銀髮照護領航者往哪去?美日中臺長照政策大比拼

高齡化社會已是全球共同面對的嚴峻議題,相關產業與照護需求也隨之蓬勃發展,政府是長期照護政策的領頭羊,對此,世界各地在法規政策面都開始調整,以期因應未來激增的扶養比例。這波改變究竟能否解決當下的問題?對產業又會帶來什麼衝擊與機會?以下將根據美國、日本、中國、臺灣等況做個別分析。

美國-照護成本與使用者中心之間的取捨

美國的「醫療照護和醫療救助服務中心」在今2017年一月時公布了新修改的家庭照護規定《Conditions of Participation (CoP) for Home Health Agencies》,明定要以更高投入和尊重的方式提供有照護需求的人服務。

「這會是有感的進步!」一位美國退休人員協會 (AARP) 的法務代表表示認同,因為在新的規定之下,受照護者會從多元的面向獲得更廣泛的權益:

  1. 新的法規要求一切的服務需以被服務者為中心來推行,所以他們不再被動地接受機構帶給他們的模式,而是得以表達自己喜歡什麼、想完成什麼目標等等。
  2. 被照護者的權利將更受保護,CoP要求照護人員要以口頭與書面雙向,並以易懂的語言告知病人的權利和他們的治療計畫,而這也讓告知的舉動成為正式化的流程,而非單純的禮貌。
  3. 對於照護人員,新的規定也將他們的心聲納入考量。過去照護機構只須和病人的法定代理人溝通照護模式即可,但如今它們需要多考量病人的「個人代理人」,也就是照護人員的能力、體力以及意願,這使得照護人員的工作權益,像是工時、工作內容得以保障。
  4. 這項規定更確定遣送病人的準則。過去當照護機構無法或不願意在為病人提供服務時,往往直接請他離開;但新法規要求機構一定要有充足的工作人力讓供不應求的狀況消失,而當真的無法提供高階的照護時,該機構也須提供「安全且適當 (Safe and Appropriate)」的安置。

「這項法規有非常多好的地方。」美國居家照顧與臨終關懷協會 (National Association for Home Care & Hospice, NAHC) 副法務長如此簡短地總結。

美國老人照護業加盟與各年齡層人口占比。圖片來源 : UDN聯合新聞網

然而,如此高品質的服務真會讓照護問題一勞永逸嗎?事實上,這些新的規定在美國境內造成了不少抵制,而反對的原因主要是成本。根據美國Kaiser Health News的估計,由於高幅度的人事費用成長,這項改變將在第一年增加全國家庭照護機構總計三億美元的成本,即便到第二年仍有2.3億美元的天價持續消耗;對此,NAHC更正式要求這項法規的生效日期要從2017年七月,最少需要至2018年七月。此外,抵制者們更懷疑這是否有必要性,因為目前的照護品質已相當高,幾乎百分之百的受照護者都願意遵從家庭照護機構的療程,而且獲得相當大的滿意度。

立法本質的好壞不會有人去質疑,因為它是希望能給家庭照護服務的供需雙方一個更好的環境;但人事成本的增加卻會讓照護機構捉襟見肘。可以預見的是,上有政策下有對策,未來美國家庭照護的收費可能提升,使不富裕的長者難以接受服務;但也可能如美國HomeHero一樣,捨棄傳統的服務模式,透過網路技術幫助有需要的家庭尋找高品質的看護工:僱主可利用HomeHero面試照護服務者,並藉由視頻監督護實際的工作狀況;HomeHero則從中收取15%的手續費獲利。或是導入先進的輔具或是機器人以減低人事開銷,帶動相關商機。

日本-績優生的溫和改革

超過四分之一的高齡人口,1.41千分比的極低出生率,日本一直都是人口老化最嚴重的國家之一;然而,其前瞻的照護政策,先進的機器人科技與優異的耐心與創意,使日本也成為各國老人照護的典範,近期國內的熱門話題「減法照護」與「郵差兼做長照」等等,其實都源自於日本。

不過,財政困窘與人力不足依舊困擾著日本政府,也激起近年制度面的改革。面對從2000年長照保險開辦以來,急遽上升的照護支出(從一開始的3兆日圓到2014年的9兆日圓),日本政府於2015年開始,規定只有相對重症的患者能入住養護老人之家,而中高收入者的醫療負擔額度則由10%上漲至20%,以期長照財務可以開源節流。時至今日,日本政府除了維持開源節流的政策,更計畫往更精準區隔的照護服務邁進,厚生勞動省便將受照護者分成七階段,由輕至重分別為:「要支援一」、「要支援二」以及「要照護一至五」,並依據此分別給予不同的受照護權利與規範。在居家照護以外,老人照護機構分成三類:「照護療養型醫療機構」指已度過急性期治療,但仍須長期療養者;「照護老人保健機構」類似台灣的復健中心;以及「照護老人福祉機構(特別養護老人之家)」提供完整服務給需要長期居住於機構內的長者。由此可看出,「把錢花在刀口上」是日本政府接下來制度面的努力方向。

值得一提的是,根據日本政府所做的調查,將近七成的長者最希望能在家接受照護服務;再者居家服務的花費平均比機構照護低了一倍有餘,因此日本率先提出全面居家與社區照護的願景。日本將居家服務細分成四種類型,以求發揮最大的成本效益,包含居家接受服務的「訪問型」、社區照護形式的「通所型」、在自家以外的地方,邊生活邊接受照護服務的「居住型」及「其他」等四大類。而政府接下來所要做的,即是平均個地方行政單位的醫療資源,讓長者能真正在每一個地區都能有完善的照護,同時也減緩城鄉差距。

