臨床學習的技巧：從學習理論出發

★★★ 已經搬新家了。新家連結

醫學，是一門非常廣闊的知識。

一個醫師的養成，從大三大四學習基礎醫學知識，大五大六開始進入醫院，學習臨床知識。之後要經過兩年的不分科住院醫師 (PGY)，接著是 3 到 6 年不等的分科住院醫師 (Resident)，然後才能拿到專科醫師的資格，成為主治醫師 (VS)。成為主治醫師之後，才是真正被認可掌握了某個領域的必備知識，能夠獨當一面。

由這麼漫長的訓練過程，就可以反映出臨床醫學有多麼博大精深。不同於物理和化學，臨床醫學的學習，就是要不斷的記憶以及應用。我自認為記憶力和理解力沒有特別好，在學習的過程中，最常遇到的問題就是：

為什麼記不起來啊啊啊啊啊!!!!!!

為此，我曾經有段時間很認真的研究學習理論和筆記方法，後來發現，其實是我自己的學習方法不對。要能夠把知識記得牢，是有方法的。

關於學習的一些先備知識

• 先備知識

知識就像一個一個節點。我們在學習的過程當中，都是從已知來連結未知。

例如，我們傾向用已知的概念，來理解未知的概念。或者是用已知的記憶，來作為新的記憶的連結。因此，如果我們的先備知識不足，就會產生難以理解的狀況。可以想像教一個還沒有學會加減乘除的小學生微積分，他應該完全無法理解其中的原理。

就像clerk到臨床各科run，很多時候看不懂大家在做什麼，或是學習有限，常常是因為先備知識不足的緣故。

• 記憶的種類

與學習相關的記憶可大致分成兩種：陳述性記憶（又稱為外顯記憶），以及程序記憶（又稱為內隱記憶）。

陳述性記憶指的是那些我們可以透過書寫、背誦等等傳達出來的記憶。例如各種Criteria、疾病的常見症狀與診斷標準、疾病的處置等等。

而程序記憶較偏向技術層面，這種類型的知識學過了之後，「身體會記得」。例如騎腳踏車、開刀、各種procedure等等。

• 記憶的產生

記憶的形成，需要靠三個步驟：編碼、儲存、提取。缺乏任何一個過程，都沒辦法產生能夠為我們所用的記憶。

而在這三個步驟當中，對於形成長期記憶最重要的，就是「提取」。我們的記憶就像是森林當中的一間間小屋，唯有反覆提取，才能夠建立起一條通往這間小屋的路，而不被荒煙蔓草淹沒。

• 遺忘曲線

每個人的記憶都無法長久的保存下去。只要沒有經過複習，這些記憶就會遺忘。根據心理學家艾賓浩斯 (Hermann Ebbinghaus) 的統計，經過一周後，平均大概會有3/4的記憶被我們遺忘。因此，不用覺得自己為什麼會忘，因為「遺忘是正常，時間的確會沖淡一切」。

深化記憶的方法

既然了解了記憶形成的過程，以及遺忘的必然性，我們可以運用以下的幾個方式來強化記憶。

一、心智地圖

大腦時時刻刻在建立連結。我們不只在學習時，會透過已知來連結未知。在提取時，也會需要一個線索 (cue) 來幫助我們提取相關的記憶。因此，若能在學習時建立起適當的心智地圖，對於理解和記憶都會有幫助。而心智地圖的建立，可以透過以下幾種方式：

1️⃣結構化

結構化，就是將知識統整以及分類。常用來做結構化的工具包括表格、樹狀圖、心智圖等等。結構化不僅可以強化知識之間的連結，也可以作為提取的一個線索。

例如在學習休克 (shock) 的過程當中，我們通常會把休克分成四種：hypovolemic shock、cardiogenic shock、obstructive shock、distributive shock。並再去分辨這四種休克的原因以及特色，就是一種結構化的方式。

另外，輔助記憶口訣 (mnemonic) 的使用，也是另一種創造結構的方式。例如在意識變化 (altered state of consciousness) 時，會使用 AEIOU TIPS 的口訣來幫助記憶。

