邦克列酸中毒研討會（2024/05/04）心得簡記：撥雲見日
今天的邦克列酸中毒研討會十分精采，講者都是領域內的專家，很感謝重症醫學會舉辦這場活動，讓我這個對重症有興趣的 R3 體會到在醫療體系服務的人怎麼積極地面對這個來得又急又猛又致命的未知情況。考量到個案個資與偵察不公開的情況，本篇不會透露隱私與端出沒有夠強證據的臆測，使用的圖片與參考資料都可以於網路公開搜詢到。
#1 在迷霧中看出方向
在遇到突如其來而且嚴重的病況，醫療人員的其中一項專業是要想到有害物質接觸（中毒）的可能。而毒理學和暴露的主要原理有三項重點 [1]：
原則 1：利用毒性症候群辨識進行快速診斷與經驗治療 (Using Toxic Syndrome Recognition for Rapid Diagnosis and Empiric Therapy)
原則 2：接觸途徑是毒性的決定因素 (Route of Exposure is a Determinant of Toxicity)
原則 3：劑量決定毒性 (The Dose Makes the Poison)
從寶林茶室病人一系列的症狀，包括腹瀉、腹痛、黃疸，乃至很快進展的肝、腎衰竭、乳酸累積後嚴重的代謝性酸血症。上述的毒性症候群綜合起來，尤其是難以解釋的乳酸堆積，會讓人猜測病人可能是難以進行有氧呼吸而因為一些原故不得不採取效率較低的無氧呼吸，那有可能是粒腺體出了問題。用粒腺體與食物中毒在 PubMed 當關鍵字找 (mitochondrial dysfunction) AND (food poisoning)，第二筆就可以看到邦克列酸的研究。
這個登在 IF 只有 2.9 期刊的 2017 年研究提供了非常多資訊，也提醒我們應該更注意研究的 impact 而不只是 impact factor。在機轉上，邦克列酸抑制了電子傳遞鏈的其中一個酶，使得 ATP 無法轉換為 ADP，進而造成粒腺體的腫脹、損壞之餘還可能啟動細胞凋亡壞死 [2]。
一開始中文譯名還沒確定時，我們採用米酵菌酸。依文獻與各地報導的結果，發現原來自 2007 年就有中毒個案，主要散佈在東南亞與中國南邊，食物大同小異，主要為米、豆、玉米等經發酵或變質的食物 [3]。（這篇實用的文章還登在 MDPI 期刊呢！）
稱 Bonkrek acid 為「米酵菌酸」還沒有辦法囊括發酵黃豆製品這個源頭，也有專家提說要不要叫「椰酵菌酸」，這使米與椰子十分緊張無辜，覺得也不完全是它們的錯。真正有錯的應該是過期食品沒有淘汰，以及食物製程不夠清潔。改成邦克列酸，食物本人連同農業相關單位鬆了口氣。
分享的毒物專家發揮跨文化溝通專長，問遇到的印尼移工知不知道印尼傳統食品「Tempe Bongkrek」，只見他們很緊張地說 “no eat, no eat”，才知道黃豆製成的天貝就因為引起一波波的食物中毒致S而於 1988 年被禁 [4]。
聽台上毒物專家們的分享，感受到「每件事情都有個原因」，而大膽假設，細心查找，才能讓我們更接近正確的答案。
#2 在不確定中瞄準目標
我非常喜歡翁德怡醫師的演講，更詳盡的歷程在報導者有著細膩地訪談 [5]。我們的檢驗都會有偽陽性偽陰性，醫療是推測而無法給予保證，我們處在一個充滿「機率」的專業。而身為醫療人員，我們評讀文獻、擬出假說、邏輯推導，比一般民眾猜中的機率更高些。
在法醫鑑識學中，有個概念叫「路卡交換原理」[6]，亦即凡接觸過必留下痕跡。我們藉由路卡原理，知道主因是過期食物在很不巧的溫度、時間與環境因素所致，而廚師比較像是因接觸而被驗出帶有邦克列酸，他所經手的其他食物食用者並無中毒跡象，所謂的「傷寒瑪莉說」可能性較低。
現場聽翁醫師分享如何火速向海外定購邦克列酸標準品，在質譜儀設定參數值，取得病患檢體後逐一比對，到提供各家醫院血液濃度檢驗，讓我感受到台灣醫療人員面對未知卯起來拚命的熱血與職人精神。我也是這次的研討會才學到原來高解析質譜儀可以那麼精準地得出質荷比，檢驗甚至可以到「一粒普拿疼丟到台大游泳池」都驗得到的閾值濃度。
最後的病理解剖也提供了諸多資訊，細節無法在本篇公開。以現有學術發表而言，有個 2019 年登在 Legal Medicine 期刊的中國個案報告寫出了個案個的病理解剖 [7]，看到嚴重急性肝衰竭的背後，大量肝細胞壞死 (hepatocyte necrosis)、膽汁滯留 (cholestasis)、肝靜脈竇鬱積 (hepatic sinus congestion)，以及有些淋巴球集中在門脈附近。
很可惜地，這三個文獻上的個案沒有電子顯微鏡的資料，也沒有腦部切片。我們期待未來台灣團隊將這次慘重的事件整理成學術上可供參考的研究，讓未來如果再有不幸發生，可以有個參考。
#3 在層層事件中爭取時間