日本身為長照規劃的優等生,除了領先的機器人科技,制度面也正朝向開源節流、精準化與在地化的方向發展。

中國-政府帶頭,盼提升照護品質

三月,又是一年一度中國北京「兩會」的日子,由全國人民代表大會與全國政協在同期商議國家未來政策,做為未來一年的施政方針。今年一如往昔地討論許多重要政策,像是生育限制、春節長度以及在就業地落戶的規定等等;高齡照護亦是討論重點之一,從中央至地方都積極在研擬相關的革新,以因應龐大的高齡人口。

「醫院不能養,養老院不能醫!」吉林省政協委員白冬直指當前吉林乃至全國的問題。由於醫療資金不足,致使醫療、護理、康復和養老的資源各自分散,對此他建議中國政府當帶頭整合資源,讓有照護需求的人從領藥、急救到康復都享有「一站式的服務」。

政府當局也意識到上述的情況,因此也以2015年五中全會的決議「建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充」作為法規改變的方向。根據2016年中國財政部所發布的通知,政府將著重支持七大領域,包括:

  1. 由多元方式組成或興辦的社區養老機構,能朝品牌化、連鎖化的方向發展。
  2. 既有養老機構延伸發展的相關業務,政府將提供技術支援。
  3. 支持新技術在照護領域的應用,像是互聯網與社區照護的結合。
  4. 護理人員訓練的相關計畫。
  5. 任何能讓社區照護變得更有效、方便的計畫。
  6. 創立監管或評量系統,讓照護工作的品質得以被把關。
  7. 鼓勵既有空間轉換至照護相關機構的使用,不論是在舊城區還是農村。

除了中央政府,中國的區域行政單位則在細部的規定上也有著墨,像是上海與北京就分別計畫興建數十間新的照護機構,陝西省則是預計在2017年年底發布「陝西省居家養老服務條例」。可見中國的照護推行是中央至地方共通的施政方向。

然而,目前中國的照護革新似乎仍在倡議與前期研擬的階段,從兩會的內容中可初窺未來趨勢必然的到來:由政府帶頭、朝中國式照護發展,但細部、有感的改變還需要一段時間。

臺灣:亡羊補牢,力挽狂瀾

對臺灣照護近期影響最大的事情,莫過於「長期照護法(以下簡稱『長服法』)」了。於2015年五月通過三讀,預計今年五月正式上路,長照法被期待為現今國內長照窘況的救星。

據統計,臺灣平均每天新增六十位失智失能的老年患者,且這個數量持續增長,因為家中長者照護的需求,而被迫離開工作岡位的人,更是不在少數。長服法的出現就是要解決這些情況。「凡失智、失能者,都能透過居家、社區或機構住宿式等長照機構,得到適當的照護。」健保署點出這項法規所欲完成的目標。而長服法也藉由放寬限制、注重居家服務、增強對從業人員與機構的管理等面相來完成。

對各長照機構而言,長服法的上路將統合他們的法律定位以方便機構設置與人員管理,據衛福部的資料,相關改變歸納如下:

資料來源 : 整理自行政院衛生福利部

而對於一般大眾與長期照護人員,則有以下的影響:

資料來源 : 整理自行政院衛生福利部

對於各界所擔心的財源問題,政府也有新想法,不同於以往的保險制,由全民定期繳交保費,再於有需要時提供給被照護者的家庭;長服法採用「稅收制」來,以菸稅與遺產及贈與稅來因應,一方面減少大眾的相對剝奪感,緩解補償性使用心理;另一面增加公平性,因為「不是人人都有需要被照護」臺大社工系教授林萬億解釋。

然而立意雖好,長服法至今仍是爭議一波波。首先,「雷聲大雨點小」天下雜誌對長服法評論,因為目前象徵意義遠大於實質意義,能讓社會大眾有感的政策,是對家庭照護有更細節解釋的「長照保險法」。其次,小型的照護機構因此面臨「慢性自殺」的情況,因為長服法規定在2022年前,照護可選擇「重新申請、適用新法」,或選擇「改制」,維持既有規模;但如果要維持既有規模,業者不能變更機構負責人,也不能擴充、縮減、遷移、變更名稱等,這對國內以小型照護機構為主的照護產業來說,是很大的經營困難,而當這些機構無法經營時,更會衝擊原先法律希望達到「照護社區化」的目標,因為住家附近不再有照護機構了。最後,根本性的人力問題長服法也還沒有解決,由於國內照護產業的從業人口年齡偏高,因工作而受傷的情形屢見不鮮;再加上薪資所得較低,年輕人也不願意投入,使未來日漸加重的照護人力需求雪上加霜。

由政府帶頭,臺灣的長照不再是家務事,而是匯集全社會力量共同解決的問題;然而,人力、資金以及更細部的規畫仍是待解的問題。

參考資料

  1. NAHC: Delay or Rescind New Conditions of Participation Rule (Home Healthcare News)
  2. NAHC Official: Hope Dims for Pre-Claim Delay, CoP Relief More Likely (Home Healthcare News)
  3. New Federal Rules Will Require Home Health Agencies To Do Much More For Patients (Kaiser Health News)
  4. APAN’S BOLD STEPS (The Globe and Mail)
  5. 美國CoP新規全文(Federal Register)
  6. 两会-社区居家养老迎来重大发展机遇 (微信論壇)
  7. 日本超高齡社會將臨 醫療與照護待改革(聯合新聞網)
  8. 長照服務法三大挑戰 (天下雜誌)
  9. 實務觀點看長照十年2.0:行政效率、總合治理、與融合能力 (想想)
  10. 行政院衛生福利部

撰文:趙先平
校稿:卓筱涵