TRATAMIENTOS COVID-19
¿Puede una combinación de hidroxicloroquina/azitromicina terminar esta pesadilla?
La comunidad científica desconfía de un estudio en donde se recuperaron 78 de 80 pacientes.
La cloroquina y la hidroxicloroquina han estado en boca de todos en las últimas semanas.
Todo empezó cuando un estudio francés mostró la óptima recuperación de algunos pacientes de COVID-19 después de su tratamiento con estos fármacos [1]. Casi inmediatamente después su popularidad aumento drásticamente cuando Trump los mencionó en una conferencia de prensa hace unas semanas.
A pesar de que este primer estudio despertó cierto escepticismo en la comunidad científica, la urgencia por un tratamiento y la falta de otros ensayos clínicos hicieron de la cloroquina y la hidroxicloroquina dos de los pocos medicamentos seleccionados para el mega ensayo “Solidarity” de la OMS [2]. No sólo eso, sino que también su uso en casos de emergencia fue aprobado rapidamente en Estados Unidos e inclusive algunas industrias farmacéuticas donaron una gran cantidad de estos medicamentos para su uso en pacientes [3].
Un nuevo estudio, realizado por el mismo investigador francés, el Dr. Didier Raoult, acaba de ser publicado [4]. En este, se muestra como, a primera vista, la acción de la hidroxicloroquina combinada con azitromicina lleva a resultados aparentemente muy prometedores. Sin embargo, al igual que en el artículo anterior, las críticas alrededor de este estudio no han tardado en aparecer. Nuevamente, la discusión gira en torno a sí los métodos utilizados en el ensayo prueban que la terapia sea realmente efectiva o no [5, 6]
¿Qué está ocurriendo? ¿Por qué es todo tan confuso?
La única manera de responder estas preguntas es entendiendo primero en qué consisten los estudios realizados por el Dr. Didier Raoult.
Primero, ¿Por qué azitromicina?
La azitromicina es un antibiótico que existe ya hace bastante tiempo. Como mencionamos en nuestro artículo anterior, una de las principales estrategias que tienen los científicos en este momento es la reutilización de medicamentos. Esto consiste en usar fármacos viejos, cuyo perfil de seguridad ya se conoce, para tratar enfermedades distintas a las que son normalmente utilizados. De esta manera surgieron la cloroquina y la hidroxicloroquina, y también es el caso para la azitromicina.
Ésta última droga fue descubierta por primera vez en 1980 en la antigua Yugoslavia y aprobado para uso médico en 1988. Actualmente es utilizada para luchar contra muchas infecciones bacterianas. No sólo es uno de los medicamentos más vendidos en los Estados Unidos, sino que además la OMS lo catalogó en su “Lista de medicamentos esenciales” [7].
Pero, ¿por qué seleccionaron un antibiótico para el tratamiento de un virus?
Bueno, hay algunas razones que hacen de este medicamento una excelente opción:
- Su actividad antiviral ya se ha demostrado en el pasado contra los virus del Zika y el Ébola [8,9].
- Suele utilizarse para la prevención de infecciones del tracto respiratorio, como las que ocurren con el SARS-coV-2 [10].
- Puede usarse para el tratamiento de la malaria en combinación con cloroquina o hidroxicloroquina [11,12,13]. El hecho de que este hecho ya se encuentre estudiado es sumamente importante debido a que las interacciones entre medicamentos pueden ser muy peligrosas.
¿Qué dicen los últimos estudios? ¿Por qué son tan controversiales?
Hasta el día de hoy, los únicos dos estudios clínicos sobre el uso de hidroxicloroquina y/o azitromicina que han reportado resultados son de la autoría el Dr. Raoult. En ambos casos se observa el mismo patrón: al principio parecen excelentes resultados, y luego terminan despertando muchas dudas. Sin embargo, existen algunas diferencias entre ellos.
El primer estudio, finalmente publicado el 20 de marzo, fue pionero en reportar el uso de medicamentos para el tratamiento de pacientes infectados con SARS-coV-2 [1]. En resumen, un total de 26 pacientes recibieron hidroxicloroquina desde el principio del ensayo con otros 16 utilizados como control (esto es particularmente importante, y volveremos a ello más adelante).
Dependiendo de su estado a lo largo de cada día del ensayo, se les administró azitromicina a algunos de ellos (en total fueron sólo 6 pacientes). Los resultados finales mostraron que de los 20 pacientes evaluados durante todo el ensayo los tratados con hidroxicloroquina y azitromicina se recuperaron mucho más rápido que los demás.
Este primer estudio tuvo varios aspectos discutibles. El primero de ellos, y el más obvio, es que el número de pacientes utilizados en este ensayo fue demasiado pequeño. En segundo lugar, otro problema sustancial fue la pérdida del seguimiento de 6 de los pacientes, lo que constituye alrededor del 23% del total de la muestra. Por último, otra fuente de críticas radica en el hecho de que no fue un ensayo hecho de manera aleatoria [5, 6].
A pesar de la falta de precisión en este primer ensayo, y teniendo en cuenta las enormes urgencias actuales para encontrar algún tratamiento que proporcione soluciones, este estudio inicial es con seguridad una magnífica contribución al estado de conocimiento actual del tema.
Sin duda alguna, luego de este estudio quedó claro que la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina debía estudiarse en profundidad.
Con este objetivo en mente, el equipo del Dr. Raoult realizó un segundo estudio, que fue publicado en su sitio web hace dos semanas. Esta última aclaración resulta sumamente importante debido a que hasta ese momento el estudio no se encontraba publicado en una revista científica, por lo que no había sido sometido a la revisión de pares.
