Placebol complex

Curando con placebos

Este artículo se basa en la charla que impartí en Desgranando Ciencia 4, celebrado en Granada los días 15 y 16 de diciembre de 2017. En cuanto esté disponible enlazaré el vídeo con la charla.

Un placebo no es más que una sustancia inerte farmacológicamente (sin principio activo) o un tratamiento sin efecto fisiológico específico pero que, pese a eso, es capaz de inducirnos una sensación de mejora de una enfermedad o síntoma a través de un efecto psicológico. Es lo que ocurre si nos dan una pastilla de sacarina para un dolor de cabeza y, pese a no ser ningún fármaco, hace que nos sintamos mejor.

El efecto placebo, de hecho, puede llegar a ser muy potente. Por ejemplo, en la segunda guerra mundial un cirujano operó a varios soldados inyectándoles suero salino en lugar de morfina (se había terminado) y muchos de ellos no sintieron apenas dolor, como conté en mi anterior entrada Cirugía placebo.

Si habéis oído hablar del placebo, lo más probable es que haya sido en dos contextos distintos. Por un lado, en la evaluación de la eficacia de nuevos medicamentos siempre hay un grupo de control que no toma el fármaco bajo estudio, sino una sustancia inerte, aunque los sujetos de este grupo no saben si toman fármaco o placebo y el investigador tampoco lo sabe. Es lo que se conoce como método de doble ciego. De esta forma, se intenta diferenciar el efecto del medicamento del propio efecto placebo. Si el tratamiento experimental mejora considerablemente los resultados de ese grupo de control, consideramos que realmente el medicamento tiene propiedades terapéuticas.

Por otro lado, puede que hayáis oído hablar del efecto placebo como una forma de explicar por qué muchas pseudoterapias (como la homeopatía, acupuntura, reiki…) son tan populares; aun cuando no son eficaces en absoluto, el que las usa tiene una sensación de mejora.

Pero de lo que os quiero hablar hoy es de investigaciones recientes sobre el placebo (del que aún no sabemos demasiado sobre cómo actúa) que podrían apuntar a otro ámbito de aplicación en la práctica clínica para mejorar realmente, y basándonos en evidencias científicas, el estado de un paciente.

¿A quién?

Hace tiempo que sabemos que hay personas que son más susceptibles a responder al efecto placebo, se les denomina respondedores. Estaría bien saber qué personas van a responder al placebo y cuáles no antes del propio tratamiento. ¿Podemos saber si vamos a reaccionar al placebo antes de tomarlo?

Pues puede que podamos. Hace un par de años, un equipo de investigación estudió a un grupo de pacientes con artrosis de rodilla a los que se les proporcionó un tratamiento con pastillas placebo, obteniendo escáneres fmRI de sus encéfalos al principio del tratamiento. Al cabo de dos semanas, más o menos la mitad de los pacientes afirmó haber experimentado una mejora, mientras que el resto no. Comparando los escáneres del grupo de respondedores con el de no respondedores, encontraron que se diferenciaban en la conectividad de una zona del lóbulo frontal denominada giro frontal medio.

Pero eso no es lo mejor. Cuando intentaron aplicar estos resultados a un grupo completamente distinto de pacientes, eran capaces de identificar quiénes responderían al placebo y quiénes no con una tasa de acierto del 95%. Y sólo mirando sus escáneres cerebrales antes del tratamiento. Con esta técnica o similares, en un futuro podríamos saber qué pacientes se podrían beneficiar de un placebo.

Parece ser que también podría haber una cierta relación con la variabilidad de nuestros genomas. Ya hay estudios que parecen indicar que hay genes asociados a una mayor influencia de los placebos, e incluso se ha acuñado el término placeboma para denominar a estos genes. Por ejemplo, existe un gen denominado COMT que regula la cantidad de dopamina en el cerebro con diferente intensidad según sus diferentes variantes. Se sabe que una de las vías de actuación del placebo en el cerebro es la que regula el sistema de recompensa de la dopamina y el sistema opioideo endógeno. En un estudio con enfermos con el síndrome del colon irritable se observó que los enfermos con una variante genética concreta de este gen respondían mucho más al placebo que los que tenían otra variante distinta.

