談跨專業合作與個管工作(上)－許宗蔚

111.8.18 整理於 「諮商效能從評估開始」研習

重點摘要：
●個管工作不僅是面對個案的外在現實，同時也得面對個案外在客體的內在現實。
●如果自己涵容(contain)不下來時，就會往系統裡面丟，整個系統專業人員就會傾向行動化(acting)來意圖解決焦慮
●不只是承受傾聽同理對方的情緒，並協助對方了解其焦慮背後的情緒意義。
●涵容對方的焦慮遠比解決對方的問題更重要。
●學會跟對方說“很抱歉，我做不到”的重要性(哀悼自己的失落)

個管工作的特色I

理論上/理想上

學生在遇到情緒和心理問題時，家長會協助孩子尋求資源。學校只會是一個或部分的資源而已。

實際上

學生自己轉介自己，或透過導師轉介，很少遇到家長家長。學生不接受，家長配合度不高。

反映了「為何學生找學校輔導體系，而非找家長？」過去成長經驗裡面，和父母反映，不僅得到實質協助，反而幫倒忙。

▲校園輔導諮商的建立是在「父母和孩子在協助上有困難，而來到校園體系裡面；困難在於不只是個案內在的困難，背後連結到家庭系統的困境與缺乏。」

思考個管與個別治療師差別為何？

主要差別在於，個管處理個案的外在現實（external reality）而非個案的內在現實(internal reality)

-內在現實(心智狀態)

-外在現實(外在發生人、事)

內在現實由unconscious fantasy主宰潛意識幻想

●我們每一個人都是從潛意識幻想看世界、看出世界，如同看到白紙上，佈滿我們個人的幻想，看出去就長怎樣。

●外在現實所反映的是意識層面/狀態

例：聽見對方說，從民生路140號彎進去，滿腦子想的是大門口(五權與民生路)；一直認為對方說的是大門口。怎麼會這樣呢？為什麼我一直認定民生路140號的就是大門口？當工作人員告訴我認定是那裏（我驚覺受到了我的internal reality的影響；受到了我過去經驗的主宰）。我過去的經驗，形成了我的幻想，覺得要進去中教大要經過這裡。所以當別人告訴我的時候，我便把這經驗連結到我的幻想裡。

當我們以為我們想的、以為的外在現實，其實我們受到很大的內在現實的影響，潛意識色彩幻想的影響。

內在心智狀態較脆弱時候，更需要外在現實的穩定度（兩者需求平衡）。

必須常在外在真實客體(external object)做接觸；如老師、家長、社工及其他專業人員做接觸。

個管工作不僅是面對個案的外在現實，同時也得面對個案外在客體的內在現實。

學員發問：學生指控老師霸凌，如何處理學生外在現實，與老師進行內在現實工作？

老師的內在現實可能非常防衛，經驗到被指責霸凌了學生；老師可能對學生生氣、焦慮並恐懼；要和老師工作時，心裡要有準備，可能因內在現實而無法客觀進行討論。（可能認為個管在蒐集證據）

例：我在一開始感覺到老師防衛和焦慮的時候，會反應對方感到為難、害怕、委屈，甚至反映，他可能會覺得我聽信了學生的狀況，也會很擔心我會採用了學生的觀點；反映想像他說話一定很緊張，首要任務則是降低老師的內在焦慮。

●當個人內在現實相當高的時候，對外在現實的落差一定是高的。

個管工作的特色II

●個管師最大挑戰是面對系統的焦慮，彼此焦慮的相互投射。

學生個案、老師、教官、心理師、社工師等專業人員（內在空間）

形成一個漩渦，如果自己涵容(contain)不下來時，就會往系統裡面丟，整個系統專業人員就會傾向行動化(acting)來意圖解決焦慮；焦慮化的時候很難好好思考，往往那個行動無法解決焦慮，而造成更大焦慮；或引發後續的焦慮又回到系統裡面，而越來越高。

當一個學生要自殺的時候，整個校園就會啟動危機處理，專業人員焦慮度很高，有時候危機處理並沒辦法讓學生危機下來，反而更高而沒有待在校園裡；期待學諮中心降低自殺意念不見。

你們打算怎麼辦？

專業態度(professional attitude)

自己對於自己的工作的想法、期待及作法

進入實務工作前，沒有時間和空間想清楚自己的專業態度為何？

我要做什麼?討論什麼?專業認定為何?

