你學的不只是看病，更是解決問題的方法－2：系統思考

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在介紹系統思考之前：從啤酒遊戲開始

在開始介紹系統思考前，大家不妨先試玩一個小小的實驗遊戲，叫做「啤酒遊戲」。在這個遊戲中，分別有零售商、批發商、和製造商三個角色。大家可以自己選擇要擔任哪個角色。遊戲的目標，是盡力的扮演好自己的角色，讓利潤最大化。

如果你是零售商

你是一間零售商的業者。其中，啤酒是你們店內的主要商品。為了保持能夠穩定供應，每種啤酒在你的店內都至少有一定量的庫存。卡車司機每周一會來一次你的店裡，你給他當周訂貨單，上面會註明每個品牌你要多少箱，而卡車司機會將你的訂貨單交給批發商。每次訂貨，大約四周後啤酒才會送到你的商店（也就是說，你第一周一下的訂單，第五周一才會到貨）。
其中一個銷量穩定的啤酒，叫做「非常好啤酒」。你每周都會賣掉四箱非常好啤酒。而為了維持穩定的供應量，因此你會試著讓自己保持十二箱非常好啤酒的庫存，因此，每周你也會向批發商訂購四箱非常好啤酒，以維持出入平衡。
然而，這一周似乎有些不一樣。這周一，你一樣跟卡車司機下了四箱非常好啤酒的訂單，然而，這周非常好啤酒的銷量不知因為什麼原因增加。到了周末，你發現本周你賣出了八箱非常好啤酒，除了原本周一送來的四箱，你又從庫存搬出了四箱，因此，你的庫存只剩下八箱非常好啤酒。
到了下周一（第二周），你為了要補充庫存，你就把訂單的數量提高為八箱。但這周，卡車司機送來的非常好啤酒只有四箱，因為這是你四周前的訂單。然而，這周結束後，你發現你又賣出了八箱非常好啤酒。這時你的庫存已經只剩四箱了。
再下一個周一（第三周），卡車司機一樣只送來四箱啤酒，因為這是你三周前的訂單。這時你發現你這周可能會賣光所有的庫存。而且未來可能每周一樣會賣出八箱。為了重建庫存，你下了十二箱的訂單。
到了第四周一，卡車司機一樣只送來四箱，這時你只剩下四箱非常好啤酒可以賣了。這個禮拜有許多客人紛紛來詢問非常好啤酒，但因為無法買到，都失望的去別家店。你問了其中的幾位客人，發現由於最近一位明星發布了一段影片，影片中提到「非常好啤酒，啤酒非常好」，所以大家突然對這個啤酒開始感興趣。
時間終於到了第六周一，你想第二周一下的八箱訂單應該到貨了。然而卡車司機只送來了五箱，你覺得很奇怪。卡車司機說，因為各零售商都增加了訂單，批發商那邊沒有這麼多貨可以出，因此只能出五箱。你思考，下了十二箱的訂單，只能來五箱，那可能要下到十六箱的訂單，才能夠拿到七八箱的啤酒。因此，你這周下了十六箱的訂單。
一個禮拜過去，也就是第七周一，卡車司機送來了七箱啤酒，看起來批發商已經漸漸有在增加出貨量。但還不夠，因此你這周你下了二十箱的訂單。
到了第八周之後，批發商給你的貨終於打平了你的販售量，而且看起來上游廠商有慢慢在增加產量的趨勢。第八周你拿到了十箱，第九你拿到了十二箱，第十周十四箱，第十一周十六箱。但這時，你發現你每周分別可以累積兩箱、四箱、六箱、八箱的庫存。這時你的庫存已經達到了二十箱。因此你在第十二周決定減少訂單，將訂單改回四箱，以稍稍減少庫存。
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如果你是批發商

