談跨專業合作與個管工作(下)－許宗蔚
本篇文章的重點摘要：●所以有時候個案讓治療師經驗到不舒服的感覺是無意識的，他透過某一種方式讓你經驗到了，而你也認同這樣的情緒，經驗了這種生氣，變成你有這種感覺，而他沒有了（投射性認同）。●治療師經驗到的反移情，如同他說不出來，為何在跟你談完後變得比較好，意識層面不知道怎回事，把潛意識的感覺投射於治療師，個案免於承接這些感覺，於是他輕鬆了，因為這一切的動力，都在潛意識溝通。（治療師的反移情）●剛剛系統跟我提了什麼，我試著把這些訊息關在門外，絕對不會主動提。同樣，對於在系統工作的時候，我要自己去感受老師／家長的狀態是什麼，自我提醒和自我察覺；我很常接收到在治療前來自家長的紙條，但我要探索的是個案的內在現實。（個管與治療的兩難）●涵容很辛苦，要忍受個案各種各式各樣的投射，消化那些投射後還要詮釋給個案，那些詮釋是要個案等待時機的；過早的詮釋傷害遠大於幫助性，這中間有一段漫漫長路要走，仰賴的是治療師忍受不舒服的感覺，這種投射不被尊重、唾棄的感覺，在個案還沒有要回收之前，我們只能bear，如果我們忍受不了，將焦慮化為行動，那這樣就會破局。●我知道心裡會很難受，面對對方指責的眼光，沒辦法，他們會指責我，是因為他們還沒辦法接受他們自己的限制。
【對於提案文化的觀察與省思】
●提案者的內在焦慮
像如此大型的線上提案情況，和我們一般一對一的督導，或是內部督導，我們內在的 paranoid anxiety（被害的焦慮度)是不一樣的，是會增加的，提案者的心情猶如：我可能會覺得你的這些話會害我、罵我而不是幫我；縱然我們的出發點是想要幫忙，是善意的；而我們可以想像提報者的狀態，他可能會經驗到的是被批評、指責，而非稱讚。我們鼓勵想法，表達對個案的了解與聯想為主。
●留意發言的界線議題
大型的個案討論情境下，並非是督導，自己的個案和經驗提出來，並不是要接受大家督導的，而是要討論，我們都是提報者的peer同儕而非督導；針對提報者的技巧或建議，則是Supervisor，所以這是界線的議題。
●想清楚自身的專業立場
是因為我自己早期剛回來台灣的時候，我就覺得很困惑，為什麼都沒有人要提報；那是因為在團體個案討論的時候，我們容易會著重在提報者的技巧和因應，因而都是實習生在提報，我們要將我們的專業立場想清楚，我相信有助於提報者焦慮下降，也有助於我們的討論。
※保密原則：非專業情境(八卦)及三度空間及第三者討論。
（承上，因保密原則，略過提案內容）
【運用治療師的反移情及個案的投射性認同工作】
情境舉例：個案在諮商時間的結構外，因遭遇生活挫折(被導師責難)，便跑來找心理師，心理師覺察在這過程中儘管多次說明，仍覺得不太被個案尊重
●個案的投射性認同
這時候你(CO)心裡可能會這樣想，你(CL)都不把自己oo的狀況記錄下來，而導師一點都不尊重他，不在意他的需要；我(CO)也很不舒服，很生氣，他（CL）也沒辦法直接了當的反應這件事；他只是覺得不舒服，他可能也搞不清楚，自己為什麼不舒服，被導師責罵之後，導師一點也不尊重他，還停留在潛意識裡，只好來找你。讓你經驗到這種不舒服的感覺，原來那種不被尊重，沒有在乎自己的需要，那種被導師責難的感覺，意識層面不舒服，他就是有這種感覺。他透過了某一種方式，讓你經驗到了，你也認同這樣的情緒，你也經驗了這種生氣，變成你有這種感覺，但變成他沒有了（投射性認同）。
●治療師的反移情
治療師經驗到的反移情，他說不出來，為何在跟你談完後變得比較好，意識層面不知道怎回事，把潛意識的感覺投射於治療師，個案免於承接這些感覺，於是他輕鬆了，因為這一切的動力，都在潛意識溝通。Project到container，原來他就是要丟這樣的感覺；假設當時治療師有感覺到，增加自己的涵容能力，非常鼓勵在對方談完話後，給自己一些空間和時間，自己剛剛在和對方談話的時候，是怎樣的感覺，是怎麼回事，說話的時候，這些感覺可能幫助我們了解個案當時丟給我們的感覺是什麼了（反移情的運用）
「也許你會覺得導師只顧及他自己的需要，甚至覺得很生氣，因而來找我（的需要）。」
被老師罵完後很焦慮＞說不出來、意識不到＞試著從治療師的反移情，透過詮釋回應：「會不會那個時候，你覺得導師沒有尊重到自己；原來被老師責難的時候，你經驗到不只是被罵而已，而是你覺得沒有被尊重，老師沒有了解你的需求，難怪你會這麼挫折的生氣。（如同EFT未滿足依附需求+肯定句型）」
