Um cartaz do Sistema Único de Saúde (SUS) na parede de um estabelecimento de saúde.
Um cartaz do Sistema Único de Saúde (SUS) na parede de um estabelecimento de saúde.
Foto: Marcello Casal Jr./Agência Brasil

Afinal, o SUS é bom ou ruim?

Dados sobre a capital e o interior evidenciam diferenças na qualidade do Sistema Único de Saúde nos municípios gaúchos

Fernanda Polo
Apr 21 · 10 min read

Apesar de ser um dos mais modernos serviços públicos de saúde do mundo, de acordo com o Banco Mundial, o Sistema Único de Saúde (SUS) ainda enfrenta muitos problemas e é constantemente criticado pela população. No entanto, será o SUS realmente um serviço de má qualidade?

Atualmente, há uma polarização entre pessoas que consideram o serviço bom e pessoas que o consideram ruim — geralmente moradores de cidades pequenas e grandes, respectivamente. Nesse sentido, seria o atendimento do SUS melhor no interior do que na capital? Uma maneira de tentar descobrir é através da avaliação dos serviços públicos de saúde oferecidos nos municípios.

No município de Estrela, no interior do Rio Grande do Sul, o serviço pode ser considerado bom. Há até mesmo parcerias público-privadas, como o Centro de Atendimento Materno-Infantil, uma parceria da prefeitura com a universidade Univates, que atende gratuitamente as mulheres residentes. No entanto, o Dr. Glademir Schwingel, fisioterapeuta, professor da Univates e membro do Colegiado da 16ª Coordenadoria Regional de Saúde, explica que há muitos fatores a serem considerados para avaliar o sistema, o que confere ao município pontos positivos e negativos em seu atendimento. “Estrela tem uma cobertura mediana de ESF [Estratégia Saúde da Família]. Tem muita terceirização de serviços. Tem um hospital potente para o tamanho da cidade”, afirma. “Dentro da média do estado, tem um sistema razoável, mas não dá para dizer que é um ‘modelo’, até porque a palavra modelo é complicada, visto que as condições gerais de vida e estrutura são muito variadas. Diria que Estrela se vira bem.”

Sendo assim, o que pode ser considerado como parâmetro para avaliar a qualidade do serviço prestado pelo SUS? Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade na saúde implica o uso eficiente dos recursos, o mínimo de riscos para o paciente, um alto nível de excelência profissional, um alto grau de satisfação por parte do paciente e resultados finais em saúde. O artigo “Qualidade em Saúde: Evolução e Desafios no Contexto Brasileiro”, de Cristina Isidio Rodrigues Aguiar Albuquerque, Guiomar Silva Madeira Itália, Viviani de Lacerda Capanema e José Soares Ferreira, afirma que o Dr. Jorge Daniel Lemus percebe três critérios intrínsecos a essa definição: critério técnico, interpessoal e econômico. Para Lemus, a qualidade também inclui características de atenção médica percebidas pelo paciente, como cuidado e eficácia.

“A qualidade é medida pela cobertura dos programas/políticas versus indicadores em saúde”, explica Schwingel. O próprio Sistema tem seus indicadores de qualidade, como o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), que está em vigor atualmente e busca avaliar a qualidade do Sistema. O Programa repassa verbas federais conforme o desempenho dos municípios vinculados, utilizando mais de dez indicadores, entre eles a média de atendimentos de médicos e enfermeiros por habitante, o percentual de atendimento de demanda espontânea e o percentual de serviços ofertados pela equipe de atenção básica.

O Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS) também busca aferir o desempenho do SUS em relação aos seus princípios e diretrizes. Os municípios são classificados em Grupos Homogêneos para evitar comparações em rankings crescentes ou decrescentes, e os resultados da avaliação são exibidos na forma de mapas e gráficos. Os indicadores utilizados no IDSUS são os seguintes:

Tabela que apresenta os indicadores adotados para compor o IDSUS
Tabela que apresenta os indicadores adotados para compor o IDSUS
Tabela que apresenta indicadores de efetividade
Tabela que apresenta indicadores de efetividade

Como se pode ver, cada programa utiliza seus próprios parâmetros, que possuem similaridades. Com base nos resultados dos indicadores adotados no IDSUS, os municípios são classificados nos seguintes Grupos Homogêneos:

Tabela que apresenta os grupos homogêneos de acordo com seus índices
Tabela que apresenta os grupos homogêneos de acordo com seus índices

De acordo com os dados de 2011, Porto Alegre estava no Grupo Homogêneo 1, o mais alto, enquanto Estrela e Dom Pedrito se localizavam no grupo 3, grupo médio. No entanto, os dados podem ser considerados defasados, visto que têm quase uma década, enquanto os dados obtidos para a presente análise refletem a realidade atual do Sistema. Como será possível visualizar, em poucos anos ocorreram mudanças significativas nos dados; sendo assim, a classificação pode estar (ou já está) desatualizada, fazendo-se necessária uma nova análise para uma comparação entre os municípios.

No entanto, como se pode ver, são vários fatores a serem levados em conta para avaliar a qualidade, o que torna o processo complexo. Dessa forma, o que se pretende aqui é uma tentativa de, através de alguns indicadores, avaliar os recursos disponíveis que, de certa forma, refletem na qualidade do serviço prestado.

Desse modo, numa tentativa de obter uma avaliação atualizada da disponibilidade de recursos físicos e humanos nesses municípios, serão analisados aqui os dados mais relevantes referentes à quantidade de estabelecimentos de saúde por município; à quantidade de médicos que atendem pelo SUS; à população coberta pelos programas; ao número de consultas nos anos recentes; e às despesas com saúde. Assim, deixou-se de lado o critério interpessoal citado anteriormente, focando nos critérios técnico e econômico. Os dados avaliados relacionam-se com os parâmetros adotados pelo IDSUS e pelo PMAQ — como atendimentos, procedimentos ambulatoriais e internações de média e alta complexidade, por exemplo. Para esta análise, no entanto, estes foram substituídos pelo parâmetro ‘consultas por mil habitantes’. Isso se deve ao fato de que os municípios realizam consultas, mas casos mais complexos são geralmente encaminhados a grandes centros urbanos, devido à deficiência na infraestrutura de cidades menores — desse modo, Porto Alegre recebe casos que o interior não é capaz de atender, absorvendo demandas de todo o estado e apresentando valores mais altos nas categorias citadas, o que pode fazer com que os dados não sejam tão representativos e, desse modo, não sejam os parâmetros mais adequados para determinar qualidade. Isso pode ser verificado na tabela abaixo, que apresenta as médias de 2008 a 2015 para internações e procedimentos ambulatoriais por média e alta complexidade.

Na análise, foram utilizados como amostragem os municípios de Porto Alegre (capital), Estrela e Dom Pedrito (dois municípios de regiões diferentes do RS; este último escolhido por apresentar número similar de habitantes e um hospital). Os dados analisados e utilizados como indicadores do serviço em cada município compreendem o período de 2004 a 2019 e foram extraídos do DataSUS; do Perfil das Cidades Gaúchas 2019, elaborado pelo Sebrae; do Conselho Federal de Medicina (CFM); e do IDSUS.

Porto Alegre possuía uma área de 470,25 km², segundo o Censo 2010 do IBGE, e sua população era de 1.465.430 pessoas em 2018; já Estrela possuía uma área de 184,2 km², segundo o mesmo censo, com 34.277 habitantes em 2018; nesses mesmos períodos, a área de Dom Pedrito era de 5.192,1 km², com uma população de 37.452 habitantes.

