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Cirugía placebo

¿Y si la operación que te han practicado fuera falsa?

Seguro que conocéis la canción Man on the moon de REM, que también se utilizó en la banda sonora de la película homónima protagonizada por Jim Carrey. Ambas hablan de la vida de un famoso cómico americano de los años 70, Andy Kaufmann. Este comediante murió a los 35 años debido a un cáncer de pulmón muy agresivo. Dos meses antes de su muerte se desplazó a Filipinas para someterse a un procedimiento de cirugía psíquica, con el que creyó haber eliminado una gran parte de su tumor. Obviamente se equivocó.

Cirugía psíquica y efecto placebo

En la cirugía psíquica, un sanador aparenta realizar una incisión con los dedos en el cuerpo del enfermo y simula que introduce las manos en su interior con una intención terapéutica, cuando en realidad no es más que una ilusión óptica. Las personas que participan en estos rituales sí que creen que la operación es real. Este falso tratamiento surgió en Filipinas y Brasil a mediados del siglo pasado y se extendió a Estados Unidos, donde ganó popularidad. Puedes ver un ejemplo en el siguiente vídeo.

Vídeo con algunas «operaciones» de cirugía psíquica.

Andy Kauffman no fue la única víctima conocida de estas «operaciones»: el gran actor Peter Sellers murió por confiar en estos sanadores y renunciar a una operación de corazón que hubiera prolongado su vida.

Esta pseudoterapia gozó de cierta popularidad a finales del siglo pasado e incluso se emitió en algunos programas televisivos (en España, como no podía ser de otra forma, lo hizo Telecinco), pero fue inmediatamente denunciada como falsas por diversas autoridades médicas. En el fondo no eran más que trucos de magia, y de hecho fueron principalmente magos quienes se dedicaron a demostrar su falsedad, destacando entre ellos el gran escéptico estadounidense James Randi o el ilusionista argentino Enrique Márquez.

Pero lo más curioso de estas «operaciones» de cirugía psíquica es que muchos de los que se sometían a ellas parecían experimentar una mejoría posterior. Esto se debe fundamentalmente a dos efectos: la regresión a la media (básicamente, la tendencia natural de algunas patologías a resolverse o mejorar por sí solas) y al potente efecto placebo.

Aunque las intervenciones de cirugía psíquica no constituyen operaciones quirúrgicas per se, este efecto placebo sí que se había observado previamente operaciones reales… sin anestesia.

Henry Beecher.

Durante la segunda guerra mundial, el médico Henry Beecher se quedó sin morfina mientras operaba las graves heridas de los soldados americanos, por lo que decidió seguir operándoles inyectándoles una solución salina y engañarles diciendo que era morfina. Sorprendentemente, un gran número de soldados operados en estas circunstancias, sin anestésico alguno, no experimentó dolor durante las intervenciones. Este es un claro ejemplo de la potencia que puede tener el efecto placebo.

En los ejemplos anteriores, el uso del placebo no parece aportar nada a la práctica médica: en el caso de la cirugía psíquica es un mero engaño y las operaciones practicadas sin anestesia se produjeron por circunstancias que es poco probable que vuelvan a ocurrir. Así pues, no parece tener sentido utilizar el posible efecto placebo asociado a las operaciones quirúrgicas. ¿O sí?

Cirugía placebo en ensayos clínicos

Imaginad que os van a someter a una operación, digamos una artroscopia de rodilla para arreglar un menisco roto. Os practican todas las pruebas preoperatorias, os ponen esa bata tan sexy abierta por detrás, os llevan al quirófano en una camilla, os duermen la pierna con anestesia local, veis al cirujano manejar un bisturí, sentís (aunque no os duela) cómo os corta la carne, volvéis a la habitación aún mareados por el efecto de la anestesia, y cuando despertáis podéis ver la cicatriz en vuestra rodilla…

…pero resulta que no os han operado, todo ha sido mentira. El cirujano se limitó a crear la cicatriz, pero no llegó a operar el menisco. A todos los efectos, sois incapaces de distinguir si la operación ha sido real o simulada.

Pobre, que se cree que le vamos a operar.

Este sería un ejemplo típico de cirugía placebo (sham surgery). Si estáis pensando que se ha engañado al paciente, os equivocáis: en este tipo de operaciones el enfermo es convenientemente informado de que puede someterse a una operación placebo. Pero, ¿qué sentido tendría realizar operaciones falsas como esta?

