談跨專業合作與個管工作(上)-許宗蔚
111.8.18 整理於 「諮商效能從評估開始」研習
重點摘要:
●個管工作不僅是面對個案的外在現實,同時也得面對個案外在客體的內在現實。
●如果自己涵容(contain)不下來時,就會往系統裡面丟,整個系統專業人員就會傾向行動化(acting)來意圖解決焦慮
●不只是承受傾聽同理對方的情緒,並協助對方了解其焦慮背後的情緒意義。
●涵容對方的焦慮遠比解決對方的問題更重要。
●學會跟對方說“很抱歉,我做不到”的重要性(哀悼自己的失落)
個管工作的特色I
理論上/理想上
學生在遇到情緒和心理問題時,家長會協助孩子尋求資源。學校只會是一個或部分的資源而已。
實際上
學生自己轉介自己,或透過導師轉介,很少遇到家長家長。學生不接受,家長配合度不高。
反映了「為何學生找學校輔導體系,而非找家長?」過去成長經驗裡面,和父母反映,不僅得到實質協助,反而幫倒忙。
▲校園輔導諮商的建立是在「父母和孩子在協助上有困難,而來到校園體系裡面;困難在於不只是個案內在的困難,背後連結到家庭系統的困境與缺乏。」
思考個管與個別治療師差別為何?
主要差別在於,個管處理個案的外在現實(external reality)而非個案的內在現實(internal reality)
-內在現實(心智狀態)
-外在現實(外在發生人、事)
內在現實由unconscious fantasy主宰潛意識幻想
●我們每一個人都是從潛意識幻想看世界、看出世界,如同看到白紙上,佈滿我們個人的幻想,看出去就長怎樣。
●外在現實所反映的是意識層面/狀態
例:聽見對方說,從民生路140號彎進去,滿腦子想的是大門口(五權與民生路);一直認為對方說的是大門口。怎麼會這樣呢?為什麼我一直認定民生路140號的就是大門口?當工作人員告訴我認定是那裏(我驚覺受到了我的internal reality的影響;受到了我過去經驗的主宰)。我過去的經驗,形成了我的幻想,覺得要進去中教大要經過這裡。所以當別人告訴我的時候,我便把這經驗連結到我的幻想裡。
當我們以為我們想的、以為的外在現實,其實我們受到很大的內在現實的影響,潛意識色彩幻想的影響。
內在心智狀態較脆弱時候,更需要外在現實的穩定度(兩者需求平衡)。
必須常在外在真實客體(external object)做接觸;如老師、家長、社工及其他專業人員做接觸。
個管工作不僅是面對個案的外在現實,同時也得面對個案外在客體的內在現實。
學員發問:學生指控老師霸凌,如何處理學生外在現實,與老師進行內在現實工作?
老師的內在現實可能非常防衛,經驗到被指責霸凌了學生;老師可能對學生生氣、焦慮並恐懼;要和老師工作時,心裡要有準備,可能因內在現實而無法客觀進行討論。(可能認為個管在蒐集證據)
例:我在一開始感覺到老師防衛和焦慮的時候,會反應對方感到為難、害怕、委屈,甚至反映,他可能會覺得我聽信了學生的狀況,也會很擔心我會採用了學生的觀點;反映想像他說話一定很緊張,首要任務則是降低老師的內在焦慮。
●當個人內在現實相當高的時候,對外在現實的落差一定是高的。
個管工作的特色II
●個管師最大挑戰是面對系統的焦慮,彼此焦慮的相互投射。
學生個案、老師、教官、心理師、社工師等專業人員(內在空間)
形成一個漩渦,如果自己涵容(contain)不下來時,就會往系統裡面丟,整個系統專業人員就會傾向行動化(acting)來意圖解決焦慮;焦慮化的時候很難好好思考,往往那個行動無法解決焦慮,而造成更大焦慮;或引發後續的焦慮又回到系統裡面,而越來越高。
當一個學生要自殺的時候,整個校園就會啟動危機處理,專業人員焦慮度很高,有時候危機處理並沒辦法讓學生危機下來,反而更高而沒有待在校園裡;期待學諮中心降低自殺意念不見。
你們打算怎麼辦?
專業態度(professional attitude)
自己對於自己的工作的想法、期待及作法
進入實務工作前,沒有時間和空間想清楚自己的專業態度為何?
我要做什麼?討論什麼?專業認定為何?
