O que a crise dos opióides tem a ver com o Brasil?
Assim como o país norteamericano, vivemos um crescente e perigoso consumo de remédios controlados
“A pior epidemia de dependência da história dos EUA”: é dessa forma que a revista TIME define a crise do ópio, droga analgésica que é utilizada no tratamento de dores crônicas. Entre os derivados da substância, que é extraída da papoula, está a morfina e a heroína, por exemplo.
Os opióides são medicamentos feitos a base do ópio, utilizados sob prescrição médica, mas que tornaram-se uma febre entre os norteamericanos a partir da década de 90, principalmente o OxyContin, o Vicodin e o Lortab.
Para se ter ideia, de 1992 a 2015, sob vista grossa do departamento de repressão à narcóticos (DEA — Drug Enforcement Administration) o número de prescrições de opióides no país cresceu 222%, sendo que no período de 2000 a 2014, 164 mil pessoas morreram em decorrência da sobredosagem dos medicamentos.
Com esse volume de consumo, as indústrias farmacêuticas faturam anualmente cerca de 3 bilhões de dólares, e constituem um império financeiro. A família Sackler, dona da Pardue Pharma, produtora do OxyContin, superou em 20 anos a fortuna de dinastias norteamericanas como dos Rockefellers, donos da Exxon, uma das maiores empresas de extração de petróleo do mundo.
O caso que chama mais atenção é da pequena cidade de Williamson, na Virgínia. Com apenas 3.200 habitantes, a cidade recebeu em 10 anos 10,2 milhões de comprimidos de Vicodin e 10,6 milhões de OxyContin. Os medicamentos foram enviados para apenas duas farmácias, separadas por apenas 320 metros de distância. Com isso, o estado possui a maior taxa de mortalidade do país, com 880 mortes por overdose em 2016.
O que temos a ver com isso?
Epidemia? Assim como nos EUA, o Brasil passou por um processo de “crise” de droga, associada ao crack. A chamada “epidemia de crack” alardeada pela imprensa, até hoje ganha espaço em noticiários, no depoimento de renomados médicos e de políticos. Será possível uma substância criar um tipo de dependência tão devastadora que seja contagiosa?
Remédios controlados? Atualmente, o Brasil é o maior consumidor de benzodiazepínicos do mundo, ou, traduzindo para o popular, Rivotril. Pertencente à classe dos ansiolíticos, o medicamento é utilizado sob prescrição médica e seu efeito é calmante, geralmente utilizado por pessoas com ansiedade e insónia. Em 2015, foram vendidas no Brasil 23 milhões de caixas de Rivotril, enquanto em 2007 o número não passava de 29 mil. Com esse quadro, fica a questão: no futuro o Brasil pode passar por uma situação semelhante à dos EUA atualmente?
Doutor em Neurologia e Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e membro do Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (PROAD/UNIFESP), o pesquisador Renato Filev respondeu a essas questões. Confira abaixo:
Quais são os efeitos do ópio no usuário? Quais são os riscos de sobredosagem de remédios ou drogas a base dele?
Os opióides possuem efeitos analgésicos e são os usados no tratamentos de dor crônica e aguda. Não existe nenhum tipo de operação no mundo sem que haja o uso deles. Evidentemente não são só esses os efeitos.
O ópio é uma resina derivada da papoula, da planta, do pré botão da rosa dele, de onde se extrai um látex em que contém o ópio, e dentro dele tem a morfina, que é um opióide natural, mas existem outros como o fentanil e a heroína, que são análogos sintéticos ou semi sintéticos que tem uma capacidade mais potente e intensa que a morfina.
O fentanil chega a ter um efeito de 50 a 100 vezes mais potente que a morfina, enquanto o carfentanil chega a ter o efeito até 1000 vezes mais forte. Isso quer dizer que com uma dose baixíssima você consegue atingir os efeitos desejados.
Os opióides podem causar, como primeiro efeito de busca, o alívio da dor e a sedação, mas causa também efeitos eufóricos, que podem dar tontura, letargia, paranóia, causando, em altas doses, depressão respiratória.
É comum para a gente que estuda as drogas, ver o uso tradicional dos opióides, fumada em cachimbos, feita deitada, porque a pessoa de fato tem um completo desligamento da função motora.
