談跨專業合作與個管工作(下)-許宗蔚
本篇文章的重點摘要:●所以有時候個案讓治療師經驗到不舒服的感覺是無意識的,他透過某一種方式讓你經驗到了,而你也認同這樣的情緒,經驗了這種生氣,變成你有這種感覺,而他沒有了(投射性認同)。●治療師經驗到的反移情,如同他說不出來,為何在跟你談完後變得比較好,意識層面不知道怎回事,把潛意識的感覺投射於治療師,個案免於承接這些感覺,於是他輕鬆了,因為這一切的動力,都在潛意識溝通。(治療師的反移情)●剛剛系統跟我提了什麼,我試著把這些訊息關在門外,絕對不會主動提。同樣,對於在系統工作的時候,我要自己去感受老師/家長的狀態是什麼,自我提醒和自我察覺;我很常接收到在治療前來自家長的紙條,但我要探索的是個案的內在現實。(個管與治療的兩難)●涵容很辛苦,要忍受個案各種各式各樣的投射,消化那些投射後還要詮釋給個案,那些詮釋是要個案等待時機的;過早的詮釋傷害遠大於幫助性,這中間有一段漫漫長路要走,仰賴的是治療師忍受不舒服的感覺,這種投射不被尊重、唾棄的感覺,在個案還沒有要回收之前,我們只能bear,如果我們忍受不了,將焦慮化為行動,那這樣就會破局。●我知道心裡會很難受,面對對方指責的眼光,沒辦法,他們會指責我,是因為他們還沒辦法接受他們自己的限制。
【對於提案文化的觀察與省思】
●提案者的內在焦慮
像如此大型的線上提案情況,和我們一般一對一的督導,或是內部督導,我們內在的 paranoid anxiety(被害的焦慮度)是不一樣的,是會增加的,提案者的心情猶如:我可能會覺得你的這些話會害我、罵我而不是幫我;縱然我們的出發點是想要幫忙,是善意的;而我們可以想像提報者的狀態,他可能會經驗到的是被批評、指責,而非稱讚。我們鼓勵想法,表達對個案的了解與聯想為主。
●留意發言的界線議題
大型的個案討論情境下,並非是督導,自己的個案和經驗提出來,並不是要接受大家督導的,而是要討論,我們都是提報者的peer同儕而非督導;針對提報者的技巧或建議,則是Supervisor,所以這是界線的議題。
●想清楚自身的專業立場
是因為我自己早期剛回來台灣的時候,我就覺得很困惑,為什麼都沒有人要提報;那是因為在團體個案討論的時候,我們容易會著重在提報者的技巧和因應,因而都是實習生在提報,我們要將我們的專業立場想清楚,我相信有助於提報者焦慮下降,也有助於我們的討論。
※保密原則:非專業情境(八卦)及三度空間及第三者討論。
(承上,因保密原則,略過提案內容)
【運用治療師的反移情及個案的投射性認同工作】
情境舉例:個案在諮商時間的結構外,因遭遇生活挫折(被導師責難),便跑來找心理師,心理師覺察在這過程中儘管多次說明,仍覺得不太被個案尊重
●個案的投射性認同
這時候你(CO)心裡可能會這樣想,你(CL)都不把自己oo的狀況記錄下來,而導師一點都不尊重他,不在意他的需要;我(CO)也很不舒服,很生氣,他(CL)也沒辦法直接了當的反應這件事;他只是覺得不舒服,他可能也搞不清楚,自己為什麼不舒服,被導師責罵之後,導師一點也不尊重他,還停留在潛意識裡,只好來找你。讓你經驗到這種不舒服的感覺,原來那種不被尊重,沒有在乎自己的需要,那種被導師責難的感覺,意識層面不舒服,他就是有這種感覺。他透過了某一種方式,讓你經驗到了,你也認同這樣的情緒,你也經驗了這種生氣,變成你有這種感覺,但變成他沒有了(投射性認同)。
●治療師的反移情
治療師經驗到的反移情,他說不出來,為何在跟你談完後變得比較好,意識層面不知道怎回事,把潛意識的感覺投射於治療師,個案免於承接這些感覺,於是他輕鬆了,因為這一切的動力,都在潛意識溝通。Project到container,原來他就是要丟這樣的感覺;假設當時治療師有感覺到,增加自己的涵容能力,非常鼓勵在對方談完話後,給自己一些空間和時間,自己剛剛在和對方談話的時候,是怎樣的感覺,是怎麼回事,說話的時候,這些感覺可能幫助我們了解個案當時丟給我們的感覺是什麼了(反移情的運用)
「也許你會覺得導師只顧及他自己的需要,甚至覺得很生氣,因而來找我(的需要)。」
被老師罵完後很焦慮>說不出來、意識不到>試著從治療師的反移情,透過詮釋回應:「會不會那個時候,你覺得導師沒有尊重到自己;原來被老師責難的時候,你經驗到不只是被罵而已,而是你覺得沒有被尊重,老師沒有了解你的需求,難怪你會這麼挫折的生氣。(如同EFT未滿足依附需求+肯定句型)」
●覺察自身對個案的感受
觀察自己對個案的感覺,對個案的負向的感覺,或者是性的感覺,到自己沒有辦法接受的時候,治療師很容易會切斷這些感覺,透過觀察自己的反移情所了解個案的焦慮投射為何,接受自己各式各樣的感覺,對自己的感覺誠實,我願意嘗試著各種各樣的感覺,尤其是不舒服的感覺,接受自己的限制才可以;原來我對個案的感覺、我不喜歡自己的感覺,原來是會這樣的。
【個管:穩定外在現實;治療師:穩定個案的內在現實】
●關於找人聊天的個管作法