我的目的、期待為何?
我想要改變對方?還是協助對方改變?
我想要解決問題?還是處理焦慮?
我想要改變”誰”?我想要協助”誰”改變?
我想要解決”誰”的問題?我想要處理”誰”焦慮?
我的專業技巧跟我的專業態度是否一致?
(我們沒有專業能力改變對方,不會想要改變對方,而是協助對方改變,前提是對方要有意願;覺察自己做的、回應的可能與預先是不一樣的)
我真的做得到我想要達到的專業態度嗎?我們設定的目標是否能達到?
想清楚了,才能踩得穩。
認同了焦慮的投射而行動化,失去了自己的專業立場(成了與學生同盟)。
容易因對方的焦慮和喚醒了自己內在的焦慮,而做了後悔的行動。
專業態度的重要性
每個人的專業態度會深受自己的學習及訓練背景,及自己對自己的期待的影響。
●小心潛意識的全能幻想(omnipotent phantasy)對自己專業態度的影響
全能幻想:我無所不能,只要我努力、想辦法做到我想要的。主宰內心心智世界,連媽媽餵我奶的都是我創造出來的;然而接觸在外在現實的時候,會察覺到外在現實與心裡想的不一樣,並慢慢發現不是努力能改變所有事情。
這般發現,讓全能幻想受到很大的挑戰,然而全能幻想不會因此消失不見,終其一生被我們意識壓抑在、躲在潛意識裡面;在我們臨床工作遇到挫折、壓力感很大時,我很焦慮而受到期待時,變得很努力地想要做到「我還要怎麼做、我可以怎麼做」。留意系統焦慮度變得更高,進一步因為無法接受自己(與他人)的限制(limitation),容易讓焦慮度變高,走上投射或行動化一途對自我開始變得懷疑->對專業人員的隱形殺手。
想想自己在跟對方說話的時候,目標要擺在哪裡?
●評估(了解問題根源所在擬訂現行可行計畫)>治療(慢慢解決問題)
專業立場踩穩才能了解如何做評估,我受到自己全能幻想的影響,試圖改變對方;鼓勵常問:「你有沒有希望我今天能幫上什麼樣的忙?」,評估自己能不能做到,符合對方期待。「很抱歉,那要讓你失望了,因為….,我真的很遺憾,那在這樣的情況,我還能幫你什麼忙嗎?你會想要試試看嗎?」接受自己的限制非常重要。
我們的目標是讓對方感受到,縱使自己覺得沒有很明確的方法,但沒有那麼焦慮了;這也是對我自己的期待,我並沒有期待我可以期待和解決所有參加學員的問題,我期待透過我的講課,降低大家的焦慮和發揮自己的思考功能(我設定我自己的專業立場)。
涵容理論(Bion)
每個人出生後在涵容者的協助下,發展出思考能力(the capacity for thinking)的過程。
我們常是系統最終的接受者與涵容者,我的專業態度是如何涵容對方的焦慮,不在改變對方或是解決對方的問題;幫助對方找到一個思考的方向。
不只是承受傾聽同理對方的情緒,並協助對方了解其焦慮背後的情緒意義。
我們常做前面的一半,而少做協助對方了解其情緒的原因(多在潛意識裡)。
→整個過程是種情緒上了解的經驗(emotional realization)
一切的說明和解釋,在我的想像裡,試著傾聽和理解焦慮源為何,指出大部分的情緒或行為問題底下的 原因跟意義(emotional meanings)(涵容的過程)。
專業人員通常腦中想的是直接做治療和不是評估,及在全能幻想的影響,在這樣情況下陷入滿足對方需求的狀態,而造成焦慮的干擾
(講師的態度:重複性的說明有一種母親般的呵護、照顧,滿足不錯過訊息的需求。)
釐清對方對我的期待為何,說明自己的限制為何,焦慮下降了,對方思考能力回來。(共通點:病人對治療師的全能幻想有了限制後,信任度反而上升)
涵容整個系統的焦慮擺在最重要的位置,思考為自己的目標擺在哪裡?