你是一間批發商的主管。下游的零售商會固定跟你訂購各種產品，其中包括「非常好啤酒」這個品牌的啤酒。每周你的總出貨量約是四卡車。而為了保持庫存量平衡，你會維持著十二卡車的非常好啤酒存貨量。卡車司機每周一會來一次你的店裡，你給他當周訂貨單，上面會註明每個品牌你要多少卡車，而卡車司機會將你的訂貨單交給製造商。每次訂貨，大約四周後啤酒才會送到你的倉庫（也就是說，你第一周一下的訂單，第五周一才會到貨）。
從第三周開始，你發現零售商的訂單好像有增加的趨勢，你的訂單變成了八卡車。這時你的庫存剩下四卡車了。因此，你在第四周一開始跟製造商訂了八卡車的量。然而，這周製造商依然只送來四卡車的量。因此，第四周結束時，你的存貨量剩下了四卡車。
第五周一，製造商依然只送來的四卡車，到了第五周末時，你已經毫無庫存。
第六周一，製造商依然只送來四卡車，因此你只能送出四卡車，你還有四卡車的欠貨；第七周一，欠貨又增加了四卡車，你的欠貨量已經達到了八卡車。
第八周一，你赫然發現零售商的訂單仍然不斷的增加，這周零售商的訂單居然達到了十二卡車。你依然只能送出四卡車，光本周就欠貨八卡車，再加上前幾周的欠貨，合計有十六卡車的欠貨。你打給製造商，製造商說他們兩周前剛發現這件事情，因此他們正在努力增加產能中。你催促他們快點，並且為了補足欠貨，你本周下定了二十卡車的非常好啤酒。
第九周一，製造商送來了六卡車啤酒。但這周從零售商來的訂單居然高達了二十卡車。這周依然還是欠了十二卡車的啤酒，你的欠貨量已經達到了二十八卡車。因此，你跟製造商下了四十卡車的訂單。
第十周一，製造商送來了十二卡車的啤酒，雖然你本周還是欠了八卡車，但至少狀況有在改善，你共計欠了三十六卡車。
第十一周一，製造商送來了二十四卡車的啤酒，你終於能夠將二十卡車的出貨完成，並且補了之前的欠貨，你現在的欠貨減少到三十二卡車。
第十二周一，製造商送來了四十卡車的啤酒，你出完了二十卡車的貨，又補了二十卡車的欠貨，現在的欠貨剩下十二卡車。
第十三周一，製造商一樣送來了四十卡車的啤酒，你出完了二十卡車的貨，再把最後十二卡車的欠貨出完，此時你還剩下八卡車的存貨。你謝天謝地，想說你的欠貨終於還完，存貨也補齊了。
到了第十四周一，製造商一樣送來了四十卡車的啤酒，但你赫然發現，零售商的訂單怎麼只剩下四卡車，你出完了四卡車的貨，還有三十六卡車的存貨，此時你的存貨來到了四十四卡車。此時你開始擔心存貨過多，你將訂單下修為四卡車。
到了第十五周一，製造商好像智障一樣，一樣送來了四十卡車的啤酒，你出完了四卡車的貨，還有三十六卡車的存貨，你發現你的存貨已經到了八十卡車。因此，你這周決定不跟製造商下訂單了。畢竟，如果現在每週只要出四卡車的存貨，你目前的存貨還可以出十幾個禮拜。
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如果你是製造商

你是負責製造非常好啤酒的製造商。每周你會生產出一定量的非常好啤酒。每周你會根據各批發商的訂單出貨。過去每周你平均要出四批非常好啤酒。而你的工廠也有十二批的存貨，以應付訂單的波動。
第六周開始，你發現批發商的訂單開始增加，變成每周要出八批，但你的產能最極限也就只有六批。因此，第六周你加大自己的產能，每周生六批，並將十二批的存貨先撥了兩批出來，先出了八批。
第七周，你生產了六批，再從存貨中拿出兩批，出了八批的貨，此時你的存貨剩下八批。
第八周，你接到批發商的電話，質問為什麼出貨這麼少這麼慢，你說你兩周前才知道需求增加，你已經努力增加產能，這批增加產能的貨應該近期批發商會陸續收到。但批發商仍然很急，他說他們欠貨欠得很嚴重，因此這周他們需要二十批的啤酒。
你想了想，存貨剩下八批，目前產能最大也就六批，實在是無法滿足每周二十批啤酒的需求。因此，擴大生產線是當務之急。你到銀行貸款，購買新的設備，並且招募新的員工，希望能在最短的時間內加大產能。
第九周，你先把目前的八批存貨以及新製造的六批一起出掉，以緩解批發商欠貨的壓力。此時你一點存貨都沒有了
第十周，你的產線終於擴增完成，你出了二十批的非常好啤酒，但到了第十一周你發現，批發商的訂單增加到四十批。因此你又努力加大產能，終於滿足了每周四十批的出貨。
第十二、十三、十四周，你每周出了四十批的啤酒，看起來這個投資是有價值的。
但到了第十六周，你接到了批發商的電話，批發商表示他們存貨太多了，這個禮拜不定貨。你覺得莫名其妙，一個多月前不是還訂了四十批，怎麼突然存貨太多了呢？
然而，你的產線依然每周生產出四十批的非常好啤酒。到了第二十周，批發商已經累積五個禮拜沒有下訂單，你的工廠內堆滿了兩百批非常好啤酒。你開始擔心貸款還不出來，工人薪資發不出來。
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系統思考