Além disso causa um efeito euforizante cerebral muito intenso e é isso que provoca o uso compulsivo e crônico, que seria a dependência. Um efeito colateral de longo prazo é a tolerância, que faz a pessoa que usa a substância para manejo da dor crônica, passe a necessitar de cada vez mais doses para atingir esse efeito terapêutico.
Existem pacientes com câncer, por exemplo, que estão há muitos anos tomando morfina, que a dose ingerida seria letal para um elefante que nunca teve contato com a droga.
Uma pessoa que é novata e toma um opióide, pode ter um efeito intenso com uma dose que em um usuário crônico nem faria efeito. Essa questão foi muito relevante na época da heroína, na década de 1990, que era vendida mais ou menos da mesma forma que a cocaína aqui, batizada com outras substâncias, e quando o cara pegava uma mais pura, tinha overdose, justamente por causa da pureza.
Essa questão da tolerância e da dose é um caso bem sério e importante, por isso existem muitas mortes por overdose em decorrência dos opiáceos.
Há também uma evidente síndrome de abstinência, como acontece com o álcool, com vômitos, náuseas, tremores, constipação, dor abdominal e calafrios. Essas pessoas têm um efeito de abstinência bastante grave, que deve ser medicada e ter uma intervenção clínica. Essas pessoas acabam retomando o uso por causa desses efeitos colaterais, que são bem acentuados.
Atualmente, o grande consumo de remédios controlados a base de ópio nos EUA tem sido chamada de epidemia do ópio. Também no Brasil, há alguns anos, a imprensa denunciou uma “epidemia de crack”. Há alguma semelhança entre as duas situações e é correto utilizar o termo “epidemia”?
Eu acredito que existam mais diferenças do que semelhanças. Por que isso? As características, tanto de como a substância é utilizada, quanto da sua procedência, de como se obtêm, da mentalidade da população sobre o uso de uma substância em detrimento da outra, são bastante distintos.
O crack é uma substância ilícita, produzida, distribuída e comercializada pelo crime organizado. Dessa forma, torna-se bastante difícil a gente, primeiro ter noção do que as pessoas estão consumindo, segundo de quantas pessoas de fato consomem.
A metodologia do estudo do professor Francisco Inácio Bastos, realizado para avaliar se existia a epidemia de crack no Brasil, mostrou que 350 mil pessoas faziam o consumo da droga.
Essa pesquisa tem algumas limitações, uma delas é que avaliou só as capitais. Isso também dificulta um pouco a aproximação do número de um valor real, visto que a gente tem 310 cidades com mais de 100 mil habitantes.
Já nos EUA, a substância é produzida por uma indústria farmacêutica e há um certo tipo de cultura por se facilitar o acesso ao uso. Os opióides são adquiridos pelos norte americanos de uma maneira mais fácil que no resto do mundo.
Nos EUA há uma permissão para isso, e está ligado a proibição do ópio e seus derivados no mundo, como a morfina, que faz com que haja um controle muito rigoroso na utilização legal desses medicamentos.
Exemplo disso é que na África, quase ninguém tem acesso aos derivados de opióides no manejo da dor. Isso nos faz ver um grande mercado, em que há uma guerra em curso no Afeganistão, desde a era Bush, justamente por conta desse interesse, uma vez que o país é o maior produtor de ópio do planeta.
Entre diferenças e semelhanças, fica difícil a gente ponderar semelhanças, porque existem muitas diferenças. Uma é uma droga de rua e outra é uma droga prescrita por um médico, produzida por um laboratório farmacêutico.
O estudo do Francisco Inácio Bastos não mostra uma epidemia de crack no Brasil, e inclusive corrobora com o segundo levantamento domiciliar sobre uso de substâncias psicotrópicas, do CEBRID, do baixo volume de pessoas que fazem uso desse tipo de substância, que é a cocaína fumada, enquanto nos EUA há um aumento bastante evidente de alguns anos para cá de mortes por overdose relacionadas a esse tipo de substância.
Aumentou o número de adultos que deram entrada em redes de tratamento, por conta do abuso de opióides, e vem crescendo também a taxa de novos consumidores dessa classe de substâncias.