涵容對方的焦慮遠比解決對方的問題更重要。
跨專業合作的原則
把眼前的這個人當作自己了解與協助的對象,縱然我知道要來跟老師談學生被霸凌的事件,我的專業態度就是涵容對方的焦慮,關注我眼前的這個人而非第三者(學生)。大部分專業人員心裡想的是學生/個案,我們往往會忽略眼前這個人的狀態與問題所在。
今天我眼前的這專業人員,對學生狀況有些焦慮,讓他變得不知道怎麼辦,試著涵容對方的焦慮,協助對方了解這個個案情緒或行為問題底下的原因或意義(emotional meanings)
▲重點不在於面對學生問題焦慮的解決方法,放在了解學生問題出來是因為怎麼了。(個案的問題不是我們解決得來的)
意圖在於我們要了解眼前這個人,他到底焦慮是什麼?我要想的是,霸凌是情緒和行為問題,這個情緒的意義是什麼?學生表示老師說了什麼造成霸凌他,如果我們聆聽過程,了解老師的說法並非真的如此,而是個案內在幻想覺得是如此;那為何學生是如此經驗這件事,大概可以想像和過去經驗有關,不安全感解讀外在訊息;如此,老師會經驗非常不安的焦慮感,接受到學生的投射焦慮而說出一些有投射性認同的話,對自身開始擔心是否有話真的影響學生
解釋老師可能要有心理準備,學生會對於老師會有霸凌的這般說法,而表達學生的內在不安全感;善用權威者(老師)的power滿足在自己身上而不是學生身上;向老師說明學生對權威人士容易會有這般想法,經驗到這樣被欺負的感受。想像老師的焦慮會下降許多,知曉原來如此,並非是自己的因素而是同學對過去經驗有關,明白自己的話會造成對方影響,覺察下次自己的表達不造成對方誤會。
重點永遠擺在涵容對方焦慮,所謂的涵容不只是傾聽支持同理,就我對他的了解,我感覺他內在的狀態是….,那在這樣的狀態下,你一定會覺得很委屈。
跨專業合作的重點
先做評估再做諮詢
評估:了解對方對這次介入的動機及期待
諮詢:協助對方了解個案問題的可能原因,並找到「處理或因應(非解決)」的方式
自殺是他想像中可以解決的方法,讓他不自殺非常困難,你有打算怎麼辦?也許可以找到其他方式來著手。降低他自殺的風險,有辦法連絡誰?
(請有心理準備,這個學生的問題可能是無法幫上忙)
跨專業合作的挑戰與困境
●小心投射性認同(projective identification)的威力, 還有自己的全能幻想(omnipotence )或競爭慾望 (competition)已被對方喚醒。
(自己夠有能力的、專業能力的,和個案的關係)
(如:你應該怎樣做比較好)
可能認同個案的妄想焦慮(paranoid anxiety)的好壞認同,而產生與同事有競爭議題。
• 當在跟其他專業人員做回饋性會談(feedback meeting)時
(尤其是做個案個別治療的回饋性會談),為確保保密原則,請不要跟對方說明個案在治療室裡面說了什麼或做了什麼
→ 而是告訴對方我們跟個案相處這段時間以來我們 對個案“內在心智狀態”的了解跟看法為何
→ 提醒:請盡可能不要跟對方提我們覺得個案對誰 或誰(如:老師,或家長等)的看法如何,因為 易引起分裂(splitting)跟被操控(manipulation)
- 當跟專業人員會談,對方一直談自己的困難或不斷 抱怨個案,導致個管或諮商師沒有機會進一步討論 個案的情況時
此乃反映對方的狀態:因為自己的議題已被個案的困難 喚醒,導致心理上沒有空間可以思考個案的狀態。
代表對方須要自己的諮商治療 。
但當對方抗拒、或還沒準備好進一步為自己求助時,我們得尊重對方的界線(boundary),必要時會需先暫時充當對方的“過渡性治療師“,涵容對方潛意識中“已 經盡力,但卻改變不了個案”的挫敗感。
因為當專業人員被涵容後,他們就有能力涵容個案 。
此時我們得忍受的是專業人員會把自己的議題投射到個案 或(自己)身上,不斷責備那是個案(或自己)的問題
●最後提醒
• 學會接受自己的限制(limitation)的重要性
→ 要不很容易會將自己的困難投射到個案及其他合作的 專業人員身上,或對自己專業能力產生質疑
→ 因為在校園諮商輔導體系中,我們面對的是常常是系統 (尤其是家庭系統)的困難,而非單純只是個案個人 的困難,非諮商輔導專業人員一己之力可以解決
- 學會跟對方說“很抱歉,我做不到”的重要性(哀悼自己的失落)