La mia contro-replica al Direttore Sanitario dell’ASP di Palermo
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Caro Dr. Pippo Noto
Innanzitutto ti ringrazio per l’attenzione al mio scritto (1).
Vorrei subito entrare nel merito della problematica che ho sollevato e fornire alcuni elementi che spiegano la ragione della richiesta diretta alla direzione e non a uno degli uffici che citi nella tua risposta (2).
Avrei voluto farlo di presenza, ma va molto bene anche così.
Quando sollevo un problema, lo faccio per aiutare a risolverlo e cerco di affrontarlo evitando le insidie dei confronti che allontanano dalla questione centrale. Per questo l’unica divagazione che mi concederò in questa replica è la breve postilla che potrai leggere nel paragrafo finale.
A mio avviso il problema che ho sollevato riguarda sensibilità e interpretazione della norma e non può essere risolto a livello di ufficio relazioni con il pubblico o grazie ad interventi dell’ambulatorio dedicato o alla presenza di mediatori culturali, ma solo grazie a chiare direttive emanate dalla direzione aziendale.
Proverò a spiegarne le ragioni.
Come sai, i bambini extracomunitari che non hanno genitori con regolare permesso di soggiorno grazie all’accordo stato regioni hanno diritto all’accesso al SSN mediante assegnazione di un codice temporaneo definito STP (straniero temporaneamente presente).
Quest’accordo per garantire continuità assistenziale prevede che anche ai bambini presenti in Italia, ma con genitori senza regolare permesso di soggiorno venga garantito il diritto alla continuità delle cure pediatriche che comprende oltre a tutto il resto il pediatra di libera scelta con tutto il suo carico di difetti.
Con quel codice è possibile per i familiari ottenere accesso anche al pediatra di libera scelta e alle cure e/o accertamenti diagnostici da lui prescritti. Quel codice è rilasciato nella nostra regione per sei mesi (in altre per un anno) e il diritto all’accesso al SSN va di pari passo. Il percorso ha molti ostacoli, ma (almeno in Sicilia) una normativa di riferimento chiara (3): diritto a continuità delle cure di base, diritto all’accesso alle strutture del SSN, rinnovo semestrale di questo diritto.
La situazione dei bambini extracomunitari con genitori dotati di regolare permesso di soggiorno è paradossalmente meno “regolamentata” e affidata a interpretazioni e sensibilità individuali.
A quanto mi risulta, ovvero da quanto ho registrato nella mia esperienza, la regola cui si attiene da sempre l’ufficio anagrafe assistiti di Palermo è quella di subordinare l’iscrizione al SSN al permesso di soggiorno a scadenza più ravvicinata. Sensibilità vorrebbe che in situazioni molto frequenti in cui i genitori hanno permessi di soggiorno a scadenza diversa il funzionario scegliesse tra i due quantomeno quello a scadenza più lunga.
Il problema delle continuità delle cure non sempre è superabile semplicemente grazie alla disponibilità del pediatra di libera scelta di prendersi carico anche del bambino “temporaneamente non iscritto”. Questi bambini infatti, per quanto sul piano teorico abbiano diritti analoghi a quelli dei bambini italiani, nei fatti dipendono per la continuità delle cure dalla “reale iscrizione” e questo da qualche tempo rappresenta un momento estremamente critico (visto le normali tempistiche del rinnovo del permesso di soggiorno) rendendo questi bambini per lunghi periodi della loro vita senza diritto di accesso alle cure mediate da figure come la mia.
Questa “variabile temporanea del rinnovo” negli ultimi mesi è diventata ancora più critica con il complesso di norme che regolano l’accesso alle cure di secondo livello, con la trasmissione elettronica dapprima e la dematerializzata subito dopo. (Solo i bambini extracomunitari con genitori senza regolare permesso di soggiorno, anche quando la dematerializzata andrà a regime avranno vie di acceso paradossalmente più “semplici” senza obbligo a questo iter)
Come sai alcune circolari dell’assessorato regionale hanno via via normato l’accesso alle cure di secondo livello con indicazioni sempre più precise circa l’utilizzo di codici di esenzioni e identificativi di patologia cronica. Per esempio ad un bambino con patologia cronica cardiaca l’accesso allo specialista cardiologo (indipendentemente dalla de-materializzazione) deve essere fatto indicando nel codice della richiesta il codice di patologia, la prescrizione del farmaco indicando il codice di esenzione per reddito etc.