Os Indicadores da Atenção Básica mostram a porcentagem da população coberta pelos serviços de saúde. Os indicadores demonstraram uma oscilação ao longo do período analisado (2004–2015): enquanto mantiveram um padrão ascendente até 2010, nos anos seguintes, os valores caíram abruptamente — em Estrela, por exemplo, a população coberta subiu de 18% para 26%, caindo novamente para 18%, estabilizando-se em seguida. Já em Dom Pedrito, o declínio foi mais visível: caiu de 47% de cobertura, um valor alto em comparação aos demais, para 32%, atingindo, no ano seguinte, 7%, o valor mais baixo de todos os períodos dos três municípios, mantendo-se assim até 2015. Desse modo, Porto Alegre, que estava em último lugar nos anos iniciais da comparação, alcançou e ultrapassou os demais municípios, obtendo o maior valor de população coberta em 2015 — 32%, um valor que ainda é relativamente baixo. A taxa de cobertura da população não acompanhou a população total.

Gráfico sobre a população total e a população coberta de Dom Pedrito ao longo dos anos
Gráfico sobre a população total e a população coberta de Dom Pedrito ao longo dos anos
Gráfico sobre a população total e a população coberta de Estrela ao longo dos anos
Gráfico sobre a população total e a população coberta de Estrela ao longo dos anos
Gráfico sobre a população total e a população coberta de Porto Alegre ao longo dos anos
Gráfico sobre a população total e a população coberta de Porto Alegre ao longo dos anos

No entanto, a cobertura depende não apenas de fatores administrativos, como campanhas de adesão, mas também de fatores externos, como a procura pelo cadastro no SUS por parte da própria população. Para o professor Schwingel, isso se deve à implantação de Equipes de Saúde da Família e à descontinuidade do programa em seguida. “Isso tem impacto, desde que as equipes funcionem bem. Não significa, no entanto, que a população tenha passado por grandes problemas no acesso, até porque, na realidade local, a população ainda é muito dependente do Pronto Atendimento no hospital, o que é uma questão mal resolvida ainda em 2019”, enfatiza, referindo-se ao município de Estrela.

O número de consultas realizadas também não apresentou relação com a população coberta, variando de maneira independente a cada ano, como é possível visualizar na tabela abaixo, que apresenta o total de consultas com base nos dados do DataSUS. A falta de dados em certos anos também pode ter comprometido os resultados.

Como era esperado, Porto Alegre apresentou um número superior de consultas em relação aos municípios menores. Quando analisado o número de consultas em 2014 (dados mais recentes) em relação à população, a capital ainda manteve vantagem:

Tabela sobre o número de consultas por mil habitantes
Tabela sobre o número de consultas por mil habitantes

Do mesmo modo, o que os dados mostram em relação à quantidade de estabelecimentos de saúde por município é um número superior de estabelecimentos na capital.

Tabela sobre a quantidade de estabelecimentos públicos ou filantrópicos por município
Tabela sobre a quantidade de estabelecimentos públicos ou filantrópicos por município

No entanto, quando analisamos o número proporcionalmente à população de cada município, percebe-se que há uma maior quantidade de estabelecimentos por habitante nas cidades do interior — em Dom Pedrito e em Estrela, respectivamente.

Tabela sobre estabelecimentos por mil habitantes
Tabela sobre estabelecimentos por mil habitantes

Com relação ao número de médicos que atendem pelo SUS, apesar do tamanho de Porto Alegre e do elevado número de habitantes que necessitam de atendimento, a capital não possui o maior número de médicos proporcional à população. Estrela fica em primeiro lugar, com uma média de dez médicos por mil habitantes. Os três municípios analisados, no entanto, ficam acima do valor sugerido pela OMS, de um médico por mil habitantes. Apesar de Dom Pedrito possuir um número mais elevado de estabelecimentos por habitantes, o município perde no quesito profissionais, ficando em último lugar, com um grande déficit em relação aos outros dois municípios.

