s svojimi artrotičnimi koleni štancajo vzpone, kot da se pišejo Humar, ne pa Tumuhairwe. Svaka jim čast.
Veliko pacientov nas je obiskalo tudi zaradi poslabšanja vida, predvsem na blizu. Na njih smo bili pripravljeni predvsem po zaslugi super carske optike Della Spine, ki nam je podarila optometrični komplet. Ljudem smo tako lahko določili dioptrijo, zbrali so si željen stil okvirja, mi pa smo podatke poslali v Slovenijo. V Della Spini so očala zastonj izdelali in poslali v Ugando. Ravno v sredo pričakujemo prvo pošiljko in se že veselimo odzivov naših bolnikov. Hvala Marin in Della Spina!
Ker smo fresh out of college (Klemen fresh in college), je bila na začetku naša samozavest tudi pri najpreprostejših diagnozah malce majava. Kmalu smo si jo malo ojačali, saj smo spoznali, da imamo znanja več, kot smo si drznili misliti prej. Hkrati smo se še toliko bolj zavedli pomanjkanja znanja. Paradoks? Paradoks. Pa saj ni važno, s časom smo si upali več. Osebno mi je najbolj pomagalo super sodelovanje znotraj naše ekipe, vsak dvom smo predebatirali in skupaj poiskali rešitve. Juhuhu, ni ga čez prijateljstvo.
Pri jačanju klinične samozavesti nam je izredno pomagala tudi Alenka. Alenka je izkušena zdravnica, specialistka interne medicine, ki trenutno dodatno specializira še intenzivno nego. Na odpravi v Ugandi je bila prvič leta 2014, takrat se je zaljubila v Bunyonyi in se sem redno vrača. Kadar le lahko, dela tudi na kliniki. Z nami je delala en mesec, ob ponedeljkih, torkih in sredah. Njene izkušnje s kliničnim delom, tukajšnjo kulturo in tropsko medicino so izredno bogate in rada jih je delila z nami. Kadarkoli smo imeli kakšno dilemo, smo se lahko posvetovali z njo, se na ta način veliko naučili, obenem pa se nam ni bilo treba tolikokrat obremenjevati s pravilnostjo svojih odločitev.
Bolj pogumni v svojih kliničnih odločitvah pa smo žal postali tudi po sili razmer. S tem ciljam predvsem na obravnavo, ki sicer paciente čaka v ugandskem zdravstenem sistemu. Že na naši kliniki na Bwami smo bili hitro soočeni z realnostjo povprečne obravnave bolnikov in predpisovanja terapij. Ta gre nekako takole: senior clinical officer in s tem zaposleni z najvišjo stopnjo izobrazbe na kliniki, obdela po deset in več bolnikov na uro. Ne glede na preostanek ljudi v čakalnici odide ob enih, saj gre takrat delat na svojo privatno kliniko v Kabale. Preden smo posredovali, je vsaka živa duša s kašljem dobila amoksicilin, vsi z bolečino v trebuhu pa metronidazol. Sheme antibiotikov so bile predpisane po občutku, ne po smernicah. Ugotovili smo naprimer, da bolniki z astmo kronično prejemajo antibiotike in sistemske kortikosteroide. Nevarne reči, skratka. Podobne obravnave so (glede na naše izkušnje) bolniki deležni tudi v sosednjih zdravstvenih centrih. Zdravila poleg clinical officerja predpisujejo tudi sestre in babice, ko se mu zazdi, pa kakšno napačno shemo zapovrh predpiše še laborant. Aja, za medicinsko delo včasih poprime tudi voznik čolna.
Kot sem že prej omenila, je ozaveščenost ljudi o svojem zdravju in o zdravstvenem sistemu nasploh pomanjkljiva. Le redko kdo si vzame čas, da bi jim kaj razložil, zato se v sistemu velikokrat ne znajdejo, ne vedo na koga se lahko obrnejo, niti ne poznajo svojih državljanskih pravic. V iskanju rešitev se obračajo na razne zasebne klinike, ki jih v Kabalu ne manjka. Žal pa ne manjka niti šarlatanstva. Premnogi pacienti so do nas prišli z izvidi s popolnoma izmišljenimi diagnozami in priporočenimi zvarki vrtoglavih zneskov, ki naj bi te izmišljene bolezni pozdravili.
Veliko ljudi se obrača tudi na tradicionalne zdravilce in šamane. Žal nismo nobenega spoznali, pravijo pa, da eni delajo kar vredu, spet drugi ne. V vsakem primeru zaračunavajo konkretne denarčke.
Ljudem preostane torej še ena od dveh bolnic v Kabalu; zasebna Rugarama ali javna Kabale regional referral hospital. V obeh smo dobili še kar dober občutek, ko smo tam rotirali. Spoznali smo nekaj zdravnikov in clinical officerjev, ki so nam pustili izredno dober vtis in nam večkrat pomagali pri napotitvah bolnikov ter odločitvah o zdravljenjih. Tako smo spočetka vse primere, ki so presegali naše znanje in izkušnje, napotili v bolnico. Kmalu smo bili soočeni še z eno resnico — v bolnici gre pacient naprej čez outpatient clinic, tam se odločijo, če potrebuje hospitalizacijo ali ne, na out patient clinicu pa kvaliteta obravnave spet variira glede na dan, lunino meno in srečo posameznika. Tako se nam je naprimer dogodilo, da smo v bolnico poslali pacientko s septičnim artritisom, izredno resnim stanjem, ki načeloma potrebuje vsaj dvotedensko intravensko zdravljenje z anbitiotikom. Bolnico so po enem dnevu odpustili z navodili, naj si kupi sistemski kortikosteroid, ki bi (ne le, da ji ne bi pomagal) njeno stanje potencialno hudo poslabšal. Spet drugič smo v bolnico na nadaljne preiskave poslali moškega z novoodkritim srčnim popuščanjem, naredili so mu samo ultrazvok abdomna in ga poslali nazaj k nam z zdravilom za shasho mundo. Tako smo se sami začeli lotevati tudi stvari, ki bi jih sicer raje poslali naprej. Septičnega artritisa ali stanja po možganski kapi, naprimer.
Paciente tu res čaka sto in ena prepreka zdravstvenega sistema, v sistemu se ne znajdejo in zlahka nasrkajo. Glavni problem je seveda res pomanjkanje zdravil in kadra, a veliko bi se dalo spremeniti že z boljšo organizacijo in predanostjo. Naša odprava lahko resda veliko naredi s finančnimi zmožnostmi, ki jih ima. A vedno znova ugotavljamo, da še veliko več naredimo le s tem, da si vzamemo čas, bolnike podrobno izprašamo o težavah, jih poslušamo, jih usmerimo in napotimo ter jim omogočimo, da pridejo do ustreznega zdravljenja. Občutki so mešani; po eni strani nas to frustrira, po drugi strani smo seveda veseli, da smo tu in da lahko pomagamo. Zdaj vsaj res vemo, da odprava kot je naša, tukajšnjim ljudem nedvomno pomaga. Zavedamo pa se, da bo resnični dvig kvalitete zdravstvene oskrbe lokalnega prebivalstva prišel le s kontinuiteto medicinskih odprav. V treh mesecih bomo lahko naredili precej, za nekatere posameznike celo ogromno. Dolgoročne spremembe pa bomo dosegli le stežka, če za nami ne bo kmalu prišla nova odrava.