各種醫學領域的口訣，可以參考這個網站https://oxfordmedicaleducation.com/medical-mnemonics/

2️⃣故事化

除了前面提到的結構化，另一種建立心智地圖的方式是故事化。我們的大腦比較容易記得故事，也因此故事可以做為連結的功能。

例如在臨床上，我們會透過 case 來學習。這也是因為實際在病人身上發生的事情可以做為一個故事，幫助我們記憶。若能夠搭配視覺化的想像，效果會更好。或是也可以自己虛構一個故事，將各種知識串聯起來，也能達到故事化的效果。

二、重複使用或回想

前面提到，要強化記憶，最重要的是「提取」。但提取的方式又有分很多種，最常見的方式是複習、再認、以及回想。複習就是反覆閱讀，再認則是像是選擇題一樣，當我們看到各種不同答案時可以辨認出正確答案，而回想則是純粹透過自己思考各種聯想，把我們想要記憶的內容喚出。

在這三種方式當中，回想是效果最好的。

因此，要強化記憶，最重要的是要「反覆回想」。而當我們在臨床工作中遇到病人，就是在做回想的練習。這也是為何臨床時常使用的知識，基本上不太會忘記，而臨床上不常用的，就算我們以前似乎念過了，但要用的時候就是想不起來的原因。

三、分散練習

在前面的遺忘曲線中提到，遺忘是必然的。那麼有甚麼方式能夠對抗這種被時間沖淡的記憶呢？

根據研究，最能夠有效對抗遺忘曲線的，就是「分散練習」。也就是說，比起一天練十次，每周練一次，持續練十周，對於長期記憶來說更有效果。

例如考前抱佛腳，雖然考試時記憶會很深刻，但通常考完後沒多久就全部忘光。而平時定期複習的人，記憶通常可以維持比較久。

四、刻意練習

刻意練習，指的是要跨出舒適圈、設定明確目標、有意識的全心投入、並且獲得反饋並修正的學習過程。這種學習方式，特別適合拿來學習技術性質的技能。許多世界級的運動員，都是透過刻意練習的訓練方式，達到目前的成就。

以手術為例，就算開一百台人工血管，也不代表自己就會開肝臟移植。唯有在適合自己的學習圈中，訂下適合的學習項目，有意識地去學習每個步驟，以及透過資深學長姐或師長的回饋來不停修正自己的技巧，才能真正學會一台刀。

臨床學習的應用

以上所說的都是學習理論。要提升臨床學習的效果，還是要實際運用。不過蠻有趣的一點是，在2020年的ACLS guideline中，有一小個章節正是在討論ACLS的教育科學。而裡面提到的某些重點，恰好與上述學習理論不謀而合，簡單節錄幾點如下：

關於刻意練習

「在 救 命 術 訓 練 期 間 採 行 刻 意 訓 練 (deliberate practice) 與精熟學習 (mastery learning)，再加上參考回 饋進行重複練習以及設定最低通過標 準，這些都有助技能獲得。」

關於分散練習

「在密集學習 (亦即，以傳統課程為基 礎) 中加上補強訓練 (亦即多次簡要的 再訓練) 有助於牢固記憶 CPR 技能。 如果個人學員可以參加所有課程，最 好能將訓練分成多次課程 (亦即分散 學習)，而非採用密集學習模式。」

關於故事化的訓練

「透過現場訓練 (亦即在實際臨床現場 進行復甦教育訓練)，可強化學習成效 並提升心肺復甦成效。」

「虛擬實境 (利用電腦介面打造身臨其 境的環境) 以及遊戲化學習 (學員可以 一邊遊戲一邊互相比賽)，可併入針對 一般民眾施救者與醫護人員的心肺復 甦訓練中。」

希望大家都能夠嘗試出更適合自己的學習方式，讓自己在臨床的學習上能夠更有效率，並且學得更紮實，讓自己能夠獲得更多成就感。