我的目的、期待為何?

我想要改變對方？還是協助對方改變？

我想要解決問題？還是處理焦慮？

我想要改變”誰”？我想要協助”誰”改變?

我想要解決”誰”的問題?我想要處理”誰”焦慮?

我的專業技巧跟我的專業態度是否一致?

（我們沒有專業能力改變對方，不會想要改變對方，而是協助對方改變，前提是對方要有意願；覺察自己做的、回應的可能與預先是不一樣的）

我真的做得到我想要達到的專業態度嗎？我們設定的目標是否能達到？

想清楚了，才能踩得穩。

認同了焦慮的投射而行動化，失去了自己的專業立場（成了與學生同盟）。

容易因對方的焦慮和喚醒了自己內在的焦慮，而做了後悔的行動。

專業態度的重要性

每個人的專業態度會深受自己的學習及訓練背景，及自己對自己的期待的影響。

●小心潛意識的全能幻想(omnipotent phantasy)對自己專業態度的影響

全能幻想：我無所不能，只要我努力、想辦法做到我想要的。主宰內心心智世界，連媽媽餵我奶的都是我創造出來的；然而接觸在外在現實的時候，會察覺到外在現實與心裡想的不一樣，並慢慢發現不是努力能改變所有事情。

這般發現，讓全能幻想受到很大的挑戰，然而全能幻想不會因此消失不見，終其一生被我們意識壓抑在、躲在潛意識裡面；在我們臨床工作遇到挫折、壓力感很大時，我很焦慮而受到期待時，變得很努力地想要做到「我還要怎麼做、我可以怎麼做」。留意系統焦慮度變得更高，進一步因為無法接受自己（與他人）的限制（limitation），容易讓焦慮度變高，走上投射或行動化一途對自我開始變得懷疑－＞對專業人員的隱形殺手。

想想自己在跟對方說話的時候，目標要擺在哪裡？

●評估（了解問題根源所在擬訂現行可行計畫）＞治療（慢慢解決問題）

專業立場踩穩才能了解如何做評估，我受到自己全能幻想的影響，試圖改變對方；鼓勵常問：「你有沒有希望我今天能幫上什麼樣的忙？」，評估自己能不能做到，符合對方期待。「很抱歉，那要讓你失望了，因為….，我真的很遺憾，那在這樣的情況，我還能幫你什麼忙嗎？你會想要試試看嗎？」接受自己的限制非常重要。

我們的目標是讓對方感受到，縱使自己覺得沒有很明確的方法，但沒有那麼焦慮了；這也是對我自己的期待，我並沒有期待我可以期待和解決所有參加學員的問題，我期待透過我的講課，降低大家的焦慮和發揮自己的思考功能（我設定我自己的專業立場）。

涵容理論（Bion）

每個人出生後在涵容者的協助下，發展出思考能力(the capacity for thinking)的過程。

我們常是系統最終的接受者與涵容者，我的專業態度是如何涵容對方的焦慮，不在改變對方或是解決對方的問題；幫助對方找到一個思考的方向。

不只是承受傾聽同理對方的情緒，並協助對方了解其焦慮背後的情緒意義。

我們常做前面的一半，而少做協助對方了解其情緒的原因（多在潛意識裡）。

→整個過程是種情緒上了解的經驗(emotional realization)

一切的說明和解釋，在我的想像裡，試著傾聽和理解焦慮源為何，指出大部分的情緒或行為問題底下的 原因跟意義（emotional meanings）(涵容的過程)。

專業人員通常腦中想的是直接做治療和不是評估，及在全能幻想的影響，在這樣情況下陷入滿足對方需求的狀態，而造成焦慮的干擾

(講師的態度：重複性的說明有一種母親般的呵護、照顧，滿足不錯過訊息的需求。)

釐清對方對我的期待為何，說明自己的限制為何，焦慮下降了，對方思考能力回來。（共通點：病人對治療師的全能幻想有了限制後，信任度反而上升）

涵容整個系統的焦慮擺在最重要的位置，思考為自己的目標擺在哪裡？

涵容對方的焦慮遠比解決對方的問題更重要。

跨專業合作的原則

把眼前的這個人當作自己了解與協助的對象，縱然我知道要來跟老師談學生被霸凌的事件，我的專業態度就是涵容對方的焦慮，關注我眼前的這個人而非第三者（學生）。大部分專業人員心裡想的是學生／個案，我們往往會忽略眼前這個人的狀態與問題所在。