對大部分的個案來說,他們搞不清楚,沒有能力區分,是外在現實的,還是內在的想像;我們專業人員則是做這樣的把關,或是決策;我要去如何approach個案的狀況;我如果是個管師,我會做的是,他如果常常遇到狀況心情不好,「他想要找人聊天」,我會說,那我們要不要一起想這件事,想像如果你在學校,因為心情不好的時候,你可以怎麼幫助自己心情不要這麼不好:「那就是你要來我說說話的原因,我了解了。」,那如果沒有的話,怎麼辦呢?你覺得這樣會有幫助嗎?這樣我們可以怎麼做。(想辦法一起和個案討論,當他外在現實不穩的時候找方法穩定下來);如果我是個管,我就會主動跟個案打招呼,我會問他在學校、家庭、時間都還好嗎?(如同精神科醫師)
●關於找人聊天的治療師作法
那如果我是治療師,我會等他主動開口,如果他還是很沉默,我就會主動開口,理解他很難開口的原因是什麼?我在想,也許你想要找人,是因為你覺得自己真的不能自己一個人處理得來。你不只是經驗到被罵而已,你想要找人,怎麼說,我猜你被誰罵的時候,在你的經驗中(如果個案的脈絡是ooo),感覺是大家都遺棄你了,老師罵自己,很像是不愛自己,會讓你覺得所有的人都不愛自己了,覺得自己很孤單,也許那時候你覺得要找人,確認自己是被人喜歡的,是被人需要的,覺得O老師(CO)是會喜歡我(CO)的所以你來找我;我可以想像為何很難過,你經驗到不只是被罵了,而是對方的罵自己,聽起來不是因為關心自己而罵自己,而是討厭自己而罵自己,所以找到另一外一個人來愛自己;難怪,我終於知道你被罵的時候,會來找我說說話的原因了。(如同精神分析師)
●關於個案不吃藥的個管作法
我擔心的是,你在心情低落的時候,沒有好好吃藥的時候,在怎樣的情況下,可以好好用藥,如果你真的無法提醒自己,而有人提醒自己是會有幫助嗎?你會希望會是誰來提醒呢?那你覺得你可以直接跟媽媽說,還是你覺得如果由我直接跟媽媽聯繫的話呢?我可以試試看。
●關於個案不吃藥的治療師作法
不主動討論。如果要討論:什麼原因你不吃藥,或許心理不想吃藥,除了自己沒辦法吃藥,或許心情不好的時候,也會希望不要記得吃藥。也許甚至會覺得活著沒什麼意思,也對自己很生氣,也想要處罰自己不要好起來,也許不要記得吃藥,是為了攻擊自己、處罰自己的方式了,聽起來這個沒辦法吃藥的裡面,也許也希望自己不要吃藥比較好,因為如此就可以處罰自己,讓自己好不起來。(停、看個案反應)。
●關於「轉介」個案的內在歷程
如果經驗到轉介,個案就會經驗到被遺棄,而不是個管注意到他的需要;如果我是個管,我就先去個案的內在現實,我很好奇當你聽到我要轉介的時候,我在想你不是經驗到我想要找更多的資源來幫助你的忙,而是我不要你了、我討厭你了、我受夠你了,是這樣嗎?。我需要停下來處理個案的內在現實,才能進一步處理個案的外在現實。
【同時身為個管及心理師的挑戰:留意系統的投射、保持中立】
●承載系統期待的心理師
不要去認同對方的投射,儘管我們不由自主,我們身為個管,常聽到他們(系統)對於個案的抱怨;我們身為治療師,我們態度盡可能要中立;而身為個管,我們想像要花多少力氣才能保持中立呢?太困難了;甚至我四點要接個案,我可能在三點半接到老師抱怨個案的電話;系統丟期待給個管,請問你們心情如何?會不會等等一進去的時候,跟個案說,我剛剛聽你們老師說……;這樣個案面對的不再是心理師,而是另一個老師的分身;這就是身為個管/心理師的挑戰之一。我們要有莫大的定力,莫大的自我察覺,而不是變成個案的另一個老師。(以後不要這麼做了),這是當一個專業人員同時為個管的挑戰之一。
●接受個案投射的個管員
同樣的,我在做個案的心理治療,我聽了個案很多對家長的抱怨,同樣的現象,也很容易內化了個案的投射,譬如對於老師是壞客體的存在,對於母親的想樣是不會照顧的媽媽,認同個案的壞客體;治療師要提醒自己,在個案經驗到的壞老師、壞客體,我要將心理空出來,這不是件容易的事情;治療師沒有覺察這見事,很容易會展現在和對方談話的口氣裡面,隱約的讓對方感覺到我們希望對方改變,或覺得對方做不好。(呼應早上提到目的是處理對方焦慮)
我試著把這些訊息關在門外,絕對不會主動提,剛剛系統跟我提了什麼。同樣,對於系統工作的時候,我要自己去感受老師/家長的狀態是什麼,自我提醒和自我察覺;我很常接收到來自家長的紙條,但我要探索的是個案的內在現實。
【外在訊息如何在內在工作運用】
情境舉例:系統表示個案有狀況,而個案在治療中沒有任何提及
如果個案在我面前都很好,可我又從老師外面聽到很混亂的狀態;那我就會開始在想什麼回事;什麼原因個案在外面發生的這些事,理論上個案會很困擾,個案理應會告訴我,而什麼原因個案在裡面都不說,到底怎回事?這樣的現象反應的是個案內在現實是怎回事?會不會個案他不想讓我知道,所以他進來都不說,而什麼原因個案在外面的事情不想讓我知道?他有一些擔心嗎?如果他跟我講了,我會不會一樣像外面的人對他一樣生氣,或是他擔心讓我失望?
