醫學知識論 Medical Epistemology (1) 臨床知識歸位與框架消融

和指導教授走在紐倫堡的街上，聊著聊著，她提出了個觀察：「你好像很喜歡把東西分類。」當時我的回答是，這世界上的事物如此繁複，分類「可以幫助我們更了解所處的世界。」

正是以相同的方式自然存在才是可特性化的（characterizable），才能進入到分類之中；任何個體才是可命名的（namable），並能進入被言說的語言之中；任何表象才是可意指的（Signifiable），並為了能被認識而能進入一個同一與差異的體系（a system of identities and differences）之中。—傅柯《詞與物》

記憶宮殿的臨床應用

在面對新的知識時，會思考要放到心裡什麼樣的知識領域中，這些領域由形態各異的空間與零件組成，經由簡單的轉換，將抽象的事物具象化。後來才知道，小時候讀漢尼拔萊克特人魔系列的「記憶宮殿（Memoary Palace）」背後的理論可以追到希羅時期，詩人凱奧斯島的西摩尼得斯（Simonides of Ceos）從一場慘劇中蛻變出位置記憶法（Method of Loci）。羅馬的西塞羅、中世紀的僧侶，乃至柯南道爾筆下的福爾摩斯，都有自己的心智宮殿，後者稱之為「腦閣 （brain attic）」。

以醫學而言，這是一個不斷分類的學門。當遇到一個症狀或疾病時，我們會直覺地想到：「這是哪個專科的問題？（Which specialty does it belong？）」劃分專科的當下，我們就在為疾病分類了。會有如此反應大多出於實際考量：這個病人交給哪個專科的專家才能得到比較妥善的處置？如此的現實下，難道就沒有知識論的佐證嗎？

在教醫學生如何進行鑑別診斷，我常會說可以用 VITAMIN ABCDEFG 的暴力解開法，比較不會有所缺漏：

• “V” 代表 “vascular” 血管問題，包括動脈粥狀硬化與血栓。
• “I” 則是 “infective” or “post infective” 感染或感染後。
• “T” 為 “trauma” 創傷或任何物理性傷害與阻塞情況。
• “A” 是 “autoimmune”-related illnesses or “allergy” 自體免疫問題。
• “M” 為 “metabolic” 代謝問題，包括脂肪、蛋白、醣類與營養素。
• “I” 則是醫師們最不喜歡的 “idiopathic” 原發性或 “iatrogenic” 醫源性問題。
• “N” 為 “neoplasia” 腫瘤等惡性疾病。
• “A” 是 “alcohol & substance abuse” 酒精與物質濫用
• “B” 作為 “behavioral” 行為與精神問題。
• “C” 則在小兒科較為常見， “congenital” 先天性問題。
• “D” 是 “drug” 藥物副作用。
• “E” 則提醒我們 “environmental problems” 環境與 “occupational hazards” 職業災害。
• “F” 和生活型態有關 “Food”，吃太多、太少、吃到不該吃的，沒吃該吃的。
• “G” 是老年科的 “Geriatrics” 等退化性問題。

如此 VITAMIN ABCDEFG 再配上各器官，像是肺臟、心臟、胃、腸、腎…etc. 基本上可以列出絕大部份的疾病，不能被用這個方法解開的，則需要特別記憶。

記憶宮殿的限制

人類試圖以知識論區分世界上的每個物事，精神科有認知功能的六大領域（Cognitive Domains），包括語言、感知功能、執行功能、複雜注意力、社會認知、學習記憶。我所愛的遊戲極樂廸思可 Disco Elysium 亦然，甚至還將心志劃分出24項。

這個分類法雖然好用，卻是在容許分類學上邏輯謬誤的狀況下發生的。在遇到缺乏邏輯的羅列法時，我常想到波赫士（Borges）筆下「某本中國百科全書」裡的一段：

「動物可以分成：（一）屬於皇帝的；（二） 充滿香氣的；（三）受過訓練的；（四）乳豬；（五）美人魚；（六）傳說中的；（七）流浪狗；（八）包含在這個分類裡的；（九）發瘋似不停顫抖的；（十）多到數不清的；（十一）用很細的駱駝毛毛筆畫出來的；（十二）等等；（十三）剛剛把花瓶打破的；（十四）遠看很像蒼蠅的。」

讀到時，想說這是哪門子的鬼分類。事實上，沒有交集而且全部加起來即為宇集的完美分類少之又少。有時只能用A、B、非A與非B這種將就的切法交付了事。

分類的目的在於讓人們的注意力集中在相類之物事，最重要的問題是：如此分類法的實用性為何，它會導向何方？

臨床記憶宮殿的運作

在面對新的物事時，我們要先定義它的重要性。除了要將裡面的相關資訊劃分「隔間」之外，還要思考他們所屬的層級，像是這些劃分出來的資訊串，到底要把他們歸在記憶宮殿裡的一層樓、樓裡的一區、區裡的房間、還是房間裡的收納盒裡。

以醫學為例，Diagnosis 作為一個看似清晰，實則模糊不明的詞彙，也會讓人對它應該處的位置感到疑惑。面對難以澄清本質的事物，我們強行定義它只會看到更多例外的情況，倒不如擁抱它的含混不清，以最適合你自己記憶、聯想、創造的方式來陳列。

我會把一個個的疾病想像成一間間別具特色，甚至可能相通的房間。一個疾病的不同面向，包括症狀、流行病學、機轉、診斷、治療、預後，可以用不同的顏色來代表。

我習慣把「診斷方法」 Diagnostic Evaluations 從「診斷」 Diagnosis 抽出來，分兩個傢俱。原因在於，我們在面對病人並開立醫囑時，會需要開立協助我們診斷的檢查，和「診斷」這個傢俱比起來，它裡面物件陳列的方式和「治療／處置」（Treatment / Management）反而更為相似，原因正在於，它們的性質都屬於在抽象概念上都是「要對病人做的事」，而具體層面上也都是「開出來的醫囑」。

在特定疾病的「診斷」 Diagnosis 中，又可以細分成「鑑別診斷」（Differential Diagnosis），以及真的屬於該疾病的「診斷細項」，像是急性腎衰竭（Acute Kidney Injury, AKI）又可以分「種類」（Types），如「腎前」、「腎因」、「腎後」。這些區分很可能對於治療計畫影響重大。有些疾病「種類」的本質其實更接近於「原因」（Causes/Etiology），例如剛剛的 AKI；而有些接近分生層次的「病生理」（Pathophysiology）、「病理」（Pathology），例如乳癌可分為 triple negative、luminal type A、type B 等。有些疾病則用症狀嚴重度區分，即使機轉上一模一樣，還是予以不同的名字，例如 Duchenne Muscular Dystrophy 和 Becker Muscular Dystrophy。

「鑑別診斷」和「診斷種類」之所以可以並存，原因在於病人被冠以的診斷不一定與實際情況相符，他們有可能罹患的是表現相似，但機轉上完全不同的疾病。醫師們很難百分之百地給出毫無懸念的診斷。

記憶宮殿充其量是個思想的工具，它透過空間與想像實體物事來讓抽象思考更為具體，至於如何設計宮殿，則有待個人的心智與資訊流而訂。