●覺察自身對個案的感受
觀察自己對個案的感覺，對個案的負向的感覺，或者是性的感覺，到自己沒有辦法接受的時候，治療師很容易會切斷這些感覺，透過觀察自己的反移情所了解個案的焦慮投射為何，接受自己各式各樣的感覺，對自己的感覺誠實，我願意嘗試著各種各樣的感覺，尤其是不舒服的感覺，接受自己的限制才可以；原來我對個案的感覺、我不喜歡自己的感覺，原來是會這樣的。
【個管：穩定外在現實；治療師：穩定個案的內在現實】
●關於找人聊天的個管作法
對大部分的個案來說，他們搞不清楚，沒有能力區分，是外在現實的，還是內在的想像；我們專業人員則是做這樣的把關，或是決策；我要去如何approach個案的狀況；我如果是個管師，我會做的是，他如果常常遇到狀況心情不好，「他想要找人聊天」，我會說，那我們要不要一起想這件事，想像如果你在學校，因為心情不好的時候，你可以怎麼幫助自己心情不要這麼不好：「那就是你要來我說說話的原因，我了解了。」，那如果沒有的話，怎麼辦呢？你覺得這樣會有幫助嗎？這樣我們可以怎麼做。（想辦法一起和個案討論，當他外在現實不穩的時候找方法穩定下來）；如果我是個管，我就會主動跟個案打招呼，我會問他在學校、家庭、時間都還好嗎？（如同精神科醫師）
●關於找人聊天的治療師作法
那如果我是治療師，我會等他主動開口，如果他還是很沉默，我就會主動開口，理解他很難開口的原因是什麼？我在想，也許你想要找人，是因為你覺得自己真的不能自己一個人處理得來。你不只是經驗到被罵而已，你想要找人，怎麼說，我猜你被誰罵的時候，在你的經驗中（如果個案的脈絡是ooo），感覺是大家都遺棄你了，老師罵自己，很像是不愛自己，會讓你覺得所有的人都不愛自己了，覺得自己很孤單，也許那時候你覺得要找人，確認自己是被人喜歡的，是被人需要的，覺得Ｏ老師（CO）是會喜歡我(CO)的所以你來找我；我可以想像為何很難過，你經驗到不只是被罵了，而是對方的罵自己，聽起來不是因為關心自己而罵自己，而是討厭自己而罵自己，所以找到另一外一個人來愛自己；難怪，我終於知道你被罵的時候，會來找我說說話的原因了。（如同精神分析師）
●關於個案不吃藥的個管作法
我擔心的是，你在心情低落的時候，沒有好好吃藥的時候，在怎樣的情況下，可以好好用藥，如果你真的無法提醒自己，而有人提醒自己是會有幫助嗎？你會希望會是誰來提醒呢？那你覺得你可以直接跟媽媽說，還是你覺得如果由我直接跟媽媽聯繫的話呢？我可以試試看。
●關於個案不吃藥的治療師作法
不主動討論。如果要討論：什麼原因你不吃藥，或許心理不想吃藥，除了自己沒辦法吃藥，或許心情不好的時候，也會希望不要記得吃藥。也許甚至會覺得活著沒什麼意思，也對自己很生氣，也想要處罰自己不要好起來，也許不要記得吃藥，是為了攻擊自己、處罰自己的方式了，聽起來這個沒辦法吃藥的裡面，也許也希望自己不要吃藥比較好，因為如此就可以處罰自己，讓自己好不起來。（停、看個案反應）。
●關於「轉介」個案的內在歷程
如果經驗到轉介，個案就會經驗到被遺棄，而不是個管注意到他的需要；如果我是個管，我就先去個案的內在現實，我很好奇當你聽到我要轉介的時候，我在想你不是經驗到我想要找更多的資源來幫助你的忙，而是我不要你了、我討厭你了、我受夠你了，是這樣嗎？。我需要停下來處理個案的內在現實，才能進一步處理個案的外在現實。
【同時身為個管及心理師的挑戰：留意系統的投射、保持中立】
●承載系統期待的心理師
不要去認同對方的投射，儘管我們不由自主，我們身為個管，常聽到他們（系統）對於個案的抱怨；我們身為治療師，我們態度盡可能要中立；而身為個管，我們想像要花多少力氣才能保持中立呢？太困難了；甚至我四點要接個案，我可能在三點半接到老師抱怨個案的電話；系統丟期待給個管，請問你們心情如何？會不會等等一進去的時候，跟個案說，我剛剛聽你們老師說……；這樣個案面對的不再是心理師，而是另一個老師的分身；這就是身為個管／心理師的挑戰之一。我們要有莫大的定力，莫大的自我察覺，而不是變成個案的另一個老師。（以後不要這麼做了），這是當一個專業人員同時為個管的挑戰之一。
●接受個案投射的個管員