Tabela sobre profissionais do SUS por mil habitantes
Tabela sobre profissionais do SUS por mil habitantes

A lei complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, estipula que todas as cidades brasileiras devem gastar ao menos 15% dos impostos arrecadados com saúde. Os municípios podem optar por destinar um valor maior, como é o caso dos três municípios analisados. No entanto, mesmo sendo a capital, ou seja, o município mais populoso, Porto Alegre investe proporcionalmente menos em saúde do que Estrela, um município do interior, por exemplo.

Tabela sobre a porcentagem de valores investidos em saúde da despesa total
Tabela sobre a porcentagem de valores investidos em saúde da despesa total

Os gastos com saúde por habitante, no entanto, podem ser influenciados pelo custo de vida dos municípios — Porto Alegre, por exemplo, é o 104º no ranking nacional do site Custo de Vida, o que pode explicar o valor mais alto em despesa por habitante. Isso acontece porque grandes cidades possuem uma população numerosa para atender, que se concentra em grande número nos postos de saúde e nos hospitais. Já no interior, a população é menor, facilitando o atendimento e a centralização dos serviços de saúde e possibilitando gastos menores. Mesmo assim, Estrela não se distancia tanto de Porto Alegre nos gastos por habitante, como é possível observar abaixo.

Tabela sobre a despesa total com saúde por habitante
Tabela sobre a despesa total com saúde por habitante

Resultados

Com base nos dados apresentados, no geral, o município de Estrela apresentou melhores resultados, o que indica que pode haver uma mudança em comparação ao IDSUS de 2011, que posicionava Porto Alegre à frente dos outros dois municípios — isso pode estar relacionado ao tamanho, à população e aos problemas típicos de grandes centros urbanos. No entanto, Dom Pedrito apresentou resultados inferiores aos dois, mesmo tendo uma estrutura populacional parecida com a de Estrela. Um fator importante e que deixou a desejar foi a porcentagem da população coberta pelo SUS, devido à queda apresentada ao longo do tempo, assim como a falta de dados sobre o número de consultas.

Também é possível concluir que os parâmetros indicam que há qualidade no serviço oferecido pelo governo, mesmo nos municípios maiores, visto que os números ultrapassam os ideais estipulados pela OMS; o que os dados indicam, no entanto, em pontos específicos da análise, é a existência de um serviço com estruturas mais adequadas nos municípios menores. Para o professor, os municípios do interior têm um bom desempenho, sobretudo no PMAQ, mas ainda enfrentam problemas. “Eles têm uma cobertura boa de programas de saúde, em média. Mas, há uma dificuldade de ter ou fixar médicos. Quanto aos serviços, há dificuldade em serviços de maior complexidade. Ou seja, em casos em que se precisa de mais tecnologia ainda há muita carência, dependendo de centros maiores para serem assistidos.”

No entanto, para o professor, avaliar o sistema não é tão simples. Ele explica que a qualidade do serviço, como visto, depende de muitas variáveis. “Podemos ter muitos estabelecimentos, mas sem acesso adequado ou sem resolutividade. Podemos ter poucos estabelecimentos com excelentes profissionais que resolvem bem a demanda. Podemos ter muitos profissionais, mas que fazem um trabalho descompromissado. Podemos ter equipes de ESF em profusão, mas que não funcionam, não tem impacto epidemiológico”, reflete.

Por fim, pode-se responder à pergunta aqui proposta: afinal, o SUS é bom ou ruim? Com base nas análises realizadas, é possível afirmar que o Sistema é bom, pois ultrapassa os valores ideais da OMS; ainda assim, a sua qualidade depende da região e do quesito considerado. Na teoria, com base nos parâmetros avaliados, a qualidade deveria ser alta; mas na prática, aliada a fatores humanos, interpessoais e uma série de considerações, a realidade da qualidade do Sistema Único de Saúde vai além da mera descrição numérica.

Colaboração: Tales Winter

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Gaúcha apaixonada por Portugal, estudante de Jornalismo na UFRGS e viciada no Instagram. Amante da escrita.

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