生醫新創市場在哪裡？美國健保告訴你！
美國健保系列之一
做為生醫產業的三大Stakeholder（藥廠、醫院、保險） 之一，美國的保險制度與保險公司一直是一個神秘的角色，當肺炎疫情延燒全球，美國健保又如何影響生醫產業呢，今天H.Spectrum Report 就來帶大家一探究竟！
基本概念：保險公司如何賺錢
商業模式簡單來說是公司賺錢的方法，往往限制一家公司「可以做」與「不能做」的事，瞭解私人保險公司的商業模式能夠幫助你預測保險公司的行為。
- 保險公司的獲利方程式：
2. 保費定價金額永遠必須大於賠償金額
3. 每年成長是企業體質健康的指標，保險公司若想增加獲利，「如何吸引更多人納保」成為關鍵
和台灣「全民健保」福利政策的概念不同，在美國，健康保險＝商品，為了吸引更多人買自家產品，私人保險公司看準投保人的需求，和醫院、醫師、藥廠合作，推出各種保險方案，投保人也會依據各個產品提供的服務選擇最適合自己的保險方案。
保險產業發展大熱點
Medicare Advantage
Medicare是政府經營的健保方案，醫院與醫師部分由政府經營，處方藥與附加服務Medicare Advantage(MA) 則由私人保險公司經營，開放市場自由競爭。
在過去， MA方案只要提供視力與牙齒定期檢查、助聽器等服務就能夠吸引人投保，但隨著四大獨角獸保險公司(Oscar、Clover、Bright、Devoted) 將Medicare Advantage視為最具發展潛能的兵家必爭之地，保險公司開始擴大MA保險支付的項目以吸引顧客、差異化產品與對手競爭、降低成本，
這些擴大的項目包括：
1. 數位醫療產品：保險公司提供穿戴式裝置優惠（如Apple Watch、FitBit），遠距監測(telemonitoring)、遠距照護也還有成長空間。
2. 慢性病：由於每年僅約10%的MA投保人自願更換保險方案，多數MA投保人希望投資能有長期回報，保險方案若包含慢性病(如Livongo)或是心理健康照顧(如Talkspace)比較多人保。Livongo 是一家健康管理公司，讓糖尿病患者連接血糖儀可以管理疾病，並通過App提供健康指導。2019年獲美國聯邦醫療保險暨補助服務中心(CMS)准許，與Health Alliance Plan (HAP)、Cambia’s Regional Health Plans保險方案合作成為MA健康照護提供者。2014年創立以來已募資2.4億美元，並於2019年IPO上市。
3. 非緊急醫療交通(Non-Emergency Medical Transportation, NEMT): 保險公司和Uber、Lyft合作提供投保人交通、日常用品代購、外送等服務。
作為生醫新創公司，若能瞭解保險規則、知道投保人、保險公司要什麼，或許就能增加通路、開拓市場！
Self-insured employer
在美國，有9,400萬勞工都受到僱主的私人健保保障。僱主替員工保險不僅能增進員工健康、增加員工工作效率並吸引人才，健康醫療相關產業還能用健保方式在員工間測試新的照護模式。僱主大多與保險公司簽訂管理服務專項合約 (administrative services only, ASO)，能夠跟保險公司協調費率，如果雇主了解員工有較高風險得到哪些疾病，也可以根據風險跟保險公司商量保險給付的項目。
雇主與保險公司共同制定保險的遊戲規則下，讓私人員工健保比政府主導的Mediacare等更具實驗性，例如：美國賣場龍頭 Walmart的「卓悅醫學中心計畫」(Centers of Excellence) 送員工到美國頂尖醫學中心進行治療，像是到 Johns Hopkins置換人工關節或是Cleveland Clinic做心血管手術，擺脫過去更替員工的負面形象。Walmart也在員工健保中納入自己推出的個人健康助理服務(Personal Healthcare Assistant)，加以測試。
由於員工保險市場大、實驗性高，發展前景好，關注在員工保險的保險公司也有顯著成長，例如Collective Health獲得Google Ventures、NEA、SoftBank等投資共4.34億美金，Accolade獲Humana、Independence Blue Cross、McKesson Ventures、 Andreessen等投資2.15億美金，而One Medical、Livongo Health、Progyny 於2019年IPO上市，而且投資報酬率表現佳。
新冠肺炎疫情為健保產業帶來衝擊
隨著新型冠狀病毒疫情重創美國，政府與私人保險公司也採取相關措施：
1. 美國醫療護理和醫療救助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)3月底祭出紓困方案，所有為Medicare A、B提供醫療服務的醫院、醫師、醫材供應商都能向CMS申請現金支援，政府給付治療COVID-19支出，和醫療前線共同抗疫。
2. 私人健保公司：Cigna為MA等政府合作健保方案負擔治療COVID-19的費用，並將其醫院、醫師網絡轉介至遠距醫療合作夥伴MDLIVE之下。Humana也發表聲明將負擔相關治療費用、更快速的金流支付前線醫療機構支出。
相對於政府保險方案，雇主自辦健保市場則相對動盪，生病的人變多、雇主與保險公司不僅要承擔更高的保險賠償成本，裁員更會降低整體投保人數，使保險公司的保費收入降低。韋萊韜悅(Willis Towers Watson)跨國風險管理保險公司，指出若美國30%人口感染新冠肺炎重症，雇主要承擔的保險賠償成本將比以往升高7%，若一位員工感染嚴重到需要入住ICU病房，雇主就要承擔10萬美金支出。美國健康管理協會(Health Management Associates) 預估若失業率攀高至25%，這波失業潮將使3500萬人口失去雇主自辦健保，沒有保險的人口則會轉移至政府健保Medicaid等方案。
政府、私人健保公司與雇主如何調整政策，是美國社會對抗新冠肺炎疫情的關鍵。在疫情的重創之下，民主黨總統參選人桑德斯 (Bernie Sanders)的全民健保政見Medicare for All支持聲浪高漲。
Reference
1. Insurance Options Designed with Start-ups in Mind (inc. magazine)
2. Why business models matter: Understanding health insurance (Stever Robbins)
3. At-Home Care Fueling Disruptive Medicare Advantage Startups (Home Healthcare News)
4. Medicare Advantage Startup Devoted Health Teams Up with Apple (Home Healthcare News)
5. US Health Insurance Trends 2020 (CB insight)
6. What does provider side and payer side mean in US healthcare? (Qoara)
7. Livongo Health IPO: 5 things to know about the digital-health startup (MarketWatch)
8. LIVONGO GAINS APPROVAL FROM CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID SERVICES (Livongo)
9. Walmart Rolls Out Slew of New Health-Care Benefits for Employees (Bloomberg)
10.Cigna, Humana to waive cost-sharing for COVID-19 treatment (Fierce Healthcare)
11.Medicare will accelerate payments to providers and suppliers, CMS announces (Fierce Healthcare)
12.COVID-19 outbreak could drive up employers’ healthcare costs by 7%: analysis (Fierce Healthcare)
13.COVID-19 job losses could drive down employer plan enrollment by as much as 35M, report shows (Fierce Healthcare)
撰文：陳亭安
核稿：卓筱涵