En la evaluación y regulación de medicamentos se exige que se compare su eficacia frente a grupos control que toman placebo (sustancias inerte sin principio activo alguno, como comprimidos que únicamente contienen excipientes o inyecciones de soluciones salinas). Para su aprobación, el medicamento debe demostrar que su efecto supera ampliamente al del placebo. Para ello se llevan a cabo estudios clínicos denominados de doble ciego en los que ni médico ni paciente conocen si este último se encuentra en el grupo clínico o el de control. La cuestión es, ¿no deberíamos evaluar de la misma forma las operaciones quirúrgicas?

Puede que estéis pensando, con razón, que si alguien necesita un trasplante de corazón no debería someterse a cirugía placebo (es decir, no dejar de trasplantarle un corazón nuevo y hacerle creer que sí). Pero hoy en día tenemos muchas intervenciones quirúrgicas que se realizan para aliviar el dolor o mejorar la calidad de vida, y en muchos casos (sobre todo en las nuevas técnicas instrumentales) no sabemos qué efectividad tienen más allá de la percepción del paciente. Es en estos casos donde sería útil la comparación con cirugía placebo. De hecho, ya se han realizado estudios de ese tipo que nos han desvelado alguna que otra sorpresa.

Artroscopia de rodilla.

Por ejemplo, en diversos estudios sobre tratamientos de rotura degenerativa del menisco no se encontraron diferencias significativas en el estado del paciente tras realizar una artroscopia real o una placebo: en ambos casos, tras la operación se experimentaba una disminución del dolor de la misma magnitud, pese a que en la artroscopia placebo ni siquiera se manipulaba el menisco.

Igual que ocurría con el ejemplo de la cirugía psíquica, la aparatosidad de una operación induce en el paciente una creencia fuerte de que va a mejorar. Además, en muchas ocasiones los defectos encontrados mediante pruebas diagnósticas (como una resonancia magnética, por ejemplo) inducen a pensar que una malformación presente es la causa del problema. Sin embargo, que una persona tenga una lesión o malformación determinada no implica que sea esa la causa que afecte a su calidad de vida. Por ejemplo, se estima que una gran parte de la población tiene hernia de disco o artritis de rodilla sin presentar ningún síntoma. Así pues, puede que se esté tratando con una operación una lesión observada mediante una prueba diagnóstica, pero que esta no sea la causante de las molestias.

Esta semejanza entre los resultados de una operación quirúrgica real y una placebo no se limita a la artroscopia de rodilla. En el 2017 se publicó una revisión sistemática que analizaba 53 estudios de distintos tipos de cirugías invasivas (que no incluían operaciones especialmente graves como laparotomías o cirugías de tórax y craneales). En el 74% de los estudios analizados se observaron mejoras con la cirugía placebo, y en la mitad de ellos estas mejoras eran de la misma magnitud que las obtenidas con la cirugía real. Lo repetiré para que quede claro: en la mitad de las operaciones analizadas, el paciente mejoró por el simple hecho de simular su operación en un quirófano y no por la operación propiamente dicha.

Problemas éticos

Pese a las ventajas que supone evaluar la eficacia de una técnica quirúrgica respecto a su equivalente placebo, este procedimiento ha levantado muchos debates éticos. Aunque son estudios habituales y aceptados por la comunidad médica cuando se trata de evaluar medicamentos, el mayor riesgo asociado a una operación invasiva levanta suspicacias. Por cierto, ¿os acordáis de Henry Beecher, el médico que practicó operaciones sin anestesia en la segunda guerra mundial? Pues fue uno de los pioneros en el estudio de la cirugía placebo y de sus consecuencias éticas (aunque se sospecha que cometió algunos actos poco éticos).

No obstante, en la revisión anteriormente citada se observó un número bajo de incidencias en las operaciones placebo, mucho menor que en las reales, lo cual parece lógico si consideramos que en la operación placebo se omite la parte terapéutica de la intervención. También se puede alegar que no se trata la patología del paciente del grupo placebo, pero esto también ocurre en un estudio clínico con fármacos.

Por el contrario, los estudios de eficacia de técnicas quirúrgicas con grupos placebo podrían señalar cuáles no son eficaces, lo que permitiría evitar su aplicación y así eliminar tratamientos caros e inefectivos, así como sus costes asociados. Pensemos que aparecen continuamente tratamientos innovadores basados en nuevas tecnologías cuya eficacia no es evaluada porque las autoridades no lo requieren para su regulación.

Y si estáis pensando en que podrían hacerse operaciones placebo porque en el fondo suponen una cierta mejora en el estado del paciente… la mayoría de médicos considera que eso sería engañar al enfermo y romper la confianza médico-paciente. Además de posponer el acceso del paciente a una solución efectiva a su problema. Y esta es una máxima que podría aplicarse a todo tipo de placebos, aunque ese sería un tema para otro artículo.


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