Giustamente i bambini di famiglie extracomunitarie con genitori in possesso di “regolare permesso di soggiorno”, essendo assimilati in tutto, almeno sul piano teorico, ai percorsi normali, devono seguire le stesse regole.
Qui viene però il punto su cui richiamo la tua attenzione: tutta la documentazione di accompagnamento deve essere in regola con le date di scadenza non solo al momento della prescrizione ma anche a quello dell’accesso alla singola struttura, il che con i tempi di attesa normale può corrispondere a diversi mesi e differenti “status”.
Paradossalmente così questi bambini, ancor di più di quelli con genitori senza regolare permesso di soggiorno, vanno incontro ad ostacoli burocratici sempre maggiori che compromettono la continuità delle cure pediatriche sancita prima di tutto dal diritto internazionale cui l’Italia, le regioni e la più periferica delle aziende sanitarie devono attenersi secondo legge, accordi e attività burocratiche messe in atto.
Inoltre con il passare del tempo e con la progressiva “messa a regime” di norme e flussi informatizzati per i bambini extracomunitari che non avranno validità di tesserini e di esenzioni la continuità delle cure è destinata a divenire sempre più critica. (Fig 1)
Il punto che sollevo è questo: la norma che riguarda i bambini extracomunitarie e che garantisce continuità delle cure per almeno sei mesi non va applicata anche a quelli che hanno i genitori con regolare permesso di soggiorno sebbene interrotto dalle procedure di rinnovo?
Come permettere che nelle “pause da rinnovo a rinnovo” l’accesso alle cure di II livello mediata dal pediatra (non la scelta continuativa del pediatra di libera scelta) sia garantita?
A questi bambini piuttosto che un meccanismo automatico di recesso dell’iscrizione al SSR non si dovrebbe garantire almeno una semplice attività informativa (in assenza di altra ragionevole soluzione) alla scadenza del permesso di soggiorno? Non si dovrebbe fornire l’iscrizione al SSR di almeno sei mesi in attesa del nuovo rinnovo?
Perché questo non succede? Io ho la mia risposta ma è la tua risposta che mi attendevo e che aspetto ancora.
Un detto nordafricano che ho imparato in questi giorni dice: “se non fai parte della soluzione fai parte del problema”. Cerco allora di fare quotidianamente la mia parte, nonostante l’ufficio scelte mi inoltri questo genere di “assistenza”: <<nata il 13/1 decorrenza assistenza il 3/3 revoca d’ufficio (per cessazione permesso di soggiorno) il 13/3>> (Fig. 2)
E questo nonostante le linee guida scritte dalla Regione Sicilia su questo punto siano ineccepibili e al punto 1.1.1 recitino espressamente “l’iscrizione al SSR è valida dalla data di ingresso in Italia fino alla scadenza del permesso di soggiorno e non decade nella fase del rinnovo del permesso in base alla norma del salvo buon fine e nell’ottica della continuità assistenziale” (4)
Ho visto crescere tanti di questi bambini insieme ai miei figli. Molti li ho visti crescere fino al compimento del tanto atteso compleanno (il 18°) in cui finalmente “cominciare” la trafila per “diventare italiani”. Tanti ormai, a pieno diritto, sono cittadini europei. Alcuni hanno lasciato l’Italia, alla ricerca di paesi in cui la classe dirigente è scelta con criteri meritocratici e non con la nostra “meritocrazia”.
Conosco l’umiliazione cui questi ragazzi sono stati sottoposti per anni attraverso le pratiche burocratiche (non solo quelle di rinnovo), conosco i loro sentimenti e la legittima rabbia che la quotidiana attività di solerti funzionari ha istillato nelle loro personalità.
