重鬱治療的新選擇－談重複透顱磁刺激術(rTMS)的發展
這篇文章想讓你知道
- 台灣在2018年4月開放rTMS技術作為憂鬱症患者治療使用
- rTMS對於部分難治型憂鬱症患者較有好的療效
- 不同治療的選擇心態
所以rTMS是在說什麼?
它是一種物理治療；藉由在體外刺激頭腦特定部位，以電磁脈衝刺激大腦主管情緒區域的神經元，來釋放血清素等神經傳達物質，活化原本不太活動的區域，達到抗憂鬱效果。
為什麼rTMS會興起?
在這個技術之前，其實也有一個名為電氣痙攣治療(electroconvulsive therapy，以下簡稱ECT)的方式，雖然有好的療效，卻同時存在許多無法避免的副作用，如暫時性的記憶障礙、誘發痙攣、必須麻醉等。這些副作用加上污名化，也大幅的降低憂鬱症患者接受ECT治療的意願。
而為了保留透過「刺激腦部活化神經元(簡單來說就是電療)」的方向來治療憂鬱(其實還有其他如 藥物成癮、焦慮症、和人格障礙等症狀也是有效的)，後來開始避免採用侵入式(代表需要麻醉)的構想發展出rTMS，在加拿大、美國(2008)等國家較早開放這項療法提供給重鬱患者使用，去年日本9月也開放了，台灣則是今年(2018)4月開放。
rTMS在台灣的發展
從線上資料可以追溯出，台灣最早在研究提及rTMS療法是陽明大學臨床醫學博士生黃智佳，他在2008年《重覆透顱磁刺激對憂鬱症患者療效的預測因子探討》一文中，提供重要的結果發現：
「 這些研究中發現，年齡愈大對TMS的反應愈不好，我們的研究亦是如此。我們開放性研究中，我們發現愈年輕的患者，對透顱磁刺激術反應愈好，漢式憂鬱量表上的度量有顯著地下降愈多。同時間，我們研究團隊亦對正常人施於透顱磁刺激，發現透顱磁刺激對認知功能上的影響，也是年齡愈大者效果愈不顯著。」
結論：我們發現愈年輕的患者，對透顱磁刺激術反應愈好。
後來他的同校腦科學研究所的後輩 李正達，也在2012年進行《抗憂鬱藥物難治型憂鬱症之中樞致病機轉探討–腦神經造影及重覆透顱磁刺激研究 –》，其結果發現：
「 結果發現前額葉-視丘這個中樞由上往下控制的網絡，於成功治療後顯著回復功能，證實了前額葉-視丘功能性連結異常是造成抗憂鬱劑藥物治療無效的原因之一。」
結論：證實了前額葉-視丘功能性連結異常是造成抗憂鬱劑藥物治療無效的原因之一。
李正達現為台北榮民醫院精神部社區復健精神科主任，亦是台灣現今推廣eTMS技術的主要人物，其後台大醫院、陽明醫院等仍有人在學習及拓展此技術，目前台中康和診所等也有提供此項服務。(沒有業配僅提供查詢訊息)
我們需要rTMS嗎?
近視的人有人選擇戴眼鏡，有人可以接受雷射手術。
想瘦的人有人選擇運動健身，有人可以接受醫美手術。
憂鬱症患者有些人透過藥物治療、心理治療、中醫及自己的方式得到改善，而也有一些人，仍在每天的日子裡載浮載沉，特別是藥物治不好的憂鬱患者，又稱難治型憂鬱症(treatment-refractory or treatment-resistant depression, TRD)，目前佔全憂鬱症人口的1/3，對這些患者而言，也許rTMS是另一個選擇。
雖然我覺得它沒有新聞形容得如此浮誇、擁有救星般療效，但卻也提供給一些仍在為憂鬱而奮鬥的患者們一個復原的可能和希望，我也樂見這項技術的普及與費用的親民（近期是不太可能）。
你會想了解的rTMS
費用：一期自費2至5萬
療程：一期二週，一週5次，每次20-30分鐘
不適合：癲癇、長期飲酒的患者（Sorry愛喝酒的朋友請去AAA）
療效：有10-30%，也有50–60%，我想這跟樣本數、樣本取樣或廣告意圖等有關。
療效持續：部分人會復發。
※李正達等人(2016)在《 重覆透顱磁刺激對於憂鬱症病人之 內外科無法解釋疼痛之效應》指出：內外科無法解釋的疼痛 (medically unexplained symptoms of pain, MUS-pain) 在憂鬱症患者身 上是常見的，且會影響憂鬱症的治療成效。我們也發現了若憂鬱症個案之疼痛症狀對於 rTMS 沒有反應，則其憂鬱症狀在追蹤下有顯著較高的復發率。
副作用：頭皮不舒服、抽搐和頭痛（目前臨床發現的是這些）
（更多請參閱： 憂鬱症藥物治不好怎麼辦?、 難治型憂鬱症）
要學習釣魚，還是買魚吃？
談到心理治療與物理治療對憂鬱症患者的發展，這個譬喻很符合我心裡的想像；倘若今天你已飢餓多時，餓到快頻臨生命安危了，你可以的選擇當然是先買魚吃。而如果你有時間也願意學習釣魚，你當然有能力在將來飢餓來臨時自給自足。
是啊，你沒有資源(指的是錢、時間等)，或者不願將資源轉換的人，你僅能盼望自己耐受飢餓的能力提升，或找尋身旁所剩的浮木讓你喘口氣，將怨天尤人的力氣挪來安撫自己，因為你知道所剩資源的使用都需要小心翼翼。
是這樣的，人的一生就像待在海上，你沒辦法控制海水的漲、退潮。有些人喜歡也有能力挑戰，於是他選擇衝浪、潛水來渡過潮汐變化；而你知道你不是，你害怕潮水高漲的時刻(壓力)，也擔心海水消退的空隙（安全感），因而終須認清：在生活裡，我們需要學習、允許與不確定感共存。
買魚的人有吃完的一天，釣魚的人也有偷懶的時刻，我們對於生活不能僅是找尋策略而過活，因為那樣太辛苦、太公式而顯得庸碌；「為何要生存在海上？」的命題本身就是我們所要追尋的，體悟海的變化與無常，在無常裡學習珍惜與負責，我們所能做的。
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