同樣的，我在做個案的心理治療，我聽了個案很多對家長的抱怨，同樣的現象，也很容易內化了個案的投射，譬如對於老師是壞客體的存在，對於母親的想樣是不會照顧的媽媽，認同個案的壞客體；治療師要提醒自己，在個案經驗到的壞老師、壞客體，我要將心理空出來，這不是件容易的事情；治療師沒有覺察這見事，很容易會展現在和對方談話的口氣裡面，隱約的讓對方感覺到我們希望對方改變，或覺得對方做不好。（呼應早上提到目的是處理對方焦慮）
我試著把這些訊息關在門外，絕對不會主動提，剛剛系統跟我提了什麼。同樣，對於系統工作的時候，我要自己去感受老師／家長的狀態是什麼，自我提醒和自我察覺；我很常接收到來自家長的紙條，但我要探索的是個案的內在現實。
【外在訊息如何在內在工作運用】
情境舉例：系統表示個案有狀況，而個案在治療中沒有任何提及
如果個案在我面前都很好，可我又從老師外面聽到很混亂的狀態；那我就會開始在想什麼回事；什麼原因個案在外面發生的這些事，理論上個案會很困擾，個案理應會告訴我，而什麼原因個案在裡面都不說，到底怎回事？這樣的現象反應的是個案內在現實是怎回事？會不會個案他不想讓我知道，所以他進來都不說，而什麼原因個案在外面的事情不想讓我知道？他有一些擔心嗎？如果他跟我講了，我會不會一樣像外面的人對他一樣生氣，或是他擔心讓我失望？
回應示範：剛剛聽你這樣講，聽起來感覺這星期你過得不錯，好像沒有困擾的事情，好像沒有我需要幫助的事情；那這樣的話，我好奇的是，當你過來跟我談話的時候，你的心情是什麼？你喜歡這樣的感覺嗎？好像你特別過來沒有我需要幫忙的地方，這會是你喜歡的嗎？好像我對你來講，你喜歡我這樣聽你說話；這樣我會好奇，如果在生活裡，你發生困擾的事情，你會想讓我知道嗎？甚至，你會「敢」讓我知道嗎？因為聽到目前為止，我好像都聽到好的部分，當然沒有困擾是一件好的事情，但我們生活中總有困擾的事情，所以我也會很好奇，如果生活中真的發生了這樣不好的事情，你會想告訴我嗎？
我在門診常常嘆氣的是，我明明知道小孩我自己做，讓家長轉給同事會好很多；但我知道，通常家長對我身為一個門診醫師，家長潛意識幻想會覺得我的轉介是一種拋棄；因而不管處理再怎樣困難，我還是會將孩子轉給心理師；我只好把家長留下來。
●個案和心理師的選擇不一樣
縱然我心裡有自己的需要，個案選擇跟我不一樣（一定有他的原因和道理），我還是會思考，他內在的需要是什麼，他的fantasy是什麼，我想要了解，如果這樣的話，那會是怎樣，那有沒有哪一天，有想過「有不同做法」的時候，會有這種可能性嗎？你會怎麼辦？
●涵容不是件容易的事情
涵容很辛苦，要忍受個案各種各式各樣的投射，消化那些投射後還要詮釋給個案，那些詮釋是要個案等待時機的；過早的詮釋傷害遠大於幫助性，這中間有一段漫漫長路要走，仰賴的是治療師忍受不舒服的感覺，這種投射不被尊重、唾棄的感覺，在個案還沒有要回收之前，我們只能bear，如果我們忍受不了，將焦慮化為行動，那這樣就會破局。
真的受不了的時候，找人討論是很重要的，不管是有自己的治療或督導，不要自己一個人，找人宣洩也可以，幫助自己承受下去很重要的原因；因為bear不是件容易的事情，不是愉悅的。
●回應學員提到「自己知道限制，然而學生出事，系統還是會責怪自己」
如果真的被指責，會怎麼樣嗎？邀請提問者想一下。你擔心的是什麼？假設真的被校方、家長指責了，會怎麼樣嗎？
試著了解焦慮擔心為何，如果真的遇到了，我明知道這是我的限制，可這個時候系統都指責我，我想像，可能會擔心會不會有法律糾紛，我不想要被提告，因而我一定會盡可能的保護我自己的情況，我會來做處理；那如果我知道對方不提告，我知道心裡會很難受，面對對方指責的眼光，我會很難受；我就認了，因為我知道，沒辦法，他們會指責我；是因為他們還沒辦法接受他們自身的限制，事實和期待不一樣，都會覺得有人做錯了，我當然會不舒服，我就認了。
但最重要的，我擔心的是，我也認同他們的指責，我們不由自主認同別人的投射，我明明意識層面上我也接受自己的限制了，我的個案仍然自殺成功了，對我是很大的打擊，對我的全能幻想是很大的挫折，當我們內在全能幻想受到威脅，做不到的時候，我覺得很愧疚（就算客觀知道），這事情挑戰了我的全能幻想，我的愧疚感就會出來，我會面臨我內心的指責，會不會我做了什麼個案就保住了；當我內在已經指責了，我接受了外在對我的指責，會增強及幻想我內在的指責，我真的覺得我錯事了，這是我最擔心的一個後果。在這樣的情況下，我也認了，我只能嘆一口氣，接受外在現實的限制。
我在幫助我自己涵容，了解自己為什麼錯。
情感上和理智上要接受自己的限制，中間需要有一段的。