¿Para qué enfermedades?

Hasta ahora he hablado de experimentos en los que se aliviaba el dolor de una artrosis o las molestias de un síndrome del colon irritable. Pero, ¿es esto extensible a cualquier síntoma o patología?

Pues lo cierto es que no. Parece que tiene más efecto en patologías o síntomas, por decirlo de alguna manera, en los que hay involucrados fenómenos psicológicos. En una revisión de artículos de 2010 se observó que el uso de placebo podía mejorar síntomas como dolor, náuseas o fobias, por ejemplo. Dicho de otra forma, el efecto placebo afecta a aquellas patologías relacionadas con nuestra percepción de los síntomas, pero no a las causas. Es algo que aún debemos estudiar más porque la percepción de mejora puede ocultar un problema subyacente.

Pongamos el caso del asma. En 2011 se realizó un experimento en el que se dividía a pacientes asmáticos en cuatro grupos:

• Tratamiento con inhalador de albuterol, un fármaco que abre las vías aéreas.
• Tratamiento con inhalador placebo.
• Tratamiento con acupuntura placebo (la aguja no penetra en la piel).
• Ningún tratamiento.

Se midieron los resultados de dos formas: preguntando a los enfermos por su mejora con el tratamiento y evaluando el funcionamiento real de los pulmones.

Los resultados obtenidos al preguntar a los pacientes revelaron que todos los que recibían un tratamiento, fuera el que fuese, notaban una mejoría.

Sin embargo, la evaluación real del funcionamiento de los pulmones revelaba que sólo los que recibían fármaco mejoraban el estado de las vías aéreas (FEV es una medida del funcionamiento de los pulmones).

Es decir, si utilizamos placebo para mejorar algunos síntomas podemos estar ocultando el problema real y empeorar la salud de los enfermos. No podemos usar placebo para cualquier enfermedad.

¿Cómo lo podemos usar?

Bien, hasta ahora hemos visto que podríamos saber qué personas son más susceptibles al placebo y qué enfermedades podríamos tratar. Una opción evidente es simplemente prescribir placebo directamente, pero a veces es necesario (como se explica más adelante) reforzar el condicionamiento para que nuestro cerebro “aprenda” cómo debe curarse.

En un estudio de 2012, se proporcionaba a voluntarios un fármaco inmunodepresor durante varios días, cuyo efecto se medía analizando los niveles de interleucina en sangre. Pues bien, cuando se cambiaba el fármaco por placebo los voluntarios continuaban presentando niveles bajos de interleucina. Su cerebro había “aprendido” a asociar un efecto inmunodepresor a la toma de un fármaco.

¿Para qué podría utilizarse este resultado? Pues, por ejemplo (y siempre que la investigación lo corrobore) para disminuir las dosis de fármacos y sus efectos secundarios asociados.

¿Es ético?

Recapitulemos lo dicho hasta ahora. Hemos visto que podríamos saber a priori qué personas van a responder con más intensidad a un placebo. También podríamos saber en qué patologías o síntomas podrían ser útiles e incluso cómo optimizar su prescripción. La pregunta ahora es: ¿es ético?

Una primera cuestión que hay que aclarar es que cualquier tratamiento con placebo no sería ético siempre que hubiera un fármaco muy eficaz para la enfermedad en cuestión (a menos que se utilizara, por ejemplo, para disminuir los efectos secundarios, como se explicaba en la sección anterior).

Una vez aclarado esto, la opinión más generalizada es que dar un placebo no es ético porque rompe la confianza médico-paciente al estar el primero engañando al segundo. No obstante, lo cierto es que los médicos ya utilizan el placebo. En una encuesta reciente realizada a 783 médicos del sistema de salud británico, un 97% declararon haber recetado algún tipo de placebo. Normalmente no hablamos de pastillas de azúcar, sino de, por ejemplo, recetas de antibióticos para catarros y gripe (lo cual, además de ser inútil, es perjudicial ya que aumenta las resistencias bacterianas). No conozco los datos equivalentes en España, pero es comprensible que muchos médicos caigan en esta práctica: ¿cuántos de vosotros, lectores, habéis acudido al médico y lo habéis “coaccionado” para que os recete algún fármaco, y os habéis indignado cuando no lo ha hecho?