回應示範:剛剛聽你這樣講,聽起來感覺這星期你過得不錯,好像沒有困擾的事情,好像沒有我需要幫助的事情;那這樣的話,我好奇的是,當你過來跟我談話的時候,你的心情是什麼?你喜歡這樣的感覺嗎?好像你特別過來沒有我需要幫忙的地方,這會是你喜歡的嗎?好像我對你來講,你喜歡我這樣聽你說話;這樣我會好奇,如果在生活裡,你發生困擾的事情,你會想讓我知道嗎?甚至,你會「敢」讓我知道嗎?因為聽到目前為止,我好像都聽到好的部分,當然沒有困擾是一件好的事情,但我們生活中總有困擾的事情,所以我也會很好奇,如果生活中真的發生了這樣不好的事情,你會想告訴我嗎?
我在門診常常嘆氣的是,我明明知道小孩我自己做,讓家長轉給同事會好很多;但我知道,通常家長對我身為一個門診醫師,家長潛意識幻想會覺得我的轉介是一種拋棄;因而不管處理再怎樣困難,我還是會將孩子轉給心理師;我只好把家長留下來。
●個案和心理師的選擇不一樣
縱然我心裡有自己的需要,個案選擇跟我不一樣(一定有他的原因和道理),我還是會思考,他內在的需要是什麼,他的fantasy是什麼,我想要了解,如果這樣的話,那會是怎樣,那有沒有哪一天,有想過「有不同做法」的時候,會有這種可能性嗎?你會怎麼辦?
●涵容不是件容易的事情
涵容很辛苦,要忍受個案各種各式各樣的投射,消化那些投射後還要詮釋給個案,那些詮釋是要個案等待時機的;過早的詮釋傷害遠大於幫助性,這中間有一段漫漫長路要走,仰賴的是治療師忍受不舒服的感覺,這種投射不被尊重、唾棄的感覺,在個案還沒有要回收之前,我們只能bear,如果我們忍受不了,將焦慮化為行動,那這樣就會破局。
真的受不了的時候,找人討論是很重要的,不管是有自己的治療或督導,不要自己一個人,找人宣洩也可以,幫助自己承受下去很重要的原因;因為bear不是件容易的事情,不是愉悅的。
●回應學員提到「自己知道限制,然而學生出事,系統還是會責怪自己」
如果真的被指責,會怎麼樣嗎?邀請提問者想一下。你擔心的是什麼?假設真的被校方、家長指責了,會怎麼樣嗎?
試著了解焦慮擔心為何,如果真的遇到了,我明知道這是我的限制,可這個時候系統都指責我,我想像,可能會擔心會不會有法律糾紛,我不想要被提告,因而我一定會盡可能的保護我自己的情況,我會來做處理;那如果我知道對方不提告,我知道心裡會很難受,面對對方指責的眼光,我會很難受;我就認了,因為我知道,沒辦法,他們會指責我;是因為他們還沒辦法接受他們自身的限制,事實和期待不一樣,都會覺得有人做錯了,我當然會不舒服,我就認了。
但最重要的,我擔心的是,我也認同他們的指責,我們不由自主認同別人的投射,我明明意識層面上我也接受自己的限制了,我的個案仍然自殺成功了,對我是很大的打擊,對我的全能幻想是很大的挫折,當我們內在全能幻想受到威脅,做不到的時候,我覺得很愧疚(就算客觀知道),這事情挑戰了我的全能幻想,我的愧疚感就會出來,我會面臨我內心的指責,會不會我做了什麼個案就保住了;當我內在已經指責了,我接受了外在對我的指責,會增強及幻想我內在的指責,我真的覺得我錯事了,這是我最擔心的一個後果。在這樣的情況下,我也認了,我只能嘆一口氣,接受外在現實的限制。
我在幫助我自己涵容,了解自己為什麼錯。
情感上和理智上要接受自己的限制,中間需要有一段的。