Apesar disso, em ambos os países, se a gente fosse considerar verdadeiramente, de acordo com a epidemiologia, a palavra epidemia, a gente teria uma epidemia muito mais alarmante, dramática, danosa e custosa para a sociedade e para a saúde pública com o uso e o abuso do álcool, que sim, é uma substância perniciosa, vinculada às duas culturas de uma forma banalizada, deliberada e prejudicial, com diversos reflexos sociais, como mortes violentas, homicídios por arma de fogo e acidentes de trânsito. Isso é pouco alardeado pela mídia.
A própria definição de epidemia é algo que está caracterizado por uma passividade, uma questão de infecção, algo que afeta e atinge grande parte da população de uma forma passiva. No caso do uso de drogas não, além de ter um mercado regulado, há também uma busca das pessoas, uma necessidade, em decorrência ou consequência de alguma doença.
Assim como nos EUA, no Brasil remédios controlados estão no topo das vendas. Por que estamos consumindo mais remédios controlados e quais são os efeitos desse aumento no consumo? No futuro podemos enfrentar o mesmo problema dos EUA?
Assim como os opióides, os benzodiazepínicos causam dependência química, tem potencial aditivo, necessidade de consumo quando a pessoa fica com ausência da droga no organismo e também causam síndrome de abstinência, mas no caso dos opióides tem um agravante, que eles podem provocar uma overdose com morte, enquanto que os benzodiazepínicos são relativamente seguros quanto a isso.
Existia uma classe de drogas, que são igualmente ansiolíticas, que eram os barbitúricos. Eles tinham esse problema, uma sobredose poderia induzir uma dose letal. No caso dos benzodiazepínicos esse efeito é bastante difícil. Isso pode acontecer quando associado ao álcool em altas doses.
O problema dos EUA na prática já acontece no Brasil. Nós somos o maior consumidor de benzodiazepínicos do planeta, em número de prescrição e em volume de compra e comprimidos consumidos.
A semelhança está nessa questão do tratamento sintomático, tanto a dor tem um componente psicológico, quanto a ansiedade tem um componente gerado a partir da condição existencial das pessoas. Há uma cultura de compreensão. Existem 12 milhões de pessoas vivendo em uma cidade como São Paulo, todos neuróticos, ultra atrasados, com vários problemas, a sociedade cobra milhões de coisas, e você sendo incapaz de prover todas fica frustrado.
Os medicamentos opióides, nos EUA, cumprem uma função cultural, que é da resolução imediata de problemas. Evidentemente, há um interesse da indústria farmacêutica por trás disso, mas isso acaba se permeando pelo aspecto social.
Como aqui, uma pessoa indica um medicamento: “Você está ansioso? Toma um rivotrilzinho”, lá nos EUA, a mesma coisa, você está com uma dor, toma aqui uma Codeína. Há uma cultura de consumo de opióides arraigada ali, com a facilidade do acesso, o incentivo da indústria e a cultura do uso
Há uma necessidade de resolver questões estruturais, sociais e componentes humanos de uma maneira farmacológica em ambos os países.
Como resolver as duas questões? É uma questão de mudança de mentalidade social e do poder das indústrias farmacêuticas. Eu não sou contra o uso de opióides, eles são benéficos para quem precisa, mas tem que haver controle sobre o consumo, e que ele seja orientado para que haja uma melhor prática, sempre da perspectiva da redução de danos.
Para o tratamento de dor crônica a longo prazo, os EUA estão investindo, e há alguns estudos demonstrando isso, na utilização dos canabinoides, que além de inibirem essa escalada da tolerância ao ópio, fazem com que uma dose abaixo da efetiva apresente efeito.
Os canabinóides utilizados como adjuvantes no tratamento com opióides, podem ser benéficos para evitar que haja tolerância, e podem diminuir a necessidade da quantidade para que haja efeito. Ele age em duas frentes, como um importante analgésico e adjuvante para tratamento da dor crônica de longo prazo.
Alguns canabinóides, como canabidiol, cannabidivarin e cannabigirol, podem apresentar efeito ansiolítico. O próprio THC, em baixíssimas doses, apresenta efeitos ansiolíticos. Para o problema do Brasil, os canabinóides podem oferecer uma alternativa e uma solução menos dramática para os efeitos colaterais apresentados pelos benzodiazepínicos.