為什麼會發生這種事呢？這就是「侷限思考」以及「系統思考」的差別。

侷限思考的人，認為他只要做好他角色的工作。需求增加，就增加訂單；到貨不足，也增加訂單。他完全不需要去考慮他增加的訂單，會對上游產生甚麼影響，也不用考慮下訂到到貨之間，會有一定程度的時間延遲，反正他的想法就是：「增加訂單，直到我的貨夠了為止」

然而，在系統思考下，每個人都是體系的一部份，也因此，每個人的行動都會對這個體系產生擾動。因此，有兩個元素是非常重要的：第一是「回饋」，第二是「時間延遲」。

首先是回饋。回饋，指的就是每個人的行動都會對他人，甚至整個體系產生影響。以啤酒遊戲為例，零售商對批發商增加的訂單，會讓批發商對於製造商的訂單也增加，而對於製造商的訂單增加，就會讓製造商想辦法增加產能。這樣的回饋造成的影響，就會如同雪球般越滾越大。

第二，是時間延遲。時間延遲指的是，我們所採取的行動，不一定會當下看到改變。這個影響可能要經過一段時間才會出現。以啤酒遊戲為例，零售商下的訂單，要四周之後才會看到效果。如果當事人沒有把回饋的時間延遲考慮進去，那麼他可能就會在影響出現之前，不停的增加訂單，導致最後訂單的暴增不可收拾。

在醫療上的系統思考

人體也是一個系統，我們各個器官，都在進行「具有時間延遲的互相回饋」。以腎前性的急性腎衰竭（prerenal AKI）為例，是因為腎臟的灌流下降，導致肌酸酐上升，尿量減少。此時我們可能會認為是體內水分不足，因此會嘗試從點滴補充水分，增加腎臟灌流。然而，腎臟灌流的增加，以及尿量的增加還有肌酸酐的下降，都需要一點時間才會看到效果。若我們剛全速補充完一包點滴，就覺得尿量還未增加，就急著補第二包、第三包，可能到最後反而會血管內液體過多，導致急性心臟衰竭，演變成肺水腫，或是反而變成心腎症候群（cardiorenal syndrome），讓腎功能反而又惡化。

因此，在治療病人時，我們也必須要把「回饋」以及「時間延遲」考慮進來。利用系統思考的思維，才不會只顧了一個問題，反而忽略了其他的問題。

在組織上的系統思考

除了醫療行為外，在其他各情境與場域，也都適合運用系統思考的概念。以促進醫療品質來說，我們時常會遇到，為了促進某方面的醫療品質，就把他化為某部分的績效指標，並納入評鑑。

然而，在〈受傷的醫者〉一書中提到，有的時候，一個人照顧其他人的能力，完全取決於那個仁自己所接收到的照顧品質。如果我們為了增加醫療品質，因此增加評鑑的各種指標，到最後反而只是增加醫師的負擔，消耗醫師的心力，最終只是讓醫療品質更加下降而已。

後記

個人認為，系統思考是在分析問題時，非常重要以及有力的一種思考工具。一方面來說，藉由系統思考，我們可以了解我們每個人在系統當中的角色，以及所採取的行動會對整個系統帶來的影響；另一方面來說，我們也可以更加清楚的了解系統當中的每個組成，彼此之間的互動以及回饋方式，並且用更宏觀的角度來思考以及分析問題。

在醫療的訓練當中，我們其實時時刻刻都在考慮「系統間的回饋」，以及「回饋的時間延遲」。因此，若能把這樣的思維應用到生活當中其他問題的分析，或許會有更全面，以及更透徹的體會。