研討會接下來的三位講者都是重症醫師，每位病人的病程依新聞報導與記者會所述，多重器官衰竭以肝最為嚴重。腎衰竭還可以靠透析，但肝衰竭「洗肝」還不足以完全替代肝臟功能，重症者最後還是要橋接到肝移植。
本次的分享以及近期的臨床經驗上，我見識到了「血液淨化」(blood purification) 的厲害之處，長庚腎臟科對於重症患者使用這項治療算是積極，我們也期待後續發展。有趣的是，在北市要前往台大的路上經過診所看到聲稱的「血液淨化」治療，知道此淨化非彼淨化也，級別與效果大大不同，希望非醫療業的大家可以理解…語彙中的幽微處（我怕被蓋布袋）。
許多肝衰竭的患者最後死於嚴重的感染，這也是我心中的痛。肝如果衰竭，我們可以洗 MARS 來降氨與黃疸，合成不了的凝血原可靠輸血，但是感染症我們只能用抗生素血肉相搏，而且在宿主免疫低下的狀況，往往節節敗退。在這邊暗自期許，希望幹細胞的技術可以進步到重建病人的免疫力，這有待血液科醫師與生醫研究人員的努力。
有位病人成功地完成換肝 [8]，這是件讓人開心的事。誠如高國晉理事長的評註：「我們在重症，都知道久戰必敗。」的確，重症可以做的事是盡可能地支持病人的生命徵象，並在過程中期許能抓出病因然後根治，在上述中毒個案中，換肝是其中一種方式，但會不會還有其他要打的仗，只能說，這個問題，世界上其他的醫師與科學家還沒有辦法回答。台灣這群醫療人員與專家大概是目前為止最了解邦克列酸重症治療的一群人了。在這次的研討會中，我可以理解到中毒案是個我們再也不想遇到的，受害的病人與家屬很不幸地在面對這些艱難的考驗，而醫療人員可以做的，便是竭盡我們的專業，從已經無法挽回的死傷中汲取經驗與知識，救治生者，預防悲劇再度發生。
[1] US Department of Heath & Human Services. Key Principles of Toxicology and Exposure. https://chemm.hhs.gov/toxprinciples.htm
[2] Anwar, M., Kasper, A., Steck, A. R., & Schier, J. G. (2017). Bongkrekic acid — a review of a lesser-known mitochondrial toxin. Journal of Medical Toxicology, 13, 173–179.
[3] Han, D., Chen, J., Chen, W., & Wang, Y. (2023). Bongkrekic Acid and Burkholderia gladioli pathovar cocovenenans: Formidable Foe and Ascending Threat to Food Safety. Foods, 12(21), 3926.
[4] Romulo, A., & Surya, R. (2021). Tempe: A traditional fermented food of Indonesia and its health benefits. International Journal of Gastronomy and Food Science, 26, 100413.
[5] 報導者 (2024) 半小時驗出台灣首例邦克列酸──專訪「寶林茶室中毒案」檢測團隊台大法醫研究所。https://www.twreporter.org/a/poisoning-case-at-baolin-teahouse-ntu-forensic-medicine
[6] 講台語傳智識 Professional Knowledge through Taiwanese (2020) Locard Exchange Principle 路卡交換原理。https://www.youtube.com/watch?v=ku5ln1auGgE&ab_channel=KnowledgeThroughTaiwanese
[7] Shi, R., Long, C., Dai, Y., Huang, Q., Gao, Y., Zhang, N., … & Luo, B. (2019). Bongkrekic acid poisoning: Severe liver function damage combined with multiple organ failure caused by eating spoiled food. Legal Medicine, 41, 101622.
[8] 青年日報 (2024) 寶林茶室中毒4重症 1人完成換肝、3治療中。https://www.ydn.com.tw/news/newsInsidePage?chapterID=1668406&type=highlight