La única forma de prescribir un placebo de forma ética sería con el consentimiento informado del paciente. Pero claro, si le decimos al paciente que le vamos a proporcionar un placebo, una pastillita de azúcar sin principio activo alguno, en cuanto lo sepa ya no le funcionará, ¿no?

Pues eso es lo que se creía hasta hace poco, que los pacientes debían creer que los placebos contenían algún tipo de principio activo (es decir, engañarlos) para que el efecto funcionara. Pero estudios recientes con placebo aplicado a distintas enfermedades parecen decir lo contrario.

Por ejemplo, en un experimento con enfermos de síndrome de colon irritable se separaron los voluntarios en dos grupos: uno que no recibía ningún tratamiento y otro en que se les daba un placebo, informando al paciente de que lo que tomaban no tenía ningún efecto terapéutico, aunque se sabía que ayudaba a que el cerebro liberara sustancias para aliviar el dolor.

Y se observó que estos voluntarios, tras tomar placebo de forma consentida durante 21 días, se sentían mucho mejor, e incluso los síntomas disminuían, respecto a los que no recibían ningún tratamiento.

¿Por qué ocurre esto? ¿No funciona el placebo solamente a base de expectativas, que se rompen en cuanto conocemos la verdad?

Pues parece que hay algo más, algo de condicionamiento clásico. Nuestro cerebro asocia el ritual de la toma de un medicamento o tratamiento a la liberación de dopamina, endorfinas y opioides. Es un mecanismo automático, como el caso del perro de Pavlov, que tras un tiempo salivando y segregando jugos gástricos cuando llega la comida mientras suena una campana, empieza a producir fluidos solo con oír la campana, aunque no haya comida. De hecho, hay estudios que indican que el placebo funciona mejor cuanto más tiempo lo tomamos.

Conclusión

Que quede claro que no estoy justificando el uso del placebo en la práctica clínica hoy. Lo que digo es que si avanzamos en las investigaciones del efecto placebo, mejoramos en su comprensión, en qué patologías es más eficaz, a qué personas puede hacer efecto, quizás y solo quizás, y con una información adecuada al paciente, podamos utilizarlo para tratar algunos problemas de salud. Y por supuesto, siempre guiados por el consejo de un profesional médico.

Y mientras se avanza en los conocimientos del efecto placebo…

Para leer más

• Tétreault, P., Mansour, A., Vachon-Presseau, E., Schnitzer, T. J., Apkarian, A. V., & Baliki, M. N. (2016). Brain Connectivity Predicts Placebo Response across Chronic Pain Clinical Trials. PLoS Biology, 14(10), 1–22. http://doi.org/10.1371/journal.pbio.1002570
• Hall, K. T., Lembo, A. J., Kirsch, I., Ziogas, D. C., Douaiher, J., Jensen, K. B., Kaptchuk, T. J. (2012). Catechol-O-Methyltransferase val158met Polymorphism Predicts Placebo Effect in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE, 7(10), 1–6. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0048135
• Hróbjartsson, A., & Gøtzsche, P. C. (2010). Placebo interventions for all clinical conditions. The Cochrane Library. DOI: 10.1002/14651858.CD003974.pub3
• Wechsler, M., & Kelley, J. (2011). Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. The New England Journal of Medicine, 365(2), 119–26. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1103319
• Albring, A., Wendt, L., Benson, S., Witzke, O., Kribben, A., Engler, H., & Schedlowski, M. (2012). Placebo Effects on the Immune Response in Humans: The Role of Learning and Expectation. PLoS ONE, 7(11). http://doi.org/10.1371/journal.pone.0049477
• Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., … Lembo, A. J. (2010). Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE, 5(12). http://doi.org/10.1371/journal.pone.0015591