今天我眼前的這專業人員，對學生狀況有些焦慮，讓他變得不知道怎麼辦，試著涵容對方的焦慮，協助對方了解這個個案情緒或行為問題底下的原因或意義(emotional meanings)

▲重點不在於面對學生問題焦慮的解決方法，放在了解學生問題出來是因為怎麼了。（個案的問題不是我們解決得來的）

意圖在於我們要了解眼前這個人，他到底焦慮是什麼？我要想的是，霸凌是情緒和行為問題，這個情緒的意義是什麼？學生表示老師說了什麼造成霸凌他，如果我們聆聽過程，了解老師的說法並非真的如此，而是個案內在幻想覺得是如此；那為何學生是如此經驗這件事，大概可以想像和過去經驗有關，不安全感解讀外在訊息；如此，老師會經驗非常不安的焦慮感，接受到學生的投射焦慮而說出一些有投射性認同的話，對自身開始擔心是否有話真的影響學生

解釋老師可能要有心理準備，學生會對於老師會有霸凌的這般說法，而表達學生的內在不安全感；善用權威者（老師）的power滿足在自己身上而不是學生身上；向老師說明學生對權威人士容易會有這般想法，經驗到這樣被欺負的感受。想像老師的焦慮會下降許多，知曉原來如此，並非是自己的因素而是同學對過去經驗有關，明白自己的話會造成對方影響，覺察下次自己的表達不造成對方誤會。

重點永遠擺在涵容對方焦慮，所謂的涵容不只是傾聽支持同理，就我對他的了解，我感覺他內在的狀態是….，那在這樣的狀態下，你一定會覺得很委屈。

跨專業合作的重點

先做評估再做諮詢

評估：了解對方對這次介入的動機及期待

諮詢：協助對方了解個案問題的可能原因，並找到「處理或因應（非解決）」的方式

自殺是他想像中可以解決的方法，讓他不自殺非常困難，你有打算怎麼辦？也許可以找到其他方式來著手。降低他自殺的風險，有辦法連絡誰？

（請有心理準備，這個學生的問題可能是無法幫上忙）

跨專業合作的挑戰與困境

●小心投射性認同（projective identification）的威力， 還有自己的全能幻想（omnipotence ）或競爭慾望 （competition）已被對方喚醒。

（自己夠有能力的、專業能力的，和個案的關係）

（如：你應該怎樣做比較好）

可能認同個案的妄想焦慮(paranoid anxiety)的好壞認同，而產生與同事有競爭議題。

• 當在跟其他專業人員做回饋性會談（feedback meeting）時

（尤其是做個案個別治療的回饋性會談），為確保保密原則，請不要跟對方說明個案在治療室裡面說了什麼或做了什麼

→ 而是告訴對方我們跟個案相處這段時間以來我們 對個案“內在心智狀態”的了解跟看法為何

→ 提醒：請盡可能不要跟對方提我們覺得個案對誰 或誰（如：老師，或家長等）的看法如何，因為 易引起分裂（splitting）跟被操控（manipulation）

• 當跟專業人員會談，對方一直談自己的困難或不斷 抱怨個案，導致個管或諮商師沒有機會進一步討論 個案的情況時

此乃反映對方的狀態：因為自己的議題已被個案的困難 喚醒，導致心理上沒有空間可以思考個案的狀態。

代表對方須要自己的諮商治療 。

但當對方抗拒、或還沒準備好進一步為自己求助時，我們得尊重對方的界線（boundary），必要時會需先暫時充當對方的“過渡性治療師“，涵容對方潛意識中“已 經盡力，但卻改變不了個案”的挫敗感。

因為當專業人員被涵容後，他們就有能力涵容個案 。

此時我們得忍受的是專業人員會把自己的議題投射到個案 或（自己）身上，不斷責備那是個案（或自己）的問題

●最後提醒

• 學會接受自己的限制（limitation）的重要性

→ 要不很容易會將自己的困難投射到個案及其他合作的 專業人員身上，或對自己專業能力產生質疑

→ 因為在校園諮商輔導體系中，我們面對的是常常是系統 （尤其是家庭系統）的困難，而非單純只是個案個人 的困難，非諮商輔導專業人員一己之力可以解決

• 學會跟對方說“很抱歉，我做不到”的重要性(哀悼自己的失落)