En él, un total de 80 pacientes fueron tratados con esta combinación de drogas, y su desempeño fue monitoreado durante varios días. El resultado fue increíble: prácticamente todos los pacientes mejoraron y su carga viral disminuyó drásticamente en sólo cinco días. Solo dos de los 80 mostraron presentaron inconvenientes, un paciente de 86 años falleció y otro de 74 años todavía estaba en la UCI cuando se publicó el manuscrito [4].
Hasta este punto, todo parece legítimo y prometedor, pero hay varios puntos en contra que deben analizarse.
La crítica más importante que señalan los expertos es que este ensayo carece de un grupo de control [4, 5, 6]. Esto es particularmente extraño, considerando que sí había un grupo de control en el primer ensayo.
En cualquier experimento científico, un grupo de control es una vital parte del proceso. Esto implica que el ensayo no incluyó ningún paciente no tratado con los fármacos. Entonces, ¿cómo se puede saber si el medicamento está siendo efectivo o no?
Es imposible saber si los pacientes se habrían recuperado igual de bien si los medicamentos no se hubieran administrado.
Otros dos aspectos importantes que también están siendo criticados centran en cosas relacionadas a los propios pacientes. En primer lugar, en el artículo no hay información individual de ninguno de los 80 participantes. De esta manera, es imposible hacer seguimientos individuales y, por ejemplo, explicar cómo algunos de ellos se recuperaron en solo un día (podrían haber ingresado al estudio cuando su carga viral ya era muy baja).
Un último aspecto, complementario a los anteriores, es que la mayoría de los pacientes estaban experimentando síntomas leves de la enfermedad: algunos eran incluso asintomáticos [4, 5, 6].
¿Qué ocurrió con los pacientes que fueron dados de alta apenas comenzado el estudio? ¿Fue esto gracias al tratamiento o simplemente hubiese ocurrido lo mismo de igual manera?
Lamentablemente, la información publicada en el estudio no permite responder este tipo de preguntas.
Reflexiones finales
En conclusión, la desconfianza en torno a ambos estudios está bien fundado. Como si fuese poco, algunos críticos sostienen que directamente la falta de un grupo control vuelve al ensayo completamente inútil, y puede que tengan razón.
Por otro lado, si consideramos que probablemente la muerte del paciente de 86 años no fue debido al tratamiento (difícil de saber sin un grupo control), es cierto que esta combinación de drogas resulta totalmente inofensiva para las personas que la podrían necesitar.
Esto último, sumado a la urgencia actual por encontrar algo que funcione, hacen que, por el sólo hecho de que exista la posibilidad de que sea efectivo, este tratamiento se convierta en muchos casos la mejor opción.
Finalmente, resulta importante remarcar que debemos esperar a que alguno de los otros tantos estudios que se están llevando a cabo con estos fármacos culmine para poder hablar de su efectividad con mayor seguridad.
Referencias
[1] Gautret, Philippe, et al. “Hidroxicloroquina y azitromicina como tratamiento del COVID-19: resultados de un ensayo clínico abierto no aleatorizado”. Revista Internacional de Agentes Antimicrobianos, 2020, p. 105949.
[2] La OMS lanza un megatrial global de los cuatro tratamientos de coronavirus más prometedores Science
[3] Novartis dona un medicamento contra la malaria para los ensayos clínicos COVID-19 PMLive
[4] https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/ uploads / 2020/03 / COVID-IHU-2–1.pdf
[5] Más información sobre cloroquina / azitromicina. Y sobre el Dr. Raoult. En la tubería
[8] E Bosseboeuf, M Aubry, T Nhan, JJ de Pina , JM Rolain, D Raoult, et al. La azitromicina inhibe la replicación del virus Zika J Antivirales Antirretrovirales, 10 (1) (2018), pp. 6–11,
[9] PB Madrid, RG Panchal, T.K. Warren, AC Shurtleff, AN Endsley, CE Green, A Kolokoltsov, et Alabama. Evaluación de inhibidores del virus del Ébola para la reutilización de fármacos ACS Infect Dis, 1 (7) (10 de julio de 2015), págs. 317–326
[10] LB Bacharier, TW Guilbert, DT Mauger, S Boehmer, A Beigelman, AM Fitzpatrick, et al. . Administración temprana de azitromicina y prevención de enfermedades graves del tracto respiratorio inferior en niños preescolares con antecedentes de tales enfermedades: un ensayo clínico aleatorizado JAMA, 314 (19) (17 de noviembre de 2015), págs. 2034–2044
[11] Dunne MW, Singh N, Shukla M y col. Un estudio multicéntrico de azitromicina, solo y en combinación con cloroquina, para el tratamiento de la malaria aguda por Plasmodium falciparum en India. J Infect Dis. 2005; 191: 1582–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15838784?dopt=AbstractPlus
[12] Miller RS, Wongsrichanalai C, Buathong N et al. Tratamiento eficaz de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum con combinaciones de azitromicina-quinina: un estudio aleatorizado y de rango de dosis. Soy J Trop Med Hyg. 2006; 74: 401–6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16525097?dopt=AbstractPlus
[13] Noedl H, Krudsood S, Chalermratana K et al. Terapia de combinación de azitromicina con artesunato o quinina para el tratamiento de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum en adultos: un ensayo clínico aleatorizado de fase 2 en Tailandia. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1264–71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17051490?dopt=AbstractPlus