So bene però che prima o poi ci si dovrà piegare alla realtà e accettare il loro diritto di essere riconosciuti uguali in tutto ai bambini che per legge italiani sono già dalla nascita.
Questo diritto (piaccia o no la pediatria di libera scelta) include il diritto alla continuità delle cure pediatriche in modi esattamente identici a quelli di cui possono usufruire tutti i nostri bambini.
Un cordiale saluto
Salvo Fedele
Per tutti gli altri argomenti collaterali e che “a cascata” hai voluto sollevare a cominciare della natura pubblica della mia lettera e della segnalazione sui social media sono sicuro che potrai facilmente rivedere alcune considerazioni che fai, esplorando meglio, nella natura e nel merito, lo spazio che utilizziamo per le nostre attività orientate alla formazione sul campo.(5)(6)Ti renderai facilmente conto che la difesa di posizioni corporative non mi appartiene e che l’attualità del problema e il confronto con esperienza di altri colleghi era la motivazione alla base della scelta fatta. Attraverso questo spazio avvieremo proprio in questi giorni una indagine conoscitiva in tutto il paese sul problema che ho sollevato. Il dubbio che ci assale infatti è che le direttive che determinano certi comportamenti periferici abbiano un'origine "alta", quantomeno nell'interpretazione della norma.Con franchezza debbo aggiungere che non credo possa interessarti davvero il mio individuale punto di vista o il mio disaccordo circa il ruolo della pediatria di base nel SSN. Se è nelle tue intenzioni realizzare un dialogo anche su questi temi, non sarò certo io a sottrarmi a un confronto costruttivo. Sono certo che, da esperto della materia quale sei, converrai con me che le basi per questo genere di confronto dovrebbero essere ben altre e ben diverse le occasioni. Preferisco non aggiungere altro su alcune affermazioni virgolettate che hai incluso nella risposta.Infine, ti ringrazio per le tue sagge considerazioni, ma non da oggi rifletto sui pericoli che incombono su chi si espone e potrebbe incorrere in attività pubbliche di ritorno. Fin qui sono sopravvissuto e sono ben consapevole che questo non è garanzia di un mia serena sopravvivenza in futuro. Anche se gli anni pesano sono contento di aver mantenuto, almeno in questo, lo spirito “giovanile” dei tempi in cui avevamo maggiori occasioni di incontro. Nonostante tutto e nonostante le esperienze negative già maturate.Ma vorrei concludere in tema anche questa postilla.
Non era facile interpretare la natura dell’inghippo burocratico in cui questa famiglia era incappata. Non era facile individuare la soluzione possibile. E non è detto che un canale di comunicazione diretto, per via di una prassi consolidata, possa permettere miglioramenti ai percorsi burocratici. Altre strade possono essere sperimentate. Dipende dallo spirito di servizio con cui interpretiamo i nostri ruoli.
Bibliografia
(1) Fedele S. Lettera aperta alla direzione sanitaria dell’ASP di Palermo. (2015, Mar 5) available from: http://tinyurl.com/noecm1pa(2) La Risposta del Dr Pippo Noto alla lettera aperta di Salvo Fedele (2015, Mar 11) available from: http://tinyurl.com/noecmda2pa(3) Assistenza sanitaria stranieri: procedure per l’iscrizione al servizio sanitario regionale dei minori stranieri extracomunitari o comunitari possessori rispettivamente dei codici STP ed ENI. Decreto 6 Marzo 2014, pubblicato sulla GURS Anno 68, N° 14 del 4 Aprile 2014 available from: http://tinyurl.com/noecmda14(4) Linee guida per l’assistenza sanitaria ai cittadini stranieri extracomunitari e comunitari della regione siciliana. D.A n° 2813 del 17/10/2012 available from: http://tinyurl.com/noecmda12(5) <Il Blog [dis]perso #NOECM>: "quasi tutti i post" (update 2015 Mar 21) available from: http://tinyurl.com/noecmpost(6) <Il Blog [dis]perso #NOECM>: "quali sono le raccolte che costituiscono il blog?" (update 2015 Jan 15) available from:
http://tinyurl.com